La douleur après sternotomie médiane demeure l'un des aspects les plus difficiles de l'anesthésie et de la récupération cardiaques. Malgré les progrès des techniques chirurgicales et de l'analgésie multimodale, de nombreux patients ressentent une gêne modérée à sévère en période postopératoire précoce. Cette douleur n'est pas seulement pénible ; elle entrave directement la respiration profonde, la toux et la mobilisation, autant d'éléments essentiels à une récupération optimale. Lorsque la douleur limite ces fonctions, des complications pulmonaires telles que l'atélectasie et… pneumonie deviennent plus probables, entraînant des séjours plus longs sous ventilation mécanique et en soins intensifs.

L'anesthésie régionale est devenue un outil de plus en plus important pour traiter ce problème, offrant une analgésie efficace et ciblée sans les risques hémodynamiques associés aux techniques neuraxiales. Le bloc parasternal (plan pecto-intercostal) guidé par échographie est l'une des options les plus couramment utilisées pour la sternotomie médiane. En anesthésiant les branches cutanées antérieures des nerfs intercostaux (T2-T6), il procure un soulagement substantiel des douleurs sternales et réduit Opioïde consommation.

Cependant, le bloc parasternal ne couvre pas systématiquement la partie inférieure du sternum et la région épigastrique, précisément là où émergent les drains médiastinaux et pleuraux. La douleur à ces points d'émergence peut persister même lorsque le sternum lui-même est bien anesthésié, compromettant les exercices respiratoires et retardant l'extubation. bloc de gaine rectus (RSB), traditionnellement utilisé pour les incisions abdominales médianes, cible les branches cutanées antérieures de T6 à T9 et peut donc compléter le bloc parasternal en étendant la couverture à cette zone épigastrique critique.

Cette étude visait à déterminer si la combinaison du bloc de la gaine des muscles droits avec le bloc parasternal pouvait améliorer le contrôle de la douleur et la récupération respiratoire après une chirurgie cardiaque par sternotomie médiane.

Objectif et méthodes de l'étude

L’objectif principal de l’étude était de déterminer si les blocs parasternaux et de la gaine des muscles droits améliorent la douleur au repos lors de l’extubation par rapport à l’infiltration parasternale et épigastrique. 

• Conception: Essai de supériorité monocentrique, en simple aveugle et randomisé.
• Cadre: Hôpital universitaire, Italie.
• Population : 58 patients adultes (ASA I–IV) subissant une chirurgie cardiaque élective par sternotomie médiane.
• Groupe de bloc parasternal + gaine du muscle droit (n = 29) : Bloc parasternal bilatéral plus bloc bilatéral de la gaine des muscles droits.
• Groupe parasternal + infiltration (n = 29) : Bloc parasternal bilatéral plus infiltration chirurgicale d'anesthésique local aux points de sortie du drain épigastrique.

Interventions

• Bloc parasternal : Effectué sous guidage échographique après l'induction. 20 mL de ropivacaïne à 0.5 % avec 1 mg de dexaméthasone par côté, répartis entre la 2e et la 4e côte (ciblant T2–T6).
• Blocage de la gaine du muscle droit : Sous contrôle échographique, 10 mL de ropivacaïne à 0.25 % par côté sont injectés entre le muscle droit et la gaine postérieure (cibles T6–T9).
• Groupe de contrôle: 20 mL de ropivacaïne à 0.25 % infiltrés par le chirurgien aux points de sortie du drain épigastrique.

Avantages

• Primaire: Douleur au repos (NRS 0–10) lors de l’extubation.
• Secondaire: Douleur au repos et pendant l'effort respiratoire à 0–6, 6–12 et 12–24 h ; consommation d'opioïdes pendant les premières 24 h ; performance respiratoire mesurée par spirométrie incitative TriFlow (nombre de sphères soulevées) ; nausées et vomissements postopératoires (NVPO); délai d'extubation ; durée du séjour en soins intensifs et à l'hôpital.

Principales conclusions

1. Amélioration du contrôle de la douleur au repos et pendant la respiration

L'ajout d'un bloc parasternal rétrograde (BPR) au bloc parasternal a permis d'obtenir des améliorations modestes mais constantes du contrôle de la douleur postopératoire. À l'extubation, la douleur médiane au repos, évaluée par l'échelle numérique de la douleur (NRS), était de 4 (IQR 4–4) contre 5 (4–5) avec l'infiltration (p = 0.03), et cet avantage d'environ 1 point persistait à 6, 12 et 24 heures.

La douleur lors de l'effort respiratoire (test TriFlow) était également plus faible à tous les intervalles de temps (tous p < 0.01, sauf à l'extubation, p = 0.04), confirmant un meilleur confort lors de la respiration profonde et de la toux, élément clé pour une récupération pulmonaire précoce.

2. Besoins réduits en opioïdes et moins d'effets secondaires

Bien que la consommation totale de morphine ait été globalement faible, les patients du groupe RSB en ont nécessité significativement moins : 0 mg [0–2] contre 2 mg [0–4] en 24 heures (p < 0.01). Moins de patients du groupe RSB ont eu besoin d’opioïdes (34.5 % contre 55 %), et l’incidence des nausées et vomissements postopératoires était nettement inférieure (7 % contre 34.5 % ; p < 0.01), probablement en raison d’une exposition réduite aux opioïdes.

