Les fractures du tibia, notamment celles de la diaphyse et du plateau, comptent parmi les traumatismes orthopédiques les plus fréquents nécessitant une fixation chirurgicale. Dans ce contexte, une prise en charge efficace de la douleur est essentielle, non seulement pour le confort et la mobilité du patient, mais aussi pour réduire la dépendance postopératoire aux opioïdes, un objectif de plus en plus important dans le contexte des efforts continus de gestion des opioïdes.

Cependant, une préoccupation persistante en anesthésie orthopédique est le risque que l'anesthésie régionale masque syndrome des loges aigu Le syndrome coronarien aigu (SCA), une complication grave nécessitant un diagnostic et une intervention rapides, se caractérise par une pression intracompartimentale accrue et une douleur disproportionnée par rapport à la lésion. En l'absence de traitement, le SCA peut entraîner des lésions nerveuses et musculaires irréversibles. Le diagnostic précoce repose depuis longtemps sur la capacité du patient à décrire précisément sa douleur.

Cela a conduit à un dilemme clinique : alors que les blocs nerveux régionaux fournissent une analgésie supérieure, en particulier grâce à Bien que des techniques telles que les cathéters périneuraux ou les blocs à injection unique aient été envisagées avec prudence dans les fractures à haut risque, on craint qu'en bloquant la sensation de douleur, ces techniques masquent les premiers signes de SCA, retardant ainsi le traitement et entraînant de mauvais résultats.

Pour répondre à cette préoccupation, une équipe de chercheurs de l'Université de Floride a mené une étude rétrospective à grande échelle. Leur objectif était de déterminer si l'anesthésie régionale périopératoire augmentait le risque de manquer un SCA chez les patients subissant une intervention chirurgicale pour fractures de la diaphyse tibiale et du plateau.

Objectif et méthodes de l'étude

La question centrale était de savoir si le recours à l'anesthésie régionale, et plus particulièrement aux blocs nerveux périphériques, augmenterait le risque de SCA manqué chez les patients présentant une fracture du tibia. Un SCA manqué était défini comme un événement cliniquement significatif où un patient présentait un déficit moteur persistant attribuable au SCA, persistant après trois mois de suivi.

Étudier le design:

• Catégorie: Revue rétrospective des dossiers.
• Cadre: Centre de traumatologie de niveau 1 unique.
• Délai: Janvier 2015 à avril 2022.
• Population : 791 patients adultes.
  • A subi une fixation chirurgicale des fractures de la diaphyse tibiale (AO/OTA 42 ou 43) ou du plateau tibial (AO/OTA 41).
  • Divisés en deux groupes : ceux qui ont reçu une anesthésie régionale (n = 610) et ceux qui n'en ont pas reçu (n = 181).

Critère d'exclusion:

• Patients de moins de 18 ans.
• Patients présentant des luxations homolatérales du genou ou des lésions neurologiques importantes lors de la présentation.
• Patients ayant subi une fasciotomie prophylactique.

Les données collectées comprenaient :

• Données démographiques des patients et caractéristiques des blessures.
• Technique d'anesthésie et type de bloc nerveux.
• Consommation d’opioïdes (convertie en équivalents milligrammes de morphine [EMM]).
• Diagnostic et calendrier du SCA.
• Résultats neurologiques à la sortie et au suivi à 3 mois.

Détails de l'anesthésie régionale :

• 88.2 % ont reçu des cathéters périnerveux.
• 7.9 % ont reçu des blocs nerveux en une seule injection.
• 91.2 % ont subi à la fois un bloc du nerf fémoral et un bloc du nerf sciatique.

Principales conclusions

1. L’absence d’ACS était rare et n’était pas liée à l’utilisation d’une anesthésie régionale

Seuls 7 patients sur 791 (0.9 %) ont été identifiés comme n’ayant pas présenté de SCA :

• Groupe anesthésie régionale (n = 610) : 4 patients (0.7%).
• Groupe sans anesthésie régionale (n = 181) : 3 patients (1.7%).

La différence n'était pas statistiquement significative (p = 0.19). Ce résultat contredit directement l'idée reçue selon laquelle l'anesthésie régionale pourrait masquer les symptômes et retarder le diagnostic de SCA. En réalité, les patients ayant subi un bloc nerveux ne présentaient pas un risque accru ; en réalité, le SCA manqué était moins fréquent dans ce groupe, mais pas de manière statistiquement significative.

