Présentation de cas

​​Une patiente de 45 ans avec un diagnostic confirmé de syndrome du canal carpien dans la main droite devait subir une opération chirurgicale élective de libération du canal carpien. Le patient a ressenti des douleurs, des engourdissements et des picotements importants dans la main affectée, affectant ses activités quotidiennes et sa qualité de vie. Dans le cadre du plan complet de gestion de la douleur, un bloc de poignet guidé par échographie a été proposé pour fournir une anesthésie localisée et minimiser la douleur postopératoire.

Technique du bloc nerveux

La technique du bloc du poignet consiste en un bloc au niveau de l'avant-bras médian des nerfs médian et ulnaire, suivi d'une infiltration sous-cutanée de l'anesthésique local au niveau du pli du poignet pour toutes les branches cutanées restantes des nerfs musculo-cutané, radial ou ulnaire.

Infiltration sous-cutanée.

Sous guidage échographique, les nerfs médian et ulnaire ont été identifiés entre les fléchisseurs superficiels et profonds du poignet et des doigts.

Blocage du nerf médian au niveau du poignet ; position du transducteur et échographie. MN, nerf médian ; FPL, muscle long fléchisseur du pouce ; FDS, muscle fléchisseur superficiel des doigts ; FDP, muscle fléchisseur profond des doigts.

Blocage du nerf cubital au niveau du poignet ; position du transducteur et échographie. ONU, nerf cubital ; UA, artère ulnaire ; FCU, fléchisseur ulnaire du carpe ; FDP, muscle fléchisseur profond des doigts ; FDS, muscle fléchisseur superficiel des doigts.

Une aiguille de calibre 25 a ensuite été insérée dans le plan ou hors du plan et 4 mL de lidocaïne à 2 % ont été injectés dans le fascia contenant les nerfs. Le début de l'anesthésie a été observé dans les 10 minutes. 

Blocage du nerf médian au niveau du poignet ; Anatomie échographique inversée avec insertion de l'aiguille hors du plan et propagation de l'anesthésique local (bleu). MN, nerf médian ; FPL, muscle long fléchisseur du pouce ; FDS, muscle fléchisseur superficiel des doigts ; FDP, muscle fléchisseur profond des doigts. 

Blocage du nerf cubital au niveau du poignet ; Anatomie échographique inversée avec insertion de l'aiguille dans le plan et propagation de l'anesthésique local (bleu). ONU, nerf cubital ; UA, artère ulnaire ; FCU, fléchisseur ulnaire du carpe ; FDP, muscle fléchisseur profond des doigts ; FDS, muscle fléchisseur superficiel des doigts.

Résultat pour le patient

Après le bloc de poignet guidé par échographie, le patient a signalé un soulagement immédiat de la douleur et de la paresthésie dans la main affectée. Après la chirurgie, la fonction de la main du patient s'est améliorée, permettant une mobilisation précoce et la participation à des exercices de rééducation. Le besoin d'opioïdes systémiques a été minimisé, réduisant ainsi le risque d'effets secondaires associés. Le patient n'a présenté aucune complication ou événement indésirable lié au bloc de poignet.

Comparaison de la lidocaïne à 2 % et de la bupivacaïne à 0.5 % dans les blocs du poignet guidés par échographie

Les blocs du poignet sont couramment utilisés pour les chirurgies de la main et du poignet. Le choix du bon anesthésique local est crucial pour équilibrer la vitesse d'action et la durée du bloc. Historiquement, la lidocaïne a été privilégiée pour son action rapide, tandis que la bupivacaïne est choisie pour sa durée prolongée. Cependant, la précision du guidage par ultrasons soulève des questions sur ces choix traditionnels. l'étude récente by Van Boxstael et al. 2022 offre des informations précieuses sur les applications cliniques de ces agents, car cette étude a exploré l'efficacité comparative de la lidocaïne et de la bupivacaïne dans les blocs nerveux médian et ulnaire guidés par échographie.

Conception de l'étude

L'étude a porté sur 36 participants subissant une opération de libération du canal carpien. Ces participants ont été divisés en quatre groupes :

1. Lidocaïne 2% (injection unique)
2. Lidocaïne 2% (double injection)
3. Bupivacaïne 0.5 % (injection unique)
4. Bupivacaïne 0.5 % (double injection)

Un guidage échographique a été utilisé pour toutes les procédures, garantissant une administration précise de l'anesthésie.

Les principaux résultats mesurés étaient les suivants :

• Moment de l'apparition du blocage sensoriel
• Durée du blocage sensoriel

Résultats

1. Heure d'apparition :
   • L’apparition du bloc sensoriel était similaire dans tous les groupes, sans différences statistiquement significatives entre la lidocaïne et la bupivacaïne ou entre les injections simples et doubles.
   • Délais moyens d'apparition :
     • Lidocaïne : 9.2 ± 3.4 minutes
     • Bupivacaïne : 9.5 ± 3.1 minutes
2. La durée:
   • La bupivacaïne a permis une durée de blocage sensoriel significativement plus longue que la lidocaïne :
     • Bupivacaïne : 27.3 ± 11.6 heures
     • Lidocaïne : 8.4 ± 4.1 heures
   • Il n’y avait pas de différence significative dans la durée du bloc entre les injections simples et doubles.
3. Efficacité des doubles injections :
   • L’ajout d’un deuxième site d’injection le long de la voie nerveuse n’a pas amélioré le début ou la durée du blocage.

Implications pour la pratique clinique

1. Choix de l'anesthésie en fonction de la durée :
   • Pour les interventions nécessitant une analgésie postopératoire prolongée, la bupivacaïne à 0.5 % est le meilleur choix. La lidocaïne, avec sa durée d'action plus courte, peut être plus adaptée aux interventions plus courtes.
2. Suffisance d'une seule injection :
   • Réalisée sous guidage échographique, une seule injection permet d’obtenir des résultats optimaux sans injections supplémentaires.
3. Remettre en question les pratiques traditionnelles :
   • Les résultats remettent en cause la nécessité de mélanger les anesthésiques pour obtenir une action rapide et une durée prolongée. Sous guidage échographique, la bupivacaïne seule suffit pour les deux besoins.

Conclusion

Cette étude redéfinit l'approche des blocs du poignet guidés par échographie. Les données suggèrent que le choix de l'anesthésie locale devrait privilégier la durée du bloc plutôt que la vitesse d'action, étant donné les délais d'action similaires de la lidocaïne et de la bupivacaïne. De plus, l'absence d'avantages supplémentaires liés aux doubles injections simplifie les protocoles procéduraux, améliorant ainsi l'efficacité en milieu clinique.

Pour plus d'informations, reportez-vous à l'article dans Anesthésie et analgésie.

Van Boxstael, Sam MD*,†; Lopez, Ana M. MD, PhD*; Balocco, Angela Lucia MD*; Vandepitte, Catherine MD, PhD*; Meex, Ingrid PhD*; Duerinckx, Joris MD‡; Kuroda, Maxine M. PhD*; Mesotten, Dieter MD, PhD*,†; Van Herreweghe, Imre MD*; Hadzic, Admir MD, PhD*. Effet de la lidocaïne à 2 % par rapport à la bupivacaïne à 0.5 % et de 1 par rapport à 2 injections doubles séparées sur le début et la durée des blocs du poignet guidés par échographie : un essai clinique randomisé factoriel 2 × 2 en aveugle. Anesthesia & Analgesia 134(6):p 1318-1325, juin 2022.

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