L'utilisation périopératoire des inhibiteurs du système rénine-angiotensine (SRA), y compris enzyme de conversion de l'angiotensine L’utilisation des inhibiteurs de l’ECA et des antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA II) reste un sujet controversé en chirurgie non cardiaque. Bien que ces médicaments soient essentiels à la prise en charge de l’hypertension, de l’insuffisance cardiaque et d’autres affections cardiovasculaires, leur maintien autour d’une intervention chirurgicale est débattu en raison de complications potentielles telles que l’hypotension ou l’hypertension.

Une nouvelle étude à méthodes mixtes publiée dans le Journal britannique d'anesthésie (Giannas et al., 2025) apporte un éclairage essentiel sur cette question, en combinant une revue systématique, une méta-analyse, une évaluation prospective nationale des services et une enquête auprès des cliniciens pour examiner l'impact et les pratiques actuelles de la gestion périopératoire des inhibiteurs du RAS.

Pourquoi cela importe

Plus de 70 % des patients subissant une intervention chirurgicale majeure non cardiaque se voient prescrire des inhibiteurs du SRAA. Les recommandations cliniques varient et les pratiques sont hétérogènes. Savoir s'il convient de poursuivre ou d'interrompre ce traitement avant l'intervention a des conséquences importantes pour :

• Résultats cardiovasculaires
  
• Contrôle de la pression artérielle
  
• Complications postopératoires
  
• Prise de décision clinique

Principaux résultats en un coup d'œil

• Aucune différence significative n'a été observée en termes de mortalité ou d'événements cardiovasculaires indésirables majeurs (MACE). entre les patients qui ont arrêté ou continué les inhibiteurs du SRAA.
  
• L'arrêt des inhibiteurs du SRAA a réduit hypotension mais a augmenté le risque de aigu hypertension.
  
• Au Royaume-Uni, les cliniciens interrompent fréquemment l'administration d'inhibiteurs du SRAA avant l'opération., souvent en raison de craintes d'hypotension peropératoire.
  
• La plupart des patients reprennent les inhibiteurs du SRAA dans les 48 heures suivant l'intervention chirurgicale., ce qui indique que les cliniciens visent une suspension temporaire.

Résultats détaillés de l'étude

1. Revue systématique et méta-analyse

L'étude a analysé cinq essais contrôlés randomisés (ECR) portant sur 2848 patients.

Résultat primaire

• Événements cardiovasculaires majeurs (MACE) ou mortalité toutes causes confondues:Aucune différence significative

Résultats secondaires

• HypotensionDiminution à l'arrêt des inhibiteurs du SRAA
  
• HypertensionAugmentation à l'arrêt des inhibiteurs du SRAA

Il est important de noter que les épisodes d'hypotension n'étaient que légèrement plus longs lorsque les inhibiteurs du SRAA étaient poursuivis (par exemple, 7 minutes contre 2 minutes), ce qui remet en question leur pertinence clinique.

2. Évaluation du service national

Une évaluation prospective menée dans sept hôpitaux britanniques a inclus 316 patients.

Résultats:

• L'administration d'inhibiteurs du SRAA a été arrêtée dans 78.5 % des cas. des patients.
  
• Reprise dans les 48 heures suivant l'opération dans 91.2 % des cas, généralement dans les 24 heures.
  
• Les pratiques étaient cohérentes quelles que soient les spécialités et les comorbidités.

3. Enquête auprès des cliniciens

247 cliniciens (principalement des anesthésistes) ont répondu.

• Plus de 80 % ont conseillé d'arrêter les inhibiteurs du SRAA avant l'intervention chirurgicale.
  
• Prévenir l'hypotension a été citée comme raison principale.
  
• Plus que 24 % ont indiqué qu'il n'existait aucune directive locale. pour la gestion du RAS.
  

Interprétation des preuves

Avantages de l'arrêt des inhibiteurs du SRAA :

• Réduit le risque d'hypotension peropératoire
  
• Conforme aux pratiques actuelles et au confort des cliniciens
  

Inconvénients de l'arrêt :

• Augmente l'hypertension périopératoire
  
• Peut potentiellement aggraver l'état des groupes à haut risque (par exemple, insuffisance cardiaque).
  
• Les pics de tension artérielle de rebond peuvent provoquer des lésions myocardiques

Des données récentes suggèrent que patients présentant de faibles taux de NT-proBNP (un marqueur de risque cardiovasculaire plus faible) peut subir davantage de lésions myocardiques si les inhibiteurs du SRAA sont interrompus.

Populations à risque : insuffisance cardiaque et autres

Les patients atteints de non diagnostiqué ou sous-diagnostiqué l'insuffisance cardiaque peuvent être particulièrement vulnérables. Malgré les recommandations préconisant la poursuite du traitement en cas d'insuffisance cardiaque stable, Dans le cadre de l'évaluation du service, 64.5 % de ces patients ont tout de même reçu la consigne d'arrêter. Inhibiteurs du SRA.

Aucun essai n'a porté exclusivement sur des patients souffrant d'insuffisance cardiaque., une lacune flagrante dans les preuves.

Bonnes pratiques : que doivent faire les cliniciens ?

Recommandations fondées sur les données actuelles :

• Évaluer le risque cardiovasculaire en préopératoire (par exemple, en utilisant le NT-proBNP)
  
• Envisager de poursuivre le traitement par inhibiteurs du SRAA chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque
  
• Pause temporaire seulement— relancer dans les 24 à 48 heures postopératoires, si possible
  
• Utiliser la prise de décision individualisée plutôt que des politiques générales

Conclusion

L'étude de Giannas et al. apporte un éclairage essentiel sur un dilemme clinique de longue date. Bien que les données ne permettent pas de trancher clairement entre « toujours arrêter » et « toujours continuer », elles soulignent la nécessité de stratification des risques, jugement cliniqueet planification spécifique au patient.

Référence: Giannas E et al. Gestion périopératoire des inhibiteurs du système rénine-angiotensine chez les patients subissant une chirurgie majeure non cardiaque programmée : une étude à modèle mixte utilisant une revue systématique, une méta-analyse, une évaluation multicentrique des services et une enquête nationale. Br J Anaesth. 2025; 135: 861-869. 

Pour en savoir plus sur ce sujet, consultez la section Mises à jour sur l'anesthésie du Application d'assistant d'anesthésie. Vous préférez un exemplaire papier ? Consultez les dernières publications et recommandations en format livre. Pour une expérience numérique interactive, consultez le Module de mises à jour sur l'anesthésie sur NYSORA360 !