Les fractures de la hanche figurent parmi les lésions orthopédiques les plus douloureuses, notamment lors des mouvements ou même de changements de position mineurs avant une intervention chirurgicale. Cette douleur intense compromet non seulement le confort du patient, mais active également le système nerveux sympathique, affecte la stabilité hémodynamique et complique le positionnement pour la prise en charge chirurgicale. anesthésie rachidienneUne analgésie préopératoire efficace est donc essentielle, non seulement pour améliorer l'expérience du patient, mais aussi pour optimiser les conditions chirurgicales et réduire la dépendance aux analgésiques systémiques. opioïdes.

Les blocs nerveux périphériques (BNP) sont devenus une composante essentielle des stratégies multimodales de prise en charge de la douleur liée aux fractures de la hanche. Ils permettent de réduire l'intensité de la douleur, la consommation d'opioïdes et sont particulièrement bénéfiques chez les patients âgés, qui présentent un risque accru d'effets secondaires liés aux opioïdes. Les recommandations actuelles préconisent fascia iliaque Le bloc compartimental (FICB), avec l'approche supra-inguinale (SIFICB), offre une couverture sensitive plus étendue que la technique infra-inguinale conventionnelle. Le SIFICB couvre le nerf fémoral et le nerf cutané latéral de la cuisse (LFCN), avec une diffusion jusqu'au nerf obturateur. Dans certains cas, le nerf est touché. Cette large zone d'action rend le SIFICB efficace pour les douleurs de la hanche et de la face latérale de la cuisse.

Plus récemment, le bloc du groupe nerveux péricapsulaire (PENG) La neuromodulation endovasculaire (PENG) a été introduite comme option ciblée pour l'analgésie de la hanche. En bloquant les branches articulaires des nerfs fémoral, obturateur et obturateur accessoire — responsables de l'innervation de la capsule antérieure de la hanche —, la PENG vise à soulager efficacement la douleur tout en préservant la force du quadriceps. Cette préservation motrice a conduit certains cliniciens à considérer la PENG comme supérieure au bloc fémoral (FICB), notamment chez les patients fragiles ou âgés nécessitant une mobilisation précoce.

Cet essai contrôlé randomisé a comparé directement l'efficacité du PENG et du SIFICB pour la gestion de la douleur dynamique chez les patients souffrant de fractures de la hanche, fournissant de nouvelles preuves substantielles pour la prise de décision clinique.

Objectif et méthodes de l'étude

L’objectif principal de cette étude était d’évaluer si le bloc PENG permet une plus grande réduction de la douleur dynamique (douleur lors de la flexion passive de la hanche) par rapport au bloc SIFICB chez les patients souffrant de fractures de la hanche. 

Conception de l'étude

• Catégorie: Essai prospectif, monocentrique, randomisé et contrôlé.
• Population : 80 adultes (ASA I–IV) présentant des fractures de la hanche et un score NRS de base ≥4 pour la douleur dynamique.
• Randomisation: Répartition 1:1 entre PENG (n=40) et SIFICB (n=40). Analyse finale : 79 patients.
• Aveuglant: L’attribution des groupes a été dissimulée à l’aide d’enveloppes opaques scellées ; les résultats ont été évalués par un investigateur en aveugle.

Interventions

• Bloc PENG : Approche latérale-médiale guidée par échographie ciblant le plan profond du tendon du psoas, 20 mL de ropivacaïne à 0.3 %.
• SIFICB : Approche supra-inguinale parasagittale guidée par échographie sous le fascia iliaque près de l'artère iliaque circonflexe profonde, 30 mL de ropivacaïne à 0.3 %.

Soins périopératoires

• Tous les patients ont reçu une anesthésie rachidienne environ 30 minutes après le bloc. 
• Analgésie multimodale standardisée : paracétamol plus tramadol ou hydromorphone de secours.
• Analgésie postopératoire contrôlée par le patient (PCA) avec du fentanyl pour les douleurs aiguës.

Mesures de résultats

• Primaire: Réduction des scores de douleur dynamique sur l'échelle numérique (NRS) 30 minutes après le bloc. La douleur a été mesurée lors de l'élévation passive de la jambe (> 30°).
• Secondaire: Réponse analgésique rapportée par le patient (Likert et PASS), douleur lors du positionnement pour l'anesthésie spinale, douleur postopératoire à 6/24/48 heures (au repos et dynamique), utilisation d'opioïdes (24/48 heures), changements hémodynamiques après le bloc, fonction motrice (Bromage), indicateurs de récupération précoce (tests de marche, temps de marche, retrait du cathéter, durée du séjour), changements cognitifs (MMSE) et complications.

Principales conclusions

1. Soulagement dynamique de la douleur en 30 minutes : Aucune différence

• PENG : Réduction moyenne 3.1 ± 2.4 NRS.
• SIFICB : Réduction moyenne 2.9 ± 2.5 NRS.
• Intergroupes : p = 0.75 (non significatif).

La douleur liée au positionnement lors de l'anesthésie rachidienne et les réponses catégorielles (échelle de Likert, PASS) étaient également similaires. La proportion de patients capables de fléchir la hanche après le bloc, alors qu'ils en étaient incapables auparavant, était de 57.5 ​​% (PENG) contre 48.7 % (SIFICB), p = 0.43.

2. Douleur postopératoire et opioïdes : profils similaires

Les douleurs dynamiques et au repos, mesurées à 6, 24 et 48 heures, n'ont montré aucune différence significative. Les équivalents cumulés de morphine intraveineuse administrés entre 0 et 24 heures, puis entre 24 et 48 heures, étaient comparables (p > 0.17 pour toutes les comparaisons). Le délai d'administration du premier analgésique de secours était similaire dans les deux groupes.