3. Récupération respiratoire plus rapide

Les performances inspiratoires, mesurées à l'aide du spiromètre incitatif TriFlow, se sont améliorées plus rapidement dans le groupe RSB. Six et douze heures après l'extubation, les patients ont soulevé davantage de poids. Les sphères (médiane 2 vs 1 ; p < 0.01 et p < 0.001, respectivement) reflétaient des débits inspiratoires plus élevés et une meilleure participation aux exercices respiratoires. À 24 heures, les valeurs étaient similaires, mais l’écart interquartile restait statistiquement significatif, indiquant une récupération précoce plus rapide.

4. Résultats en matière de sécurité et de ressources

Aucune différence n'a été observée entre les groupes concernant la durée d'extubation, le séjour en soins intensifs ou la durée d'hospitalisation, et les pneumonies étaient rares dans les deux groupes. Aucune complication liée au bloc n'a été rapportée, ce qui souligne la sécurité de cette approche combinée lorsqu'elle est réalisée sous contrôle échographique par des opérateurs expérimentés.

5. Justification anatomique confirmée

Le bloc parasternal anesthésie les branches cutanées antérieures de T2 à T6, tandis que le bloc du sternum latéral (RSB) couvre T6 à T9, étendant ainsi l'anesthésie à la partie inférieure du sternum et aux sites de drainage épigastriques. Cette complémentarité explique probablement l'amélioration constante de la douleur au niveau des sites de drainage et de la gêne liée à l'effort.

Conclusion

Chez les patients opérés du cœur par sternotomie médiane, l'association d'un bloc du muscle droit de l'abdomen à un bloc parasternal a permis une meilleure prise en charge de la douleur en phase précoce, une réduction de la consommation d'opioïdes, une diminution des nausées et vomissements postopératoires et une amélioration de la fonction inspiratoire durant les 12 premières heures suivant l'extubation. Bien que l'ampleur de ces effets soit modeste, les résultats sont cohérents et cliniquement pertinents pour les douleurs épigastriques et celles au niveau des sites de drainage, zones souvent insuffisamment couvertes par un bloc parasternal seul.

La recherche future

• Des essais multicentriques à double insu de plus grande envergure, conçus pour évaluer des résultats centrés sur le patient (par exemple, le délai d'obtention d'une toux efficace, l'extubation, le séjour en soins intensifs).
• Études comparant les techniques à injection unique et les techniques continues pour un bénéfice durable.
• Optimisation de la dose et du volume, notamment en fonction du poids corporel.
• Mesures respiratoires objectives telles que le débit de pointe de toux ou les scores de complications pulmonaires.
• Identification des groupes de patients les plus susceptibles d’en bénéficier (par exemple, charge de drainage élevée, prélèvement mammaire interne bilatéral).

Implications cliniques

Pour les centres pratiquant déjà les blocs parasternaux, l'ajout du bloc du sternum (RSB) est une solution pratique pour soulager les douleurs résiduelles liées à la sternotomie inférieure et au drainage épigastrique. On peut s'attendre à une réduction d'environ un point sur l'échelle numérique de la douleur (NRS), à une diminution de la gêne à l'effort, à une réduction de la consommation de morphine d'environ 2 mg et à une diminution des nausées et vomissements postopératoires (NVPO). Ces différences n'ont pas nécessairement d'incidence sur la durée d'hospitalisation, mais peuvent faciliter la récupération précoce, notamment chez les patients âgés ou présentant une insuffisance respiratoire. La réalisation des deux blocs requiert une expertise en échographie et une confirmation anatomique précise afin de garantir leur sécurité et leur efficacité. En cas de contraintes de temps ou de compétences, le bloc du sternum peut être réservé aux patients présentant une gêne importante liée au drainage.

Perles cliniques

• L'ajout de RSB à la parasternale a réduit les scores de douleur d'environ 1 point au repos et pendant la respiration.
• Récupération respiratoire précoce : performances TriFlow supérieures 6 à 12 h après l’extubation.
• Consommation de morphine sur 24 heures plus faible (environ 2 mg de moins) et réduction marquée des NVPO (7 % contre 34.5 %).
• La voie parasternale couvre T2–T6 ; la voie RSB s’étend jusqu’à T6–T9, ciblant le site de drainage et la douleur sternale inférieure.

Conseil pratique: Lorsque les drains sortent par voie épigastrique, ajoutez un bloc RSB bilatéral au bloc parasternal pour réduire la douleur au niveau du site de drainage et soutenir les exercices respiratoires précoces.

Pour plus d'informations, reportez-vous à l'article complet dans RAPM. 

Strumia A. et al. L’ajout d’un bloc de la gaine des muscles droits à un bloc parasternal pourrait améliorer le contrôle de la douleur postopératoire et la fonction respiratoire après une chirurgie cardiaque : un essai clinique contrôlé randomisé en simple aveugle de supériorité. Reg Anesth Pain Med. 2025;50:712-718.

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