L'arrêt cardiaque pendant une intervention chirurgicale ou en période périopératoire est un événement critique aux conséquences dévastatrices. La mortalité reste exceptionnellement élevée, entre 56 % et 65 %, même lorsque les protocoles conventionnels de réanimation cardio-pulmonaire avancée (ACLS) sont appliqués rapidement. Une innovation émergente offre un nouvel espoir : réanimation cardio-pulmonaire extracorporelle (ECPR), qui utilise oxygénation par membrane extracorporelle (ECMO) pour maintenir la circulation et l'oxygénation pendant un arrêt cardiaque ne répondant pas aux efforts de réanimation standard.

Dans leur revue clinique de mai 2024, Pande et al.(anesthésiologie) présentent une analyse complète du rôle de l'ECPR en contexte périopératoire adulte. Leurs résultats aident les anesthésistes et les médecins périopératoires à appréhender cette intervention complexe et gourmande en ressources, et à clarifier les choses. quand et comment l'ECPR peut transformer une arrestation catastrophique en un événement survivable.

Pourquoi ce sujet est important

• La RCP conventionnelle ne parvient pas à obtenir une perfusion adéquate des organes chez de nombreux patients, notamment lors d’une réanimation prolongée.
• L'ECPR peut restaurer une perfusion presque normale, ce qui permet aux équipes d’identifier et d’inverser la cause sous-jacente de l’arrestation.
• le cadre périopératoire offre des avantages uniques: des arrestations assistées par des témoins, un accès immédiat aux cliniciens et des ressources ECMO souvent facilement disponibles.

Qu’est-ce que la RCP extracorporelle ?

ECPR implique le déploiement rapide de l'ECMO veino-artérielle Lors d'un arrêt cardiaque, lorsque la réanimation cardio-pulmonaire conventionnelle ne permet pas le retour à la circulation spontanée (RCS), ce système permet temporairement :

• Draine le sang veineux (généralement via la veine fémorale),
• L'oxygène extérieurement,
• Le pompe dans la circulation artérielle (généralement via l'artère fémorale),
• Fournir flux sanguin oxygéné continu vers les organes vitaux.

Contrairement à la RCP, qui délivre environ 25 % du débit cardiaque normal, L'ECMO peut assurer une perfusion complète des organes cibles, réduisant ainsi le risque de lésions ischémiques du cerveau et des organes.

Indications : quand envisager l’ECPR ?

L'ECPR devrait être envisagée lorsque l'arrêt cardiaque est constaté, la cause est potentiellement réversibleet la RCP conventionnelle ne parvient pas à rétablir la circulation dans les 10 à 20 minutesLes indicateurs clés comprennent :

viabilité neurologique

• Temps sans écoulement < 5 minutes:temps écoulé entre l'arrestation et le début de la réanimation cardiopulmonaire.
• Temps de faible débit < 60 minutes: temps total de RCP conventionnelle avant l'assistance ECMO.

Rythme cardiaque

• Rythmes choquables (fibrillation ventriculaire, TV sans pouls) sont associées à de meilleurs résultats.
• Asystolie ou PEA sont moins favorables mais ne constituent pas des contre-indications absolues si d'autres critères sont remplis.

Caractéristiques du patient

• Âge ≤ 65 ans offre de meilleures chances de survie.
• Moins de comorbidités, en particulier aucune insuffisance rénale sévère ni cancer métastatique.
• Lactate < 10 mmol/L est favorable.
• État fonctionnel avant l'arrêt ça devrait être bon.

Étape par étape : mise en œuvre de l'ECPR périopératoire

1. Anticipation

• Identifier les patients à haut risque en préopératoire (par exemple, chirurgie cardiaque, comorbidités graves).
• Discutez de la candidature potentielle à l’ECMO lors du briefing sur la sécurité chirurgicale.

2. Reconnaissance et ACLS

• Initiez immédiatement l’ACLS standard dès la reconnaissance d’un arrêt cardiaque.
• Assurer des compressions thoraciques de haute qualité et une défibrillation précoce si nécessaire.

3. Évaluation rapide de l'éligibilité

• Confirmer les heures sans débit et à faible débit.
• Évaluer l’âge, le rythme, les comorbidités et les causes réversibles.

4. Activation de l'équipe

• Alertez immédiatement l’équipe ECMO si l’ECPR est envisagée.
• Coordonner les équipes d’anesthésie, de perfusion et chirurgicales pour la canulation.

5. Canulation

• Canulation périphérique (veine/artère fémorale) est préférée pour la vitesse.
• Utiliser guidage échographique ou ETO pour éviter les complications vasculaires.
• Lancer L'ECMO s'écoule à 3–4 L/min.

6. Support en cours

• Maintenir l'ECMO jusqu'au ROSC ou au traitement définitif (par exemple, laboratoire de cathétérisme, chirurgie).
• Surveiller les complications telles que distension ventriculaire gauche, ischémie des membres et saignement.

Soins post-réanimation

Ventilation

• Utiliser des réglages protecteurs des poumons : faibles volumes courants (4 à 6 ml/kg), faibles pressions motrices.
• Éviter l’hyperoxie et l’hypocapnie importante.

Gestion des températures

• Température ciblée (32–36°C) pendant 24 à 72 heures peut réduire les lésions cérébrales.
• Cependant, des essais comme TTM-2 ne montrent aucun avantage clair de l’hypothermie par rapport à la normothermie.
• Surveiller arythmies ou hypotension si refroidissement.

Gestion hémodynamique

• Titrer le débit d’ECMO pour maintenir la PAM entre 60 et 80 mmHg.
• Surveiller distension ventriculaire gauche, ce qui peut nécessiter :
  • Inotropes ou vasodilatateurs,
  • IABP ou Impella,
  • Procédures de décompression auriculaire gauche.

Oxygénation et perfusion

• Surveiller la PaO₂ du membre supérieur droit pour détecter hypoxémie différentielle (Syndrome d'Arlequin).
• Ajustez les paramètres de l’ECMO et du ventilateur en conséquence.

Conclusion

L'ECPR offre une solution performante pour la prise en charge des arrêts cardiaques périopératoires réfractaires, notamment lorsqu'elle est utilisée rapidement chez des patients soigneusement sélectionnés. Avec une infrastructure, une formation et un contrôle éthique adéquats, elle peut améliorer considérablement les résultats dans les situations critiques. Bien qu'elle ne soit pas adaptée à tous les cas, l'ECPR a le potentiel de transformer une urgence grave en un événement survivable lorsqu'elle est appliquée judicieusement.

Référence: Pande K et al. Réanimation cardiopulmonaire extracorporelle périopératoire chez les patients adultes : une revue pour le médecin périopératoire. Anesthésiologie. 2024; 140: 1026-1042.

En savoir plus sur ce sujet dans Mises à jour sur l'anesthésie de NYSORA.