Un nouvel essai contrôlé randomisé publié dans Anesthésiologie (2026;144:63–76) rapporte que la S-kétamine périopératoire réduit significativement délire postopératoire (POD) dans les personnes âgées subir une arthroplastie totale de la hanche ou du genou sous anesthésie neuraxiale.

L'étude en double aveugle a inclus 372 patients âgés de 60 ans ou plus et a démontré une réduction du risque absolu cliniquement significative de délire au cours des trois premiers jours postopératoires.

Contexte : pourquoi le délire postopératoire est important

Le délire postopératoire est un trouble neurocognitif aigu caractérisé par :

• Début brutal et évolution fluctuante
  
• Inattention et altération de la conscience
  
• Dysfonctionnement cognitif
  
• Niveau de conscience modifié
  

Chez les patients âgés opérés, en particulier ceux qui subissent une arthroplastie totale de la hanche (ATH) ou une arthroplastie totale du genou (ATG), l'incidence du POD varie généralement de 11 % à 20 %.

Conséquences du délire postopératoire

• Hospitalisation prolongée
  
• Augmentation des coûts des soins de santé
  
• Mortalité élevée
  
• Déclin cognitif à long terme
  
• Risque accru de démence
  

Compte tenu du vieillissement des populations chirurgicales, l'identification de stratégies préventives efficaces constitue une priorité périopératoire majeure.

Pourquoi la S-kétamine ?

La S-kétamine est l'énantiomère S de la kétamine et possède :

• Antagonisme des récepteurs N-méthyl-D-aspartate (NMDA)
  
• Propriétés anti-neuro-inflammatoires
  
• Modulation de l'activation microgliale
  
• Stimulation de la libération du facteur neurotrophique dérivé du cerveau (BDNF)
  
• Activation de la voie mTOR
  

Les essais précédents menés sous anesthésie générale ont peut-être sous-estimé les bienfaits de la kétamine car :

Les anesthésiques GABAergiques (par exemple, le propofol, les benzodiazépines) peuvent contrecarrer les effets neuroprotecteurs de la kétamine.

Cet essai a testé la S-kétamine sous anesthésie neuraxiale, en évitant en grande partie les sédatifs systémiques.

Conception de l'étude

Type d'essai

• Éventuel
  
• Centre unique
  
• Randomisé
  
• En double aveugle
  
• Contrôlé par placebo
  

Participants

• 372 patients âgés de 60 ans et plus
  
• Arthroplastie totale de hanche ou de genou programmée
  
• Anesthésie neuraxiale
• 97 % n'ont reçu aucune sédation peropératoire

Randomisation:

• 186 ont reçu de la S-kétamine
  
• 186 ont reçu un placebo

Protocole d'intervention

Perfusion peropératoire :

• 0.2 mg/kg/h de S-kétamine pendant 1 heure
  

Analgésie postopératoire (48 heures) :

• Analgésie intraveineuse contrôlée par le patient (PCIA)
  
• S-kétamine 1.0 mg/kg dans une solution pour perfusion

Résultat primaire:

• Incidence de la POD dans les 3 jours postopératoires
  

Le délire a été évalué deux fois par jour à l'aide de l'outil 3D-CAM.

Principaux résultats

Incidence du délire postopératoire

Dans les 3 jours suivant l'opération :

• Groupe placebo : 20.43 %
  
• Groupe S-kétamine : 8.06 %
  

Nombre de sujets à traiter (NST) :

• Patients 8

Cela représente une réduction substantielle du risque relatif et absolu.

L'analyse per protocole a montré des résultats similaires.

Résultats secondaires

1. Contrôle de la douleur

Le premier jour postopératoire :

• Diminution de la douleur pendant l'exercice
  
• Diminution de la douleur pendant la physiothérapie
  
• Moins de patients ont eu besoin d'analgésie de secours.
  

2. Récupération fonctionnelle

Le premier jour postopératoire :

• Des scores plus élevés à l'indice de Barthel
  
• Amélioration des résultats fonctionnels précoces
  

3. Aucune différence observée dans :

• durée du POD
  
• gravité du POD
  
• sous-type POD
  
• Durée du séjour à l'hôpital

Les effets indésirables

La S-kétamine a accentué certains symptômes neuropsychiatriques :

• Cauchemars
  
• Vertiges
  
• Hallucinations
  

Toutefois:

• L'incidence était faible
  
• Les effets étaient transitoires
  
• Aucune augmentation des complications graves
  
• Aucun transfert en soins intensifs
  
• Aucune augmentation des complications postopératoires non délirantes

Comment la S-kétamine réduit-elle le délire ?

Mécanismes proposés

1. antagonisme des récepteurs NMDA
   
2. Réduction de la neuroinflammation
   
3. Modulation microgliale (voie CB2–PKC)
   
4. Augmentation de la libération de BDNF
   
5. Activation de la voie de signalisation TrkB–mTOR
   
6. Synaptogenèse améliorée
   

Il est important de noter que le fait d'éviter les sédatifs GABAergiques peut préserver ces effets.

Le protocole de perfusion prolongée peut également assurer une modulation soutenue des récepteurs par rapport à l'administration d'une dose unique en bolus.

Implications cliniques

Quelles conséquences pour les anesthésiologistes

• La S-kétamine pourrait constituer une stratégie viable de prévention du délire.
  
• Particulièrement efficace lorsqu'on évite les sédatifs GABAergiques
  
• Offre des bienfaits analgésiques et de récupération fonctionnelle
  
• Nécessite une surveillance pour détecter d'éventuels effets neuropsychiatriques légers.
  

Quelles sont les implications pour les soins chirurgicaux gériatriques ?

• La prévention du délire pourrait être réalisable par voie pharmacologique.
  
• Les stratégies périopératoires multimodales demeurent essentielles
  
• Les techniques neuraxiales peuvent améliorer la neuroprotection

Conclusion

Cet essai contrôlé randomisé apporte des preuves solides que la S-kétamine périopératoire réduit significativement le délire postopératoire chez les patients âgés subissant une arthroplastie totale de la hanche ou du genou sous anesthésie neuraxiale.

Avec un nombre de patients à traiter de 8, un meilleur contrôle de la douleur et une récupération fonctionnelle précoce améliorée, la S-kétamine représente une stratégie prometteuse en médecine périopératoire gériatrique.

Toutefois, une généralisation plus large nécessite des recherches supplémentaires dans divers contextes cliniques.

Référence: Zhu Y et al. Effet de la S-kétamine sur le délire postopératoire chez les patients âgés subissant une arthroplastie : un essai contrôlé randomisé. Anesthésiologie. 2026; 144: 63-76.

Pour en savoir plus sur cette étude, consultez Application d'assistance à l'anesthésie de NYSORA.