Présentation de cas

Un patient de 70 ans ayant des antécédents d'insuffisance rénale s'est présenté dans notre établissement pour une fracture bimalléolaire. Le patient devait retirer un fixateur externe, suivi d'une réduction ouverte et d'une fixation interne (ORIF) en position couchée. Il est important de noter que le patient a exprimé sa préférence pour éviter l’anesthésie générale.

Plan d'anesthésie

Compte tenu des préférences du patient et de ses antécédents médicaux, l’équipe d’anesthésie a opté pour une combinaison de rachianesthésie et d’un bloc nerveux périphérique. Initialement, une anesthésie rachidienne a été administrée à l'aide de 10 mg (2 ml) de bupivacaïne isobare à 0.5 %. Par la suite, une fois le patient positionné sur le ventre en salle d'opération, un bloc poplité a été réalisé à l'aide de 15 mL de ropivacaïne à 0.5 %. Cette approche a été choisie pour fournir à la fois une anesthésie peropératoire et un soulagement de la douleur postopératoire. Un garrot a été placé au-dessus du genou pour faciliter l'intervention chirurgicale.

Anatomie échographique inversée pour un bloc poplité avec insertion d'aiguille hors plan. La propagation de l'anesthésique local est représentée en bleu. TN, nerf tibial ; CPN, nerf péronier commun ; PA, artère poplitée ; photovoltaïque ; veine poplitée ; SmM, muscle semi-membraneux ; BFM, muscle biceps fémoral.

Résultat pour le patient

La combinaison d'une anesthésie rachidienne et d'un bloc poplité a réussi à fournir une anesthésie adéquate pendant toute la durée de l'intervention chirurgicale. Le patient a signalé un inconfort minime et est resté stable sur le plan hémodynamique tout au long de la procédure. En postopératoire, le patient a ressenti un soulagement efficace de la douleur due au bloc poplité.

Ce cas met en évidence l’efficacité de la combinaison d’une anesthésie rachidienne avec un bloc nerveux périphérique chez les patients pour lesquels l’anesthésie générale est soit contre-indiquée, soit non préférée. Cela démontre également l’importance d’individualiser les plans d’anesthésie pour répondre aux préférences des patients et à leurs problèmes de santé spécifiques.

Amélioration de la gestion de la douleur dans la chirurgie des fractures de la cheville : résultats de l'essai AnAnkle

La gestion efficace de la douleur est la pierre angulaire de la réussite des interventions chirurgicales, en particulier dans les procédures orthopédiques comme la chirurgie des fractures de la cheville. Essai de cheville, une étude clinique randomisée révolutionnaire, offre des informations précieuses sur l'efficacité des blocs nerveux périphériques (BNP) par rapport à l'anesthésie rachidienne (AS). Mené dans deux centres avec 150 participants, cet essai fournit une comparaison détaillée des profils de douleur postopératoire, de la consommation d'opioïdes et de la satisfaction des patients.

Principales conclusions 

• Contrôle supérieur de la douleur grâce aux PNB:

• • • Les patients ayant reçu des PNB ont signalé des scores d'intensité de la douleur et une consommation de morphine significativement inférieurs dans les 27 premières heures suivant la chirurgie par rapport à ceux ayant subi une SA.
    • Les PNB ont démontré un effet analgésique prolongé, d'une durée moyenne d'environ 16.5 heures, contre seulement 3.5 heures avec l'AS.

• Réduction de la dépendance aux opioïdes :

• • • Les receveurs de PNB ont consommé moins de morphine intraveineuse (médiane de 20 mg) par rapport aux patients SA (médiane de 32.5 mg) au cours des 27 premières heures.
    • Malgré le risque de douleur de rebond après la résolution du PNB, les effets secondaires globaux liés aux opioïdes étaient moins nombreux dans le groupe PNB.

• Satisfaction élevée des patients :

• • Un pourcentage écrasant de 99 % des patients du groupe PNB ont déclaré qu’ils choisiraient à nouveau la même méthode d’anesthésie, contre 90 % dans le groupe SA.

Techniques d'anesthésie évaluées

Blocs nerveux périphériques (BNP)

• Administré sous forme de blocs poplités, sciatiques et saphènes guidés par échographie à l'aide de ropivacaïne.
• Avantages :
  • Ciblage précis des groupes nerveux pour un soulagement localisé et efficace de la douleur.
  • Durée prolongée du contrôle de la douleur par rapport à l'AS.
• Défis:
  • La douleur de rebond suivant la résolution du blocage reste préoccupante mais peut être gérée avec des soins de suivi appropriés.

Anesthésie rachidienne (AS)

• Bupivacaïne hyperbare utilisée pour le blocage du nerf neuro-axial.
• Avantages :
  • Début immédiat de l'anesthésie.
• Limites :
  • Durée d'analgésie plus courte.
  • Probabilité accrue de nécessiter des opioïdes supplémentaires pour la gestion de la douleur.

Impact sur la récupération postopératoire

Scores d'intensité de la douleur et de consommation d'opioïdes (PIOC)

Le critère d’évaluation principal de l’étude combinait les scores de douleur longitudinaux avec l’utilisation d’opioïdes, fournissant une mesure complète de la récupération postopératoire :

• Les patients PNB ont présenté des scores PIOC significativement meilleurs, avec une réduction médiane de 26.5 %, contre une augmentation de 54.3 % dans le groupe SA.
• La probabilité d'un meilleur score PIOC avec PNB par rapport à SA a été estimée à 74.8 %.

Qualité de la récupération

Bien que la qualité globale des scores de récupération (QoR-15) ne diffère pas significativement entre les groupes, le soulagement de la douleur plus durable et les besoins en opioïdes plus faibles associés aux PNB indiquent une expérience de récupération améliorée.

Implications cliniques

• Optimiser les stratégies de gestion de la douleur :

1. 1. • L’essai souligne le potentiel des PNB pour réduire la dépendance aux opioïdes, s’alignant ainsi sur les efforts mondiaux visant à atténuer la crise des opioïdes.
      • Des protocoles efficaces de gestion multimodale de la douleur, y compris les PNB, devraient être la norme dans les chirurgies orthopédiques aiguës.

• Traiter la douleur de rebond :

1. 1. • Des stratégies visant à atténuer la douleur de rebond, telles que le passage aux analgésiques oraux ou aux approches multimodales à mesure que le blocage se résorbe, sont essentielles.

• Soins centrés sur le patient :

1. • Le taux élevé de satisfaction des patients à l’égard des PNB souligne leur rôle dans l’amélioration de l’expérience chirurgicale et du rétablissement.

Conclusion

L'essai AnAnkle confirme que les PNB offrent un soulagement supérieur de la douleur et une consommation réduite d'opioïdes par rapport à l'AS dans la chirurgie des fractures de la cheville. En fournissant une analgésie prolongée et en minimisant les complications liées aux opioïdes, les PNB représentent une avancée significative dans l'anesthésie régionale pour les procédures orthopédiques. 

Pour plus d'informations, reportez-vous à l'article complet dans le Journal britannique d'anesthésie. 

Sort R, Brorson S, Gögenur I, Hald LL, Nielsen JK, Salling N, Hougaard S, Foss NB, Tengberg PT, Klausen TW, Møller AM. Anesthésie par bloