La chirurgie mammaire est courante, douloureuse et fréquemment pratiquée en procédure accélérée, où une analgésie régionale prévisible peut favoriser ou interrompre une guérison précoce. Depuis des décennies, bloc paravertébral thoracique (PVB) La technique de référence pour les interventions oncologiques du sein est la couverture fiable des branches ventrales (T2-T6) et du creux axillaire. Cependant, la PVB est pratiquée à proximité de la plèvre et du névraxe, ce qui soulève des inquiétudes réelles, quoique rares, concernant un pneumothorax ou une extension névraxiale. bloc plan érecteur du rachis (ESPB) est devenue très populaire en tant qu'alternative techniquement simple au plan fascial superficiel, offrant une marge de sécurité perçue plus large et des fenêtres d'échographie faciles. Mécaniquement, l'ESPB capture systématiquement les rameaux dorsaux ; la couverture des rameaux ventraux, et donc de la paroi thoracique sterno-antérieure et des champs axillaires, reste variable.

De petits essais monocentriques et des méta-analyses ont rapporté des résultats mitigés, souvent peu puissants pour les résultats centrés sur la patiente et compliqués par des combinaisons chirurgicales hétérogènes et des protocoles ouverts. La question que beaucoup d'entre nous se posent au quotidien est simple : l'ESPB peut-elle rivaliser avec le PVB pour la chirurgie mammaire oncologique majeure lorsque l'insu, l'assignation et les résultats sont gérés rigoureusement ? Un nouvel essai multicentrique, randomisé et en double aveugle répond directement à cette question en testant la non-infériorité de l'ESPB par rapport au PVB chez les femmes subissant une chirurgie mammaire majeure (principalement mastectomie ± chirurgie axillaire). 

Objectif et méthodes de l'étude

L'objectif principal était de déterminer si l'ESB est non inférieur au PVB pour l'analgésie aiguë après une chirurgie mammaire oncologique majeure, en utilisant comme critère principal la nécessité d'une prise de morphine dans les deux premières heures postopératoires. Marge de non-infériorité : différence absolue de 20 %.

• Étudier le design: Essai prospectif, multicentrique, randomisé, en double aveugle, contrôlé en groupes parallèles (cinq centres français).
• Participants: 292 femmes (ASA I–III), interventions mammaires majeures unilatérales (mastectomie totale ± curage axillaire ou BGS ; chirurgie mammaire conservatrice sélectionnée avec curage axillaire). Principales exclusions : utilisation récente d'opioïdes, antécédents de chirurgie ipsilatérale, cas bilatéraux.
• Randomisation: Comparaison 1:1 de l'ESPB et du PVB, stratifiée par centre et type d'intervention. Les blocs ont été réalisés par un anesthésiste indépendant ; les tests sensoriels et l'évaluation des résultats ont été réalisés en aveugle.

Spécificités techniques

• ESPB: Injection unique au niveau du processus transverse T3 ; ropivacaïne à 0.5 %, 0.6 mL/kg (max 30 mL) entre le muscle érecteur du rachis et le processus transverse.
• PVB: Injection unique au niveau de l'espace T2-T3 par approche intercostale (ligament costotransversaire) ; même dose/concentration de ropivacaïne.
• L'hydrodissection a confirmé le positionnement de l'aiguille dans les deux groupes. Examen sensoriel (glace) le long de la ligne du mamelon à environ 15 minutes. Aucune infiltration chirurgicale.
• Anesthésie générale standardisée avec rémifentanil/propofol ; prophylaxie multimodale non opioïde ; titration de morphine protocolisée en salle de réveil pour EVA > 3. Paracétamol + kétoprofène postopératoires ; tramadol de secours.

Avantages

• Primaire: % nécessitant de la morphine en salle de réveil (0–2 h).
• Secondaire: Scores de douleur (repos/mobilisation) 0–4 h et à 24 h ; morphine totale en salle de réveil ; couverture dermatomique (T2–T6 et aisselle) ; NVPO ; QoR-15 à 24 h ; événements indésirables ; satisfaction (patient et anesthésiste). Analyses en intention de traiter ; non-infériorité pré-spécifiée ; supériorité exploratoire post hoc.

Principales conclusions

1. Critère d'évaluation principal : échec de non-infériorité pour ESPB

Morphine nécessaire en salle de réveil chez 75.2 % des patients (ESPB) contre 50.3 % (PVB) ; différence absolue de 24.8 %. L'ESPB n'a pas satisfait au critère de non-infériorité ; l'analyse exploratoire a favorisé le PVB (P < 0.001).

2. Scores de douleur : PVB légèrement meilleur, surtout avec le mouvement

L'EVA de mobilisation était plus élevée avec l'ESB à l'arrivée en salle de réveil, puis à 30 et 60 minutes. La douleur au repos était également plus élevée à plusieurs moments. Les différences étaient statistiquement significatives, mais numériquement faibles (≈ 0.6–0.8 unité EVA).

