Comme le fardeau de maladie rénale chronique (IRC) et l’insuffisance rénale terminale (IRT) continue de progresser dans le monde entier, tout comme le nombre de patients nécessitant une assistance respiratoire. hémodialyse de maintenance. Ces patients vivent plus longtemps grâce à un meilleur accès aux thérapies de remplacement rénal ; cependant, cette longévité s’accompagne d’une exposition accrue au système de santé, notamment aux urgences. Salle d'opération. Les interventions chirurgicales chez les patients hémodialysés sont de plus en plus fréquentes et associées à un risque périopératoire important.

Cet article explore les approches multidisciplinaires fondées sur des données probantes pour la prise en charge des patients sous hémodialyse de maintenance durant la période périopératoire. Nous mettons en lumière les stratégies cliniques, la réduction des risques et les perspectives d'avenir visant à améliorer la sécurité et les résultats pour cette population à haut risque, mais de plus en plus fréquente.

Le contexte épidémiologique : pourquoi le risque chirurgical augmente-t-il chez les patients dialysés ?

L’insuffisance rénale chronique (IRC) touche plus de 800 000 personnes aux États-Unis seulement, et son impact mondial ne cesse de croître en raison de l’augmentation des taux de… diabète, hypertensionet obésité. Selon des données récentes :

• Mortalité due à CKD devrait devenir la cinquième cause de perte d'années de vie d'ici 2040.
• La prévalence standardisée selon l'âge de CKD Au niveau mondial, ce taux est de 10.4 % chez les hommes et de 11.8 % chez les femmes.
• Les patients atteints d'insuffisance rénale terminale ont 13 fois plus de chances de subir une intervention chirurgicale que ceux dont la fonction rénale est normale.

Enjeux plus élevés, risques plus élevés

Le contexte périopératoire des patients sous hémodialyse présente des défis uniques :

• Les complications cardiovasculaires sont la cause la plus fréquente de mortalité périopératoire.
• Infection, accident vasculaire cérébral, et les taux de saignement sont significativement élevés.
• La réadmission à l'hôpital après l'opération et la durée du séjour sont plus longues chez les patients atteints d'insuffisance rénale terminale que chez ceux qui n'en sont pas atteints.

Évaluation préopératoire

La coordination multidisciplinaire est essentielle.

La réussite des soins périopératoires repose sur la collaboration entre :

• Les néphrologues
• Anesthésistes
• Chirurgiens
• Internistes
• Pharmacien
• spécialistes en cardiologie ou en hypertension pulmonaire, lorsque cela est indiqué

Stratification du risque cardiovasculaire

Les maladies cardiovasculaires touchent jusqu'à 77 % des patients hémodialysés. Parmi les pathologies courantes, on peut citer :

• Maladie de l'artère coronaire
• Vous avez déjà eu un arrêt cardiaque
• Maladie artérielle périphérique
• Cardiopathie valvulaire

Malgré leur forte prévalence, les symptômes chez les patients dialysés sont souvent atypiques ou masqués. Par conséquent :

• Un électrocardiogramme (ECG) et une échocardiographie transthoracique (ETT) de base sont recommandés, même chez les patients asymptomatiques.
• Les patients sous dialyse depuis plus de 2 ans doivent faire l'objet d'une surveillance échocardiographique régulière pour sténose aortique.
• Envisager une IRM ou un scanner cardiaque en cas d'échocardiographie transthoracique non concluante, notamment en présence d'une fistule artério-veineuse susceptible de fausser les évaluations du flux.

Adressage sténose aortique et hypertension pulmonaire

• Sténose aortique Elle progresse rapidement chez les patients dialysés et peut nécessiter une correction chirurgicale avant les interventions non cardiaques.
• Hypertension pulmonaire, avec une prévalence estimée entre 16 et 47 %, nécessite une intervention précoce de spécialistes pour l’optimisation et la stratification du risque chirurgical.

Gestion hématologique

L'anémie dans l'insuffisance rénale terminale est multifactorielle.

• Diminution de la production d'érythropoïétine
• Carence en fer
• Résistance à l'ESA due à l'inflammation

Stratégies préopératoires

• Optimisez vos réserves de fer grâce à des perfusions de fer par voie intraveineuse.
• Envisager d'augmenter les doses d'ESA plusieurs semaines avant l'intervention chirurgicale.
• Visez un taux d'hémoglobine compris entre 10 et 11 g/dL, inférieur à celui de la population générale, mais plus sûr pour ce groupe.

Risques de saignement

Les patients dialysés présentent un dysfonctionnement plaquettaire, souvent appelé thrombocytopathie urémique. Les stratégies visant à réduire les saignements comprennent :

• Suspendre les antiplaquettaires/anticoagulants sauf s'ils sont indispensables à la réduction du risque cardiovasculaire.
• Utilisation de la desmopressine ou de l'acide tranexamique en période périopératoire (avec prudence en chirurgie cardiaque en raison du risque de convulsions).
• Éviter les transfusions inutiles, en particulier chez les candidats à la transplantation, afin de prévenir l'allo-immunisation.

Considérations spécifiques à la dialyse

dose d'hémodialyse

• La réduction préopératoire de la dose de dialyse (Kt/V plus faible) a été associée à une mortalité postopératoire plus élevée.
• Bien que le lien de causalité ne soit pas clair, il est conseillé de maintenir ou d'optimiser la dose avant l'intervention chirurgicale.

Gestion des fluides

La surcharge volumique aggrave les résultats :

• Évaluer la prise de poids interdialytique, la dyspnée, la turgescence jugulaire et l'œdème pulmonaire.
• L'avis du néphrologue est crucial pour déterminer le poids sec et optimiser l'ultrafiltration avant l'intervention chirurgicale.