2. Tous les cas de SCA manqués dans le groupe d'anesthésie régionale impliquaient des cathéters périneuraux

Bien que cela puisse suggérer une tendance méritant d'être approfondie, l'étude n'a constaté aucune différence statistiquement significative dans l'incidence des SCA manqués entre les cathéters périneuraux et les blocs à injection unique. Néanmoins, cette observation souligne l'importance de la vigilance lors de l'utilisation de blocs continus.

3. Les taux globaux de SCA étaient plus faibles dans le groupe ayant subi un bloc nerveux

Il est intéressant de noter que l’étude a également révélé que les patients ayant reçu une anesthésie régionale présentaient une incidence significativement plus faible de SCA pendant leur séjour à l’hôpital :

• Anesthésie régionale : 1.6 %.
• Pas d'anesthésie régionale : 4.5%.
• p = 0.041.

Cela pourrait suggérer une association potentielle entre des soins périopératoires efficaces (notamment la gestion de la douleur, le moment de l’intervention chirurgicale et la surveillance) et un risque réduit de SCA.

4. Effet significatif d'épargne opioïde de l'anesthésie régionale

Les patients sous anesthésie régionale présentaient des besoins en opioïdes significativement plus faibles dans les 24 heures suivant l'opération. Ce bénéfice était particulièrement marqué dans le groupe cathéter périneural, soulignant l'avantage analgésique durable des blocs nerveux continus.

Moyenne des MME sur 24 heures : Plus faible dans le groupe d'anesthésie régionale (< 0.001).

La réduction de la consommation d’opioïdes peut entraîner moins d’effets indésirables, de meilleurs profils de rétablissement et un risque moindre de dépendance, ce qui en fait une découverte importante tant pour la sécurité des patients que pour la politique de santé.

Conclusion

Cette étude apporte des informations rassurantes et cliniquement pertinentes aux équipes orthopédiques et anesthésistes. Elle démontre que le recours à l'anesthésie régionale périopératoire n'augmente pas le risque de méconnaissance du syndrome compartimental aigu chez les patients opérés pour fractures du tibia.

En fait, non seulement le taux de SCA manqués était faible dans le groupe bloc nerveux, mais l'incidence globale de SCA pendant l'hospitalisation était significativement plus faible chez les patients sous anesthésie régionale. De plus, la réduction marquée de la consommation d'opioïdes renforce l'intérêt des blocs nerveux dans le cadre des stratégies multimodales modernes de prise en charge de la douleur.

Ces résultats suggèrent que, grâce à une surveillance appropriée et à une collaboration interprofessionnelle, les interventions régionales L'anesthésie peut être utilisée de manière sûre et efficace, même chez les patients présentant un risque théorique de SCA. Elle remet en question les réticences traditionnelles concernant le recours au bloc nerveux en traumatologie et favorise une intégration plus large de ces techniques dans les parcours de soins périopératoires.

La recherche future

Bien que cette étude constitue l'une des évaluations les plus complètes du genre, plusieurs questions importantes restent sans réponse. Les recherches futures devraient viser à :

• Réaliser des études prospectives : Pour valider ces résultats avec des protocoles de surveillance et de diagnostic en temps réel standardisés.
• Évaluer les résultats fonctionnels : Comprendre l’impact à long terme des SCA manqués ou diagnostiqués aidera à affiner les critères des cas « manqués » et à améliorer les évaluations neurologiques.
• Comparez les types de blocs et les concentrations : Les recherches devraient examiner si le type ou la concentration d’anesthésie locale influence la capacité à détecter l’évolution du syndrome des loges.
• Développer des algorithmes de surveillance : Des protocoles formels combinant l’anesthésie régionale avec des contrôles neurovasculaires fréquents pourraient réduire davantage les risques.
• Étudier des modèles multidisciplinaires : Les études qui évaluent la gestion collaborative entre les services orthopédiques, d’anesthésie et de traitement de la douleur aiguë peuvent offrir des informations plus approfondies sur les parcours de soins optimaux.

Pour plus d'informations, reportez-vous à l'article complet dans Anesthésie et analgésie.

Kakalecik J. et al. Relation entre l'anesthésie régionale périopératoire et le risque de syndrome compartimental aigu après fracture du tibia. Anesth. Analg. Publié en ligne le 28 juin 2024.

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