3. Quantités de morphine similaires : malgré des besoins plus fréquents avec ESPB

• Parmi les patients nécessitant des opioïdes, la consommation totale de morphine en salle de réveil ne différait pas (≈ 4.5–4.8 mg sur 2 h ; P = 0.4). 
• Interprétation : Le PVB a réduit la proportion nécessitant des opioïdes ; une fois que les opioïdes étaient nécessaires, la dose était comparable.

4. Fiabilité de la couverture : victoire nette pour PVB

• Couverture complète T2–T6 : 23.8 % (PVB) contre 4.1 % (ESPB). 
• Couverture partielle (tout T2–T6) : 55.8 % (PVB) contre 40.0 % (ESPB). 
• Aucune couverture : 20.4 % (PVB) contre 55.9 % (ESPB). 
• Le PVB a permis une couverture complète ou partielle d'environ 80 % contre environ 44 % pour l'ESPB (p < 0.001). Cela concorde avec la limitation connue de l'ESPB pour les rameaux ventraux et la paroi thoracique antérieure.

5. Satisfaction élevée et similaire

Les patients et les anesthésistes ont attribué une note élevée aux deux techniques (moyennes ≈ 8.4–8.5/10). Les équipes d'essai étaient expérimentées, ce qui pourrait atténuer les différences perçues de facilité d'utilisation, souvent mises en avant pour l'ESPB.

6. Sécurité : Aucune complication majeure ; faibles différences de signal

Les complications globales étaient peu fréquentes et similaires. Il est à noter qu'aucun événement grave n'a été observé dans les deux groupes de cet échantillon. Les inquiétudes concernant la propagation d'un pneumothorax ou d'une neuro-extension du PVB dans la littérature antérieure restent d'actualité, mais n'ont pas été observées ici.

Conclusion

Lors d'une comparaison directe rigoureuse, multicentrique et en double aveugle, portant sur une chirurgie mammaire oncologique majeure, l'ESB n'a pas obtenu la non-infériorité par rapport au PVB pour l'analgésie précoce en salle de réveil et a permis une couverture dermatomique moins fiable de la paroi thoracique antérieure et du creux axillaire. Bien que les différences absolues de score de douleur aient été faibles, un plus grand nombre de patients atteints d'ESB ont eu recours aux opioïdes et les échecs de couverture étaient fréquents. Dans le cadre d'un protocole standardisé sans infiltration, le PVB reste la technique privilégiée lorsqu'une analgésie constante est nécessaire tout au long de l'intervention.

La recherche future

• Optimisation technique pour ESPB : ESPB multiniveaux ou biniveaux, ajustements de volume ou compléments pour améliorer la portée des branches ventrales ; corrélation imagerie/cadavre pour définir une propagation reproductible vers T2–T6.
• Stratégies de combinaison : Plans hybrides (par exemple, adjonctions ciblées pectorales/serratus ou intercostales) pour « combler » les espaces de la paroi thoracique antérieure après ESPB.
• Résultats centrés sur le patient au-delà de la douleur : Douleur chronique à 3–6 mois, trajectoires QoR, retour à l’activité de base ; analyses de sous-groupes par étendue chirurgicale et procédure axillaire.
• La sécurité à grande échelle : Comparaisons à grande échelle, basées sur des registres, quantifiant les événements pneumothorax/neuraxiaux avec les taux d'échec/sauvetage PVB par échographie moderne et les taux réels d'ESPB.

Implications cliniques

Si votre objectif est une prise en charge prévisible et complète de la mastectomie unilatérale ± chirurgie axillaire sans infiltration chirurgicale, le choix le plus judicieux actuellement est la BVP thoracique. Attendez-vous à moins de déclenchements opioïdes en salle de réveil et à une analgésie axillaire T2-T6 plus fiable que la BVP, avec une satisfaction des patients similaire sous des mains expertes. La BVP reste attractive pour son approche superficielle et sa marge de sécurité perçue, mais son accès aux branches ventrales est irrégulier, ce qui entraîne des besoins précoces en opioïdes plus élevés et davantage de blocs incomplets dans ce contexte. Dans les centres ou les situations où la tolérance au risque de la BVP, la combinaison de compétences ou les ressources s'opposent à une BVP systématique, la BVP peut rester raisonnable, tout en étant attentif aux besoins fréquents de secours ou à la nécessité de compléter par des blocs supplémentaires ciblant la paroi thoracique antérieure ou l'aisselle.

Perles cliniques

• L'ESPB a échoué à la non-infériorité ; davantage de patients ont eu besoin de morphine en salle de réveil.
• Le PVB a permis une couverture T2–T6/axillaire supérieure.
• La mobilisation VAS a favorisé le PVB au début ; les différences étaient faibles.
• La morphine totale (si nécessaire) était similaire entre les groupes.
• La satisfaction et la sécurité étaient comparables sous des mains expertes.

Conseil pratique: Pour une mastectomie unilatérale ± dissection axillaire sans infiltration, utilisez un PVB à injection unique à T2–T3 pour une couverture plus fiable.

Pour plus d'informations, reportez-vous à l'article complet dans BJA.

Raft J. et al. Blocage du plan érecteur du rachis versus bloc paravertébral en chirurgie mammaire oncologique majeure : essai contrôlé randomisé multicentrique. Br J Anaesth. 2025 ; 135 : 772-778.

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