Moment idéal pour la dialyse

• L'hémodialyse la veille d'une intervention chirurgicale est associée à de meilleurs résultats.
• La dialyse le jour même peut augmenter le risque de complications peropératoires. hypotension, surtout si elle est pratiquée dans les 7 heures suivant l'anesthésie.

Anticoagulation pendant la dialyse

• L'héparine (de faible poids moléculaire ou non fractionnée) est la norme.
• Discutez de la stratégie d'anticoagulation avec l'équipe de néphrologie si l'intervention chirurgicale suit de près la dialyse.
• Des rinçages sans héparine ou à base de solution saline peuvent être appropriés lorsque le risque de saignement est élevé.

Accès vasculaire

Inspection préopératoire de l'accès

• Vérifier la perméabilité de la fistule artério-veineuse en utilisant la technique « regarder, écouter, sentir ».
• Éviter toute pression, torsion ou traumatisme pendant l'intervention.
• Des contrôles postopératoires fréquents permettent de détecter précocement une thrombose ou une perte d'accès.

directives de pose de cathéter central

• Éviter l'accès par la veine sous-clavière, car il est associé à une sténose de la veine centrale.
• Utilisez une technique aseptique lors de la manipulation des cathéters tunnellisés.
• N’accédez jamais aux cathéters de dialyse sauf en cas de nécessité.

Stratégies peropératoires

Technique d'anesthésie

• L'anesthésie régionale améliore la perméabilité de la fistule artério-veineuse et peut réduire la variabilité hémodynamique.
• Aucun avantage définitif en termes de survie n'a été observé entre l'anesthésie générale et l'anesthésie régionale ; la décision doit être prise au cas par cas.
• Utilisez les recommandations de l'American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine (ASRA) pour les patients sous anticoagulants.

Gestion des électrolytes

Hyperkaliémie

• Extrêmement fréquent en période périopératoire.
• Surveiller les signes suivants : utilisation de succinylcholine, nécrose tissulaire, acidémie.
• Les traitements comprennent le calcium, l'insuline, bêta-agonistes, bicarbonate et dialyse.

Hyponatrémie

• Fréquent en raison de la consommation excessive d'eau et de la rétention d'eau.
• Évitez les corrections rapides, qui peuvent provoquer une démyélinisation osmotique.

Considérations pharmacologiques

Blocage neuromusculaire

• Le cisatracurium est préféré en raison de son élimination indépendante des organes.
• L'association rocuronium + sugammadex est de plus en plus utilisée, mais :
  • L’innocuité du sugammadex dans l’insuffisance rénale terminale est incertaine.
  • La récurarisation est un problème.
  • Dialysable si nécessaire.

Antimicrobiens

• La vancomycine, le céfépime et la pipéracilline-tazobactam nécessitent des ajustements de dose en fonction de la fonction rénale.
• Surveiller les concentrations résiduelles lors de l'utilisation d'agents néphrotoxiques.

Soins postopératoires : surveillance, rétablissement et reprise de la dialyse

Gestion de la douleur

• Évitez les opioïdes à élimination rénale comme le tramadol et l'oxycodone.
• Privilégier le fentanyl, l'hydromorphone (avec ajustement de la dose).
• Minimiser l'utilisation des gabapentinoïdes en raison du risque d'encéphalopathie.
• Le baclofène est contre-indiqué.

Dialyse après l'opération

• Adapter la fréquence et la modalité à :
  • Équilibre des fluides
  • État électrolytique
  • Stabilité hémodynamique
• Une consultation précoce en néphrologie est essentielle pour la planification de la dialyse et l'orientation vers les soins intensifs ou les unités de soins intermédiaires.

Quantification du risque chirurgical

Malgré des risques relatifs plus élevés, les risques absolus restent gérables :

• Interventions chirurgicales intra-abdominales : mortalité à 30 jours d’environ 11.7 %
• Interventions vasculaires : ~12.6 %
• Orthopédique/musculo-squelettique : ~12.2 %

Le principal enseignement à retenir : les patients dialysés peuvent et doivent subir les interventions chirurgicales nécessaires, à condition que les risques soient gérés de manière proactive grâce à des soins périopératoires optimisés.

Directions futures

1. Standardiser les protocoles de dialyse périopératoire.
2. Élaborer des directives sur mesure pour la réversion neuromusculaire, le dosage des antimicrobiens et les objectifs transfusionnels.
3. Développer la recherche sur la dialyse peropératoire et la sécurité pharmacologique dans l'insuffisance rénale terminale.
4. Promouvoir l'adoption généralisée des équipes périopératoires multidisciplinaires.

Conclusion

Les patients sous hémodialyse chronique constituent l'une des populations chirurgicales les plus complexes de la médecine moderne. Pourtant, grâce à une planification rigoureuse, une collaboration étroite entre les équipes et des ajustements fondés sur des données probantes tout au long du parcours périopératoire, ces patients peuvent obtenir d'excellents résultats chirurgicaux. Le défi n'est plus de savoir si ces patients peuvent être opérés en toute sécurité, mais comment nous, en tant qu'équipes soignantes, allons évoluer pour répondre à leurs besoins de manière sûre et efficace.

Pour plus d'informations, reportez-vous à l'article complet dans Anesthésiologie. 

Fielding-Singh V, Roshanov PS, Morris AM, Chertow GM. Prise en charge périopératoire du patient sous hémodialyse de maintenance. Anesthesiology. 2025 Oct 1;143(4):1030-1048.

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