3. Tolérance hémodynamique : Stable

Aucune différence entre les groupes concernant les variations de plus de 20 % de la pression artérielle moyenne ou de la fréquence cardiaque 30 minutes après le bloc.

4. Fonction motrice et mobilisation précoce : comparable

Les scores de Bromage à 6, 24 et 48 heures étaient similaires. Les indicateurs de récupération précoce (tests de marche de 10 et 30 mètres à 24 heures, délais d'utilisation du fauteuil roulant et de reprise de la marche autonome, retrait de la sonde urinaire, durée d'hospitalisation) étaient également comparables. Les taux de délire, d'événements respiratoires, d'insuffisance rénale aiguë et d'autres complications étaient similaires. L'évolution du MMSE et la proportion de patients présentant un dysfonctionnement cognitif postopératoire étaient comparables.

5. Pourquoi l’absence de différence est logique dans ce protocole

L'essai a délibérément utilisé de la ropivacaïne à 0.3 % pour les deux techniques afin de favoriser l'analgésie postopératoire tout en minimisant le bloc moteur. Les études antérieures qui privilégiaient la PENG pour préserver la fonction motrice utilisaient souvent des concentrations plus élevées (0.5 à 0.75 %) susceptibles d'induire une plus grande faiblesse du quadriceps, ce qui pouvait amplifier les différences entre les techniques. En utilisant une concentration plus faible et des volumes adéquats (20 mL pour la PENG ; 30 mL pour la SIFICB, conformément à la diffusion dépendante du volume), cette étude a probablement permis d'égaliser les performances cliniques pour les critères d'évaluation testés.

Conclusion

Chez les adultes présentant une fracture de la hanche et une douleur dynamique importante avant l'intervention, les blocs nerveux périphérique (PENG) et latéral (SIFICB) ont induit des réductions cliniquement significatives et statistiquement identiques de la douleur provoquée par le mouvement à 30 minutes. La douleur postopératoire, la consommation d'opioïdes, la fonction motrice et les paramètres de récupération précoce étaient également similaires sous un protocole de ropivacaïne à 0.3 %. Concrètement, cela signifie que les deux techniques constituent des options raisonnables et efficaces pour l'analgésie préopératoire et le positionnement dans le cadre de la prise en charge de la fracture de la hanche ; le choix final peut reposer sur l'anatomie, le schéma d'incision, l'expérience de l'équipe et les conditions échographiques, plutôt que sur l'hypothèse d'une analgésie dynamique supérieure avec un bloc par rapport à l'autre.

La recherche future

• Optimiser le dosage/volume : Définir les schémas de concentration et de répartition optimaux pour chaque bloc.
• Faire correspondre le bloc à l'incision : Étudier les résultats en fonction de l'approche chirurgicale, en particulier lorsque la couverture du LFCN est importante.
• Efficacité d'apparition : Comparez les agents à action plus rapide ou les stratégies de blocage des salles pour minimiser les retards au bloc opératoire.
• Résultats fonctionnels : Mesurer la facilité de positionnement, la réussite de la correction vertébrale, la capacité de marche et l'aptitude à la sortie de l'hôpital.
• Surveillance de la sécurité : Suivre prospectivement l'irritation du nerf cutané latéral de la cuisse et quantifier les véritables effets de préservation motrice.

Implications cliniques

Cette étude démontre que les blocs PENG et SIFICB sont tous deux des options efficaces, sûres et cliniquement équivalentes pour réduire la douleur dynamique et faciliter le positionnement des patients souffrant d'une fracture de la hanche, lorsqu'ils sont réalisés avec de la ropivacaïne à faible concentration. Pour les anesthésistes, cela signifie que l'un ou l'autre bloc peut être utilisé en toute confiance en situation d'urgence. Le choix doit reposer sur le site d'incision chirurgicale, les sources de douleur présumées et l'expertise de l'opérateur, plutôt que sur l'espoir d'une analgésie supérieure pour un bloc en particulier. Le bloc PENG peut être privilégié lorsque la douleur capsulaire antérieure est prédominante et qu'une préservation motrice est souhaitée, tandis que le bloc SIFICB peut être avantageux lorsque la couverture de la face latérale de la cuisse est essentielle, notamment lors d'interventions chirurgicales impliquant des incisions latérales plus longues. Il est important de noter que l'utilisation de ropivacaïne à 0.2–0.3 % minimise le bloc moteur tout en procurant une analgésie significative, ce qui correspond aux objectifs de récupération améliorée après chirurgie (RAAC). Ces résultats plaident en faveur d'une prise de décision flexible et personnalisée pour l'analgésie des fractures de la hanche, plutôt que d'une approche standardisée.

Perles cliniques

• Les deux blocs réduisent la douleur dynamique d'environ 3 points NRS en 30 minutes.
• Aucune différence en termes de douleur postopératoire ou de consommation d'opioïdes jusqu'à 48 h.
• La fonction motrice a été préservée avec 0.3 % de ropivacaïne dans les deux groupes.
• Les critères d'évaluation du soulagement de la douleur acceptables par les patients étaient similaires.
• Le choix de la technique peut être adapté à l'anatomie et à l'incision.

Conseil pratique: Choisissez le PENG pour la douleur de la capsule antérieure et le SIFICB pour la couverture latérale de la cuisse ; les deux sont tout aussi efficaces pour l’analgésie des fractures de la hanche.

Pour plus d'informations, reportez-vous à l'article complet dans RAPM. 

Koh WU et al. Comparaison de l'effet analgésique du bloc du groupe nerveux péricapsulaire et du bloc du compartiment supra-inguinal du fascia iliaque sur la douleur dynamique chez les patients atteints de fractures de la hanche : un essai contrôlé randomisé. Reg Anesth Pain Med. 2025 Aug 5;50:635-640.

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