Silencieuse mais mortelle : lésion myocardique après chirurgie non cardiaque (MINS)

Bien que souvent silencieux, Lésion myocardique après chirurgie non cardiaque (MINS) augmente considérablement la morbidité et la mortalité chez les patients chirurgicaux. 

Cet article est basé sur un article récent de Wittmann et al., publié dans Opinion actuelle en anesthésiologie, qui explore les dernières découvertes sur la façon de prévenir, d’identifier et de gérer les MINS chez les patients chirurgicaux.

Pourquoi ce sujet est important

Jusqu'à 20 % des patients adultes subissant une intervention chirurgicale connaissent une élévation de la troponine postopératoire, mais la plupart ont aucun symptômeMalgré l'absence de signes cliniques évidents, les études montrent que même de petites augmentations postopératoires des niveaux de troponine sont associées à mortalité et complications cardiovasculaires plus élevées jusqu'à un an après la chirurgie. Étant donné que MINS reste largement non détecté Sans dépistage de la troponine, une identification et une intervention précoces sont essentielles.

Comment les auteurs ont mené l'étude

Wittmann et al. ont réalisé une revue narrative de la littérature la plus récente sur :

• Définition et épidémiologie des MINS
• Déclencheurs périopératoires potentiels contribuant aux lésions myocardiques
• Mesures préventives pour atténuer les risques
• Stratégies de gestion qui améliorent les résultats des patients

La revue a analysé des études de cohorte à grande échelle et des essais cliniques qui ont façonné notre compréhension actuelle des MINS, en mettant l'accent sur son prévalence élevée, nature silencieuse et conséquences mortelles.

Ce que les auteurs ont découvert

1. Le syndrome MINS est répandu mais sous-diagnostiqué
   • À propos 18% de patients dans l'étude VISION (une étude périopératoire majeure), les élévations de troponine postopératoires répondaient aux critères du MINS.
   • 84 % de ces patients ne présentaient aucun symptôme, ce qui signifie que le MINS est souvent manqué sans surveillance active.

2. Déclencheurs périopératoires courants pour les MINS
   • Hypotension (peropératoire et postopératoire)
   • Tachycardie et hypertension
   • Anémie et apport inadéquat d'oxygène
   • Hypothermie (en dessous de 35.5°C)
   • Douleur postopératoire non contrôlée
   • Maladie coronarienne (une coronaropathie préexistante est présente dans environ 72 % des infarctus du myocarde périopératoires)

3. La surveillance postopératoire de la troponine est essentielle
   • 93 % des cas de MINS seraient manqués sans un dépistage systématique de la troponine.
   • Port série Mesures de troponine avant et après la chirurgie améliorer la détection et aider à distinguer les élévations aiguës des élévations chroniques.

4. Aucun médicament ne prévient les MINS, mais certains réduisent le risque
   • Bêtabloquants (essai POISE):Réduction des infarctus du myocarde non mortels, mais augmentation des accidents vasculaires cérébraux et de la mortalité, ce qui rend l'utilisation systématique controversée.
   • Aspirine et clonidine (essai POISE-2):Aucun bénéfice significatif dans la réduction des MINS.
   • Dabigatran (essai MANAGE):Réduction des événements vasculaires majeurs chez les patients MINSmais risque accru de saignement.
   • Statines et antiplaquettaires:Des études observationnelles suggèrent que ces médicaments peuvent améliorer les résultats, mais des recherches supplémentaires sont nécessaires.

Décryptage : pourquoi c'est important

Le MINS n’est pas simplement une anomalie postopératoire, c’est une prédicteur de décès et d'événements cardiovasculaires indésirables majeursMalgré sa prévalence, le syndrome de MINS ne bénéficie pas d'une prise en charge claire et standardisée, et de nombreux établissements ne le dépistent pas systématiquement. Il s'agit d'une lacune majeure dans les soins périopératoires.

Wittmann et al. soulignent que Le syndrome MINS est plus probablement causé par une inadéquation entre l'offre et la demande plutôt que par l'athérothrombose, soulignant l’importance de maintenir la stabilité hémodynamique plutôt que de se concentrer uniquement sur la prévention des caillots.

Le point à retenir ? Les anesthésistes, les chirurgiens et les intensivistes doivent collaborer pour prévenir, identifier et gérer activement les MINS chez les patients à haut risque.

Principaux points à retenir pour les cliniciens

À prévenir et gérer les MINS, envisagez ces stratégies fondées sur des données probantes :

Stratification du risque préopératoire

• Identifier les patients à haut risque (par exemple, âge > 65 ans, coronaropathie préexistante, diabète, maladie rénale chronique).
• Envisager des tests de troponine et de BNP de base pour l’évaluation des risques.

Prise en charge peropératoire

• Éviter l’hypotension : maintenir la PAM > 65 mmHg en utilisant des vasopresseurs si nécessaire.
• Contrôler la tachycardie : prévenir l’activation sympathique excessive.
• Maintenir la normothermie : l’hypothermie augmente le stress cardiaque.
• Optimiser l’oxygénation et les niveaux d’hémoglobine : les stratégies de transfusion libérales peuvent bénéficier à certains patients à haut risque.

Surveillance et prise en charge postopératoires

• Contrôler les niveaux de troponine 6 à 12 heures après l’opération et quotidiennement pendant 2 à 3 jours chez les patients à haut risque.
• Gérez efficacement la douleur pour réduire les pics de catécholamines.
• Envisager des médicaments de prévention secondaire (statines, aspirine, anticoagulants) chez les patients diagnostiqués avec MINS.
• Assurer un suivi cardiologique pour réduire les risques à long terme.

Réflexions finales

MINS est un complication silencieuse mais mortelle Cela nécessite une surveillance et une intervention proactives. La surveillance de la troponine, la stabilité hémodynamique et les stratégies de prévention secondaire peuvent aider à améliorer les résultats des patients et à réduire la mortalité périopératoire.

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Références: Wittmann M, Dinc T, Kunsorg A, Marcucci M, Ruetzler K. Prévention, identification et gestion des lésions myocardiques après une chirurgie non cardiaque – une revue narrative. Curr Opin Anesthésie. 2025;38(1):17-24.