Les interventions chirurgicales de la tête et du cou présentent des défis importants en matière de gestion des voies aériennes en raison des distorsions anatomiques, des masses tumorales, des antécédents de radiothérapie et des cicatrices chirurgicales. Le rôle de l'anesthésiste dans ces interventions va bien au-delà de l'induction anesthésique : il exige une vigilance constante, une expertise des techniques avancées de gestion des voies aériennes et une étroite collaboration avec les équipes chirurgicales.

Compte tenu de la complexité et de la fréquence des voies respiratoires difficiles dans ce sous-groupe chirurgical, l'intubation trachéale doit être abordée avec une compréhension approfondie des risques spécifiques au patient, des implications procédurales et des stratégies de gestion des voies respiratoires disponibles.

Cet article exhaustif, basé sur la revue de Kristensen et al. (2025), explore les meilleures pratiques actuelles en matière d'intubation trachéale lors de chirurgies cervico-faciales. Il détaille l'évaluation préopératoire, les techniques d'intubation, les stratégies de sauvetage et la planification périopératoire, permettant ainsi aux anesthésiologistes de gérer ces situations critiques avec confiance et précision.

Comprendre les défis uniques de la gestion des voies respiratoires de la tête et du cou

Les pathologies de la tête et du cou sont souvent associées à :

• Tumeurs obstructives touchant la cavité buccale, le pharynx ou le larynx.
• Œdème, fibrose ou cicatrices dues à une intervention chirurgicale ou à une radiothérapie antérieure.
• Trismus, mobilité cervicale réduite ou ouverture buccale limitée.
• Déviation ou distorsion des voies respiratoires due à des masses, un traumatisme ou des anomalies congénitales.

Ces facteurs augmentent la probabilité d'une ventilation au masque difficile, d'une laryngoscopie difficile et d'une intubation ratée, et peuvent contre-indiquer les approches d'induction conventionnelles.

Principaux risques au sein de cette population :

• Obstruction complète des voies respiratoires à l'induction
• Options limitées pour la ventilation de sauvetage
• Taux d'urgence plus élevés trachéotomie
• Nécessité d'une voie aérienne partagée entre l'anesthésiste et le chirurgien

Ces réalités exigent une évaluation préopératoire méticuleuse des voies respiratoires, l'anticipation d'un échec et la préparation de plans alternatifs, y compris les techniques sur patient éveillé et l'accès par voie antérieure du cou.

Évaluation et planification préopératoires

Évaluation complète des voies respiratoires

Une évaluation approfondie devrait comprendre :

• Score de Mallampati
• Ouverture de la bouche (écart interincisif)
• mobilité du cou et protrusion de la mâchoire
• Distance thyromentale et sternomentale
• Présence de tumeurs, antécédents chirurgicaux ou radiothérapie
• Symptômes de détresse respiratoire (dyspnée, stridor, difficultés respiratoires positionnelles)

Lorsque cela est possible, la nasendoscopie fournit des informations précieuses sur la mobilité des cordes vocales, le volume de la tumeur et la perméabilité des voies respiratoires.

Etudes d'imagerie

• Scanner ou IRM : Évaluer l’anatomie des voies respiratoires, l’étendue de la tumeur, la déviation trachéale.
• Reconstruction 3D : Peut faciliter la planification préopératoire en cas de distorsions complexes.

Stratification des risques et prise de décision

Le choix entre l'intubation à patient éveillé et l'intubation sous anesthésie générale doit prendre en compte les éléments suivants :

• Probabilité de ventilation ou d'intubation difficile
• Tolérance à l'apnée
• Accès aux techniques de sauvetage
• Présence de symptômes indiquant une obstruction des voies respiratoires

Dans les cas limites, une discussion multidisciplinaire est essentielle pour choisir l'approche la plus sûre.

Intubation trachéale à patient éveillé : la référence absolue en cas de voies aériennes difficiles anticipées

L'intubation à patient éveillé est considérée comme la méthode la plus sûre chez les patients présentant un risque élevé d'obstruction des voies aériennes ou d'échec d'intubation. Elle permet de maintenir la ventilation spontanée et de garantir la coopération continue du patient.

Techniques d'anesthésie topique

• Lidocaïne nébulisée (4 %) : Pour l'anesthésie de la cavité nasale/buccale.
• Sprays/gels de lidocaïne : Application directe sur la muqueuse.
• Injection transtrachéale : pour l'anesthésie sous-glottique.
• Blocs du nerf laryngé supérieur : améliorent le confort du patient.

Considérations relatives à la sédation

• Utiliser la dexmédétomidine, le rémifentanil ou une faible dose de midazolam pour maintenir la coopération du patient sans compromettre le tonus des voies respiratoires ni la ventilation.
• Éviter la sédation excessive afin de préserver les réflexes protecteurs.

Méthodes d'intubation privilégiées

• Bronchoscopie flexible (FOB) : reste la norme.
• FOB assistée par vidéo : améliore la visualisation et le succès.
• laryngoscopes vidéo (VL) : Utile lorsque l'anatomie est partiellement favorable.

Les techniques d'anesthésie éveillée nécessitent une préparation du patient, une expertise en anesthésie locale et souvent du personnel supplémentaire, mais réduisent considérablement le risque d'échec de la gestion des voies respiratoires.

Intubation sous anesthésie générale : quand y recourir et comment garantir la sécurité

Chez les patients présentant une anatomie des voies respiratoires favorable ou dans certains contextes chirurgicaux urgents, l'intubation sous anesthésie générale peut être une option appropriée.

Optimisation des techniques d'endormissement

• Préoxygéner complètement et envisager une oxygénation apnéique.
• Utilisez le vidéo-laryngoscopie comme dispositif de première ligne.
• Ayez immédiatement à disposition des dispositifs de secours (par exemple, des canules supraglottiques, des bougies).
• Utiliser des agents d'induction à action rapide (par exemple, propofol, rémifentanil) pour un réveil rapide si nécessaire.

Prévoyez toujours un plan B et un plan C, incluant la possibilité d'accéder à la partie antérieure du cou en cas de défaillance de la ventilation.

Techniques et dispositifs d'intubation avancés

Vidéolaryngoscopie (VL)

• Dispositif de première intention dans de nombreuses interventions chirurgicales de la tête et du cou.
• Permet une visualisation indirecte de la glotte avec un besoin réduit d'alignement.
• Réduit le nombre de tentatives d'intubation et améliore le taux de réussite dès la première tentative.

Bronchoscopie flexible (FOB)

• Idéal pour les anatomies déformées et l'intubation à patient éveillé.
• Peut être utilisé en association avec la mise en place d'un dispositif supraglottique (« technique d'Aintree »).

Intubation des voies aériennes supraglottiques

• Des dispositifs comme l'i-gel ou le LMA Fastrach permettent l'oxygénation et l'intubation guidée.
• Particulièrement utiles comme outils de sauvetage après une laryngoscopie ratée.

Stylets et bougies optiques

• Fournir des moyens alternatifs pour guider les tubes à travers les voies respiratoires obstruées.
• Exige une familiarité avec l'opérateur et une utilisation prudente afin d'éviter les traumatismes.

Laryngoscopes indirects rigides (par exemple, Bullard)

• Utile chez les patients présentant une ouverture buccale minimale ou un larynx antérieur.

Voies respiratoires chirurgicales : quand et comment

Trachéotomie et cricothyrotomie

• Elle devrait être envisagée de manière préventive chez les patients présentant des voies respiratoires difficiles à contrôler ou une obstruction sévère.
• Elle peut être pratiquée sous anesthésie locale chez des patients pleinement éveillés.
• Il convient d'en discuter avec l'équipe chirurgicale lors de la planification préopératoire.

Électif trachéotomie

• Indiqué pour les résections étendues de la tête et du cou avec risque de détresse respiratoire prolongée.

Accès d'urgence à l'avant du cou (eFONA)

• Doit faire partie du plan de gestion des voies respiratoires en cas de scénario « impossibilité d'intuber, impossibilité d'oxygéner ».
• Tous les prestataires doivent être formés et équipés pour les techniques de cricothyrotomie.

Populations particulières et considérations particulières

Obstruction oncologique des voies respiratoires

• Les patients présentant des tumeurs volumineuses peuvent nécessiter une trachéotomie à patient éveillé sous anesthésie locale.
• L'induction par inhalation tout en maintenant la ventilation spontanée peut être utilisée avec prudence chez les patients coopératifs.

Cou irradié

• Anticiper le développement d'une fibrose, une mauvaise structuration des tissus et un risque accru de saignement.
• La VL et la FOB sont préférées aux techniques à l'aveugle ou par la force.

Obésité et apnée obstructive du sommeil (AOS)

• Incidence plus élevée de ventilation au masque difficile et de désaturation rapide.
• L'oxygénation apnéique et le positionnement progressif améliorent les résultats.

Approche et communication axées sur le travail d'équipe

Pour obtenir des résultats optimaux dans la prise en charge des voies respiratoires de la tête et du cou, il est nécessaire :

• Les réunions d'information préopératoires de l'équipe comprennent l'anesthésie, la chirurgie et les soins infirmiers.
• Formation par simulation pour les scénarios de crise.
• Une liste de contrôle est utilisée pour garantir la disponibilité de tous les dispositifs de gestion des voies respiratoires et des plans de secours.

Une collaboration interdisciplinaire régulière permet de garantir que tous les membres de l'équipe sont préparés aux situations d'urgence et aux interventions de routine concernant les voies respiratoires.

Gestion postopératoire des voies respiratoires

• Un gonflement, des saignements et un œdème des voies respiratoires peuvent apparaître en postopératoire.
• L’extubation doit être planifiée lorsque le patient est pleinement réveillé et que les critères sont remplis.
• Dans les cas à haut risque, une extubation retardée en soins intensifs avec mise en place d'un cathéter d'échange respiratoire est conseillée.
• Ayez toujours à disposition le matériel et les plans nécessaires à la réintubation.

Conclusion

La gestion des voies aériennes en chirurgie cervico-faciale est un aspect crucial et complexe de l'anesthésie. La sécurité du patient étant la priorité absolue, le succès repose sur une évaluation préopératoire complète, le choix approprié de la technique d'intubation et une préparation rigoureuse aux stratégies alternatives.

L'intubation trachéale à patient éveillé reste la pierre angulaire des voies aériennes difficiles anticipées, tandis que les techniques sous anesthésie générale peuvent convenir à certains patients. Maîtrise de vidéo-laryngoscopie, La bronchoscopie flexible et les techniques chirurgicales des voies respiratoires sont essentielles pour tous les professionnels de santé prenant en charge ces cas complexes.

À mesure que la technologie progresse et que les données probantes évoluent, les anesthésiologistes doivent rester à l'avant-garde, en conciliant innovation et jugement clinique. et en maintenant une communication sans faille avec les équipes chirurgicales afin de garantir des résultats optimaux dans tous les cas.

Pour en savoir plus, consultez l'article complet dans Opinion actuelle en anesthésiologie.

Kristensen MS, Strøm C, Petzoldt M. Techniques d'intubation trachéale en chirurgie de la tête et du cou. Curr Opin Anesthesiol. 2025 Dec 1;38(6):841-851.

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