La reconstruction mammaire autologue par lambeau de grand dorsal reste une technique largement utilisée et efficace, notamment chez les patientes ayant subi une radiothérapie. Cependant, cette intervention est associée à des douleurs postopératoires importantes dues à une dissection tissulaire importante, contribuant à des hospitalisations prolongées. Les approches antalgiques traditionnelles, telles que l'infiltration locale administrée par le chirurgien et l'administration systémique, sont recommandées. opioïdes, ne parviennent souvent pas à optimiser la récupération.

Récemment, l’utilisation de l’anesthésie régionale, en particulier bloc paravertébral (PVB) et plan érecteur du rachis Les blocs excitateurs endocriniens (ESP) ont gagné en popularité en chirurgie mammaire. Ces techniques promettent une meilleure analgésie, une réduction de la consommation d'opioïdes et une meilleure récupération. Si des études antérieures ont examiné leur utilité dans la reconstruction par implants, les données sur leur efficacité dans la reconstruction mammaire autologue sont limitées. Cette étude visait à combler cette lacune.

Objectif et méthodes de l'étude

Cette étude de cohorte rétrospective a évalué l'impact des blocs PVB et ESP par rapport à l'analgésie par infiltration locale sur les résultats postopératoires chez les femmes subissant une mastectomie avec reconstruction par lambeau du grand dorsal.

Participants:

122 patients opérés entre janvier 2018 et février 2022 ont été inclus. Les patients ont été regroupés comme suit :

• Pas de blocage (infiltration locale) : n = 72
• Bloc paravertébral (PVB) : n = 26
• Bloc plan érecteur du rachis (ESP) : n = 24

Patients recevant d'autres types de blocs (par exemple, dentelé, pectoral, or épidurale) ou les combinaisons de blocs et d’infiltration locale ont été exclues.

Techniques:

• PVB: Réalisé en préopératoire à T4, T7 et T10 à l'aide d'un transducteur à ultrasons linéaire à haute fréquence, avec 10 ml de bupivacaïne ou de ropivacaïne injectés par niveau.
• ESP: Injections de niveau similaire en profondeur dans le muscle érecteur du rachis et au-dessus du processus transverse.
• Les deux blocs inclus adjuvants (dexaméthasone et clonidine) pour prolonger l'effet analgésique.

Résultats:

• Primaire: Durée du séjour postopératoire (DS) depuis l'entrée en salle de réveil jusqu'à la sortie.
• Secondaire: Scores de douleur postopératoire, utilisation d’opioïdes per- et postopératoire (mesurée en équivalents milligrammes de morphine, MME), délai avant le premier analgésique et besoin d’antiémétiques postopératoires.

Principales conclusions

• Durée du séjour (DS) : Les patients ayant bénéficié d'un bloc PVB ou ESP ont bénéficié d'une hospitalisation significativement plus courte, avec une durée médiane de séjour à l'hôpital de 26 heures dans les deux groupes, contre 48 heures dans le groupe infiltration locale. Après ajustement des facteurs de confusion, le PVB a été associé à une réduction de la durée de séjour de 20 heures (p < 0.001), tandis que l'ESP a réduit la durée de séjour de 24 heures (p < 0.001).
• Utilisation d'opioïdes peropératoires : Les deux blocs régionaux ont entraîné une réduction similaire et significative des besoins en opioïdes peropératoires. Les patients des groupes PVB et ESP ont reçu en moyenne 23 mg de MME de moins que ceux n'ayant subi qu'une infiltration locale (p < 0.001).
• Consommation d’opioïdes et douleur postopératoires : Bien que les différences ne soient pas statistiquement significatives, des tendances cliniquement pertinentes ont été observées. Dans le groupe ESP, seulement 12 % des patients ont eu besoin d'opioïdes à forte dose en postopératoire (> 40 MME), contre 31 % dans le groupe infiltration locale. De plus, les patients ayant reçu une PVB présentaient une probabilité 30 % inférieure de ressentir une douleur intense (scores NRS de 9 à 10).
• Utilisation et sécurité des antiémétiques : Les taux de postopératoire nausée et vomissements étaient similaires dans tous les groupes et aucune complication liée au bloc n'a été signalée, confirmant la sécurité des deux techniques.

Conclusion

Le remplacement de l'infiltration locale par des blocs PVB ou ESP a significativement réduit la durée d'hospitalisation et la consommation peropératoire d'opioïdes chez les patientes bénéficiant d'une reconstruction mammaire autologue. Si les deux techniques ont montré une efficacité similaire pour réduire la durée de séjour, les blocs ESP offrent une alternative techniquement plus simple et potentiellement plus sûre que les blocs PVB, notamment dans les contextes où l'on privilégie les interventions chirurgicales. ambulatoire récupération chirurgicale.

Ces résultats soutiennent l’intégration de l’anesthésie régionale dans les protocoles analgésiques multimodaux pour la reconstruction mammaire et suggèrent que les blocs ESP peuvent être des remplacements appropriés du PVB dans des scénarios cliniques appropriés.

La recherche future

Les recherches futures devraient se concentrer sur la réalisation d'essais contrôlés randomisés afin de comparer directement l'ESP et le PVB dans la reconstruction mammaire autologue, ce qui permettrait d'obtenir des preuves plus solides de leur efficacité comparative. De plus, des études évaluant les résultats rapportés par les patientes – tels que la satisfaction, le retour aux activités quotidiennes et l'incidence de la douleur chronique – offriraient une vision plus complète des bénéfices à long terme. L'évaluation du rapport coût-efficacité de l'ESP, du PVB et de l'infiltration locale, notamment en chirurgie ambulatoire, pourrait éclairer la prise de décision clinique et l'allocation des ressources. Enfin, des recherches plus approfondies sur les techniques d'ESP par injection unique et par cathéter sont nécessaires, en particulier pour les patientes présentant une sensibilité accrue à la douleur ou celles subissant des interventions bilatérales, afin de déterminer l'approche optimale pour une analgésie prolongée.

Pour plus d'informations, reportez-vous à l'article complet dans RAPM.

Ayyala HS et al. Les blocs paravertébraux et érecteurs du rachis réduisent la durée du séjour par rapport à l'analgésie par infiltration locale dans la reconstruction mammaire autologue. Reg Anesth Pain Med. 2025;50:339-344.

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