Anesthésie intraveineuse totale (TIVA) L’anesthésie intraveineuse totale (TIVA) connaît une transformation majeure en médecine pédiatrique. Autrefois limitée par des données pharmacocinétiques insuffisantes et des préoccupations quant à la précision du dosage chez les nourrissons et les jeunes enfants, elle s’impose désormais comme une technique anesthésique très précise, plus sûre et plus respectueuse de l’environnement.

Une revue complète de 2026 par Quintão et al. met en évidence des progrès significatifs dans le domaine de l'anesthésie intraveineuse totale pédiatrique, notamment des modèles pharmacocinétiques-pharmacodynamiques (PK/PD) améliorés, la technologie de perfusion à objectif contrôlé (TCI), le dosage guidé par électroencéphalographie (EEG) et de nouveaux médicaments tels que le rémimazolam.

L'étude souligne également que l'anesthésie intraveineuse totale (TIVA) peut réduire le délire au réveil. nausées et vomissements postopératoires (PONV), complications respiratoires et émissions de gaz à effet de serre par rapport à l'anesthésie par inhalation.

Pourquoi l'anesthésie intraveineuse totale pédiatrique (TIVA) gagne du terrain

L'anesthésie intraveineuse totale (TIVA) repose sur l'administration intraveineuse de médicaments anesthésiques plutôt que sur l'inhalation de gaz anesthésiques. Bien qu'elle soit largement utilisée chez l'adulte depuis des décennies, sa mise en œuvre en pédiatrie a progressé plus lentement en raison des différences importantes liées à l'âge chez l'enfant :

• Autorisation des médicaments
• Distribution de médicaments
• sensibilité cérébrale
• réponses cardiovasculaires
• caractéristiques de récupération

Les progrès récents permettent désormais aux cliniciens de mieux prédire le comportement des médicaments anesthésiques chez les différents groupes d'âge pédiatriques, des nouveau-nés aux adolescents.

Les principaux facteurs expliquant la popularité croissante de l'anesthésie intraveineuse totale pédiatrique sont les suivants :

• Modélisation PK/PD améliorée
• Technologie de perfusion améliorée
• Surveillance EEG améliorée
• Réduction des complications postopératoires
• Amélioration des conditions de surveillance neurophysiologique
• Impact environnemental réduit

Progrès majeurs en pharmacologie du propofol

Le propofol reste la pierre angulaire de l'anesthésie intraveineuse totale pédiatrique.

L'étude met en lumière plusieurs différences importantes en matière de développement :

Nouveau-nés

Les nouveau-nés ont :

• clairance du propofol réduite
• Sensibilité accrue à l'hypotension
• Récupération plus lente
• Risque accru d'émergence prolongée

En raison de ces caractéristiques, le dosage doit être prudent et ajusté avec soin.

Nourrissons et enfants

En revanche, les nourrissons présentent les caractéristiques suivantes :

• Dédouanement rapide
• mi-temps plus courtes et contextuelles
• Une récupération plus rapide
• Besoins en perfusion plus élevés ajustés au poids

Cela signifie que les jeunes enfants ont souvent besoin de doses d'entretien proportionnellement plus élevées que les adultes.

Cibles recommandées au niveau du site d'effet

Les auteurs recommandent des concentrations modérées de propofol au site d'action :

• Environ 3.5 à 4 μg/mL pendant la période d'entretien
• Jusqu'à 4–5 μg/mL lors d'une stimulation chirurgicale intense
• Environ 2 μg/mL lors de l'émergence

Éviter les concentrations inutilement élevées contribue à réduire les délais de récupération.

La dexmédétomidine continue d'étendre son rôle

Dexmedetomidine est devenu un élément de plus en plus important de l'anesthésie pédiatrique équilibrée.

Les avantages comprennent:

• Sédation
• Sympatholyse
• Effets d'épargne opioïde
• réduction du délire à l'émergence
• Stabilité hémodynamique améliorée

L'étude note que la dexmédétomidine est particulièrement efficace lorsqu'elle est associée à :

• Propofol
• rémifentanil

Cette combinaison permet aux cliniciens de réduire l'exposition aux opioïdes tout en maintenant une anesthésie efficace.

Considération de sécurité importante

L'administration rapide de doses de charge peut entraîner :

• Bradycardie
• Hypertension

C’est pourquoi une administration lente sur 10 à 20 minutes est préférable.

Le rémifentanil reste le partenaire opioïde privilégié

Le rémifentanil reste l'opioïde de choix pour l'anesthésie intraveineuse totale pédiatrique car il offre :

• Début rapide
• Haute puissance
• Rétablissement prévisible
• mi-temps très courte et contextuelle

Des études montrent que le rémifentanil peut réduire les besoins en propofol d'environ 30 à 50 %.

Il est important de noter que le dosage des opioïdes doit être guidé principalement par les signes cliniques plutôt que par les indices EEG, car le rémifentanil a un effet minimal sur les valeurs de l'indice bispectral (BIS).

Rémimazolam : une nouvelle option anesthésique prometteuse 

Le rémimazolam représente l'une des avancées les plus prometteuses en anesthésie pédiatrique.

Lancée en 2020, cette benzodiazépine à action ultracourte est rapidement métabolisée par les enzymes carboxylestérases et offre :

• Début rapide
• Récupération rapide
• Stabilité hémodynamique
• Profil de sécurité potentiellement amélioré

Bien que les données pédiatriques restent limitées, les premières études montrent des résultats encourageants.

Résultats d'essais pédiatriques récents

Un essai multicentrique randomisé a démontré :

• Induction et maintien réussis de l'anesthésie
• Moins de douleur à l'injection qu'avec le propofol
• Incidence plus faible de bradycardie
• Profil de sécurité global favorable

Des études complémentaires suggèrent que le rémimazolam pourrait réduire le délire au réveil lorsqu'il est utilisé pendant une anesthésie au sévoflurane.

Les applications futures potentielles comprennent :

• Nourrissons à haut risque
• Maladie cardiaque congénitale
• Maladie pulmonaire
• Procédures ambulatoires
• sédation en soins intensifs pédiatriques

De meilleurs résultats postopératoires avec l'IVT

réduction du délire à l'émergence

Le délire au réveil demeure l'une des complications postopératoires pédiatriques les plus difficiles à gérer.

Les enfants peuvent ressentir :

• Agitation
• Pleurs
• Confusion
• Automutilation
• Retrait accidentel des cathéters intraveineux

Selon cette étude, l'anesthésie intraveineuse totale (TIVA) à base de propofol est la stratégie préventive la plus efficace disponible.

Les données de la méta-analyse montrent approximativement :

• Réduction de 75 % du risque de délire à l'émergence

La dexmédétomidine contribue également de manière significative à la prévention.

Diminution des nausées et vomissements postopératoires

NVPO est particulièrement fréquent après :

• Amygdalectomie
• Chirurgie du strabisme
• Interventions chez les enfants de plus de trois ans

Comparée aux anesthésiques volatils, l'anesthésie intraveineuse totale (TIVA) réduit considérablement :

• Nausées et vomissements postopératoires précoces
• Nausées postopératoires tardives
• Besoin d'antiémétiques de secours

Les recommandations actuelles reconnaissent l'anesthésie intraveineuse totale (TIVA) à base de propofol comme une mesure préventive importante.

Amélioration de la sécurité respiratoire

L'une des conclusions les plus importantes concerne les résultats respiratoires.

TIVA semble diminuer :

• Hyperréactivité bronchique
• complications des voies respiratoires
• événements indésirables respiratoires périopératoires

Les bénéfices sont particulièrement notables chez les enfants atteints de :

• Articles de infections des voies respiratoires supérieures
• maladie réactive des voies respiratoires
• Apnée obstructive du sommeil

De vastes études randomisées ont révélé les taux de complications respiratoires les plus faibles chez les enfants maintenus sous TIVA à base de propofol.

Le syndrome lié à la perfusion de propofol est-il toujours une préoccupation ?

Le syndrome de perfusion de propofol (PRIS) a toujours été une préoccupation majeure.

Cependant, les données modernes sont rassurantes.

Une étude nationale portant sur près de 50 000 patients pédiatriques a révélé :

• Des résultats similaires à ceux de PRIS ont été observés dans seulement environ 0.13 % des cas.
• Aucun décès
• Aucun cas ne répond à l'ensemble des critères diagnostiques

L'étude conclut que le PRIS est extrêmement rare dans la pratique contemporaine de l'anesthésie pédiatrique.

Anesthésie guidée par EEG améliore la précision

L'une des innovations les plus importantes en anesthésie pédiatrique est l'utilisation du titrage médicamenteux guidé par EEG.

Pourquoi la surveillance BIS traditionnelle présente des limites

Chez les nourrissons de moins d'un an :

• Les valeurs BIS peuvent être faussement élevées.
• Jusqu'à 70 % des nourrissons correctement anesthésiés peuvent sembler insuffisamment anesthésiés.
• Les cliniciens peuvent augmenter inutilement les doses de propofol

Cela augmente le risque de surdose.

Nouvelles approches basées sur l'EEG

Les experts recommandent de plus en plus :

1. Surveillance EEG brute
2. Analyse spectrale de densité
3. Interprétation de l'EEG en fonction de l'âge
4. Stratégies de dosage hybrides PK-EEG

Ces approches aident les cliniciens :

• Éviter une exposition excessive à l'anesthésie
• Détecter plus tôt la suppression des pics de puissance
• Individualiser la posologie
• Améliorer la sécurité des nouveau-nés et des nourrissons

L'anesthésie intraveineuse totale (TIVA) reste le choix privilégié pour la surveillance neurophysiologique.

Enfants subissant :

• Chirurgie de la colonne vertébrale
• Neurochirurgie
• Procédures nécessitant des potentiels évoqués moteurs (PEM)

bénéficient souvent de TIVA.

L'étude indique que les anesthésiques volatils peuvent significativement supprimer :

• Les députés
• Potentiels évoqués somatosensoriels

L'anesthésie intraveineuse totale au propofol-rémifentanil préserve la qualité du signal et améliore le succès du monitorage.

Durabilité environnementale : un avantage inattendu

La pérennité du système de santé est devenue une priorité majeure à l'échelle mondiale.

L'étude met en évidence des différences considérables en matière d'émissions de gaz à effet de serre selon les techniques anesthésiques.

Empreinte carbone Comparaison

Pour une anesthésie de 60 minutes :

• Propofol-rémifentanil TIVA : environ 1.26 kg CO₂e
• Induction intraveineuse plus sévoflurane : environ 2.58 kg CO₂e
• Induction et maintien par inhalation : environ 2.98 kg CO₂e

L'oxyde nitreux augmente considérablement les émissions et reste l'une des options anesthésiques les moins durables.

Alors que les hôpitaux cherchent à réduire leur empreinte environnementale, l'anesthésie intraveineuse totale (TIVA) pourrait jouer un rôle de plus en plus important.

Défis empêchant une adoption plus large

Malgré ses avantages, l'anesthésie intraveineuse totale pédiatrique n'est pas disponible partout.

Les obstacles actuels comprennent :

• Accès limité aux pompes à perfusion
• Absence de systèmes TCI pédiatriques
• Formation clinique variable
• Restrictions réglementaires
• Pénuries de main-d'œuvre
• Limitations des ressources dans les milieux à faible revenu

L'étude souligne que les programmes de formation structurés améliorent considérablement la confiance et la sécurité des patients.

Conclusion

Les données les plus récentes démontrent que les enfants TIVA L’anesthésie intraveineuse entre dans une nouvelle ère de médecine de précision. Les progrès réalisés dans la modélisation pharmacocinétique/pharmacodynamique, les systèmes de perfusion à objectif de concentration plasmatique, le titrage guidé par EEG, l’intégration de la dexmédétomidine et les nouveaux médicaments comme le rémimazolam transforment la sécurité et l’efficacité de l’anesthésie intraveineuse chez l’enfant.

Au-delà de l'amélioration des résultats cliniques, l'anesthésie intraveineuse totale (TIVA) offre des avantages environnementaux considérables et permet une surveillance neurophysiologique sophistiquée. Malgré les défis persistants liés à la formation, à l'accès à la technologie et à l'approbation réglementaire, l'avenir est prometteur : l'anesthésie pédiatrique devient plus personnalisée, plus sûre et plus durable que jamais.

Référence : Quintão VC et al. Mise à jour sur l’anesthésie intraveineuse totale chez l’enfant. Curr Opin Anesthesiol. 2026 ;39 :304–316. 

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