Comparaison de la baricité de la bupivacaïne rachidienne : comprendre son impact sur l'hypotension lors des chirurgies non obstétricales

L'anesthésie rachidienne reste une pierre angulaire de la pratique anesthésique, en particulier pour les chirurgies des membres inférieurs et de l'abdomen. Parmi les anesthésiques locaux, la bupivacaïne est largement utilisée pour sa puissance et sa durée d'action prolongée. Cependant, la baricité de la bupivacaïne (sa densité par rapport au liquide céphalorachidien) peut influencer à la fois ses effets cliniques et ses complications comme l'hypotension. Par conséquent, Van Herreweghe et al. 2025 ont étudié l’impact de la bupivacaïne isobare par rapport à la bupivacaïne hyperbare sur l’hypotension lors de chirurgies non obstétricales.

Qu'est-ce que la baricité ?

• La baricité fait référence à la densité relative d'une solution par rapport au liquide céphalo-rachidien (LCR).
  • Solutions isobares : densité similaire à celle du LCR ; propagation moins prévisible, souvent confinée près du site d'injection.
  • Solutions hyperbares : Plus denses, en raison d'additifs comme le glucose, ont tendance à se déposer dans les régions dépendantes du canal rachidien, en particulier dans des positions spécifiques du patient.

Principales conclusions de l’étude

La revue systématique a analysé 10 essais contrôlés randomisés portant sur 586 patients afin de comparer la bupivacaïne isobare et hyperbare. Bien que des tendances se soient dégagées, les conclusions définitives ont été entravées par des variations dans les méthodes, les doses et les définitions de l'hypotension.

1. Incidence de l'hypotension :
   • La plupart des études ont noté une incidence plus élevée d’hypotension avec la bupivacaïne hyperbare.
   • Cependant, aucune différence statistiquement significative n’a été établie dans l’ensemble.
   • L'hypotension est due à un blocage sympathique accru dû à la propagation céphalique des solutions hyperbares.
2. Dépendance à la dose :
   • Les études ont principalement utilisé des doses ≥ 15 mg, ce qui peut exagérer les effets non observés avec des doses plus faibles et cliniquement pertinentes.
   • Une seule étude a utilisé une faible dose (5 mg) et a trouvé un lien possible entre l’hyperbarie et l’hypotension.
3. Positionnement du patient :
   • La position assise pendant l'administration a montré une incidence plus élevée d'hypotension lorsque des solutions hyperbares étaient utilisées.
   • Des changements immédiats de la position couchée après l’administration étaient fréquents dans les études, affectant la distribution du médicament.
4. Niveaux de blocage sensoriel :
   • La bupivacaïne hyperbare a entraîné des niveaux de blocage sensoriel plus élevés (par exemple, T4–T5) que les solutions isobares (par exemple, T6–T8).
   • Des blocs plus élevés ont conduit à un blocage sympathique plus prononcé et à des changements hémodynamiques.

Facteurs influençant les résultats

1. Baricité et propagation :
   • Les solutions hyperbares démontrent une propagation prévisible dans des positions contrôlées mais risquent un blocage sympathique plus important.
   • Les solutions isobares sont moins prévisibles mais peuvent minimiser l'hypotension en raison d'une propagation céphalique limitée.
2. Problèmes de normalisation :
   • Les définitions de l’hypotension variaient (par exemple, chute de la pression artérielle systolique ≥ 20 % ou inférieure à 90 mmHg), ce qui compliquait les comparaisons.
   • La variabilité de la technique (par exemple, le niveau de ponction rachidienne) et le manque de guidage échographique ont introduit des incohérences.
3. Pertinence clinique:
   • La plupart des essais ont utilisé des doses élevées qui n’étaient pas représentatives des pratiques modernes visant une récupération plus rapide.
   • Le manque d’études examinant les doses comprises entre 10 et 14 mg souligne la nécessité de recherches supplémentaires.

Implications pour la pratique

Au vu des résultats obtenus, plusieurs recommandations peuvent être formulées :

• Sélection des patients :
  • La bupivacaïne hyperbare peut être idéale pour les procédures nécessitant des niveaux thoraciques élevés, tandis que les solutions isobares peuvent convenir aux chirurgies abdominales inférieures.
• Considérations relatives au dosage :
  • Des doses plus faibles (< 15 mg) devraient être étudiées pour des raisons de sécurité et d’efficacité dans les pratiques cliniques actuelles.
• Optimisation technique :
  • Utiliser le guidage par ultrasons pour garantir un niveau de ponction précis et minimiser la variabilité.
• Surveillance:
  • Des définitions standardisées de l’hypotension doivent être adoptées, telles qu’une pression artérielle moyenne < 65 mmHg ou une chute > 20 % par rapport à la valeur initiale.

Directions futures

Cette revue souligne l'hétérogénéité des méthodologies et le caractère daté de nombreuses études. Pour mieux comprendre la relation entre baricité et hypotension, les recherches futures devraient se concentrer sur :

1. Critères d'hypotension standardisés.
2. L’impact de doses plus faibles de bupivacaïne cliniquement pertinentes.
3. Le rôle du positionnement du patient pendant et après l'administration.
4. L'utilisation des ultrasons pour une anesthésie rachidienne précise.

Conclusion

Bien que les tendances indiquent que la bupivacaïne hyperbare peut entraîner une incidence plus élevée d'hypotension, les différences statistiquement significatives restent difficiles à cerner en raison de la variabilité des modèles d'étude. Néanmoins, le positionnement du patient, le dosage et les applications spécifiques à la baricité doivent être soigneusement étudiés pour optimiser les résultats. 

Pour plus d'informations, reportez-vous à l'article complet dans le Journal européen d'anesthésiologie et de soins intensifs.

Van Herreweghe, Imré; Ghysels, Eline∗; Gielen, Jens; Buck, Robbert; Flesher, Elizabeth; Cops, Jirka; Saldien, Vera; Mesotten, Dieter; Hadzic, Admir. Baricité de la bupivacaïne rachidienne et incidence de l'hypotension en chirurgie non obstétricale : une revue systématique. Revue européenne d'anaesthésiologie et de soins intensifs 4(1):p e0064, février 2025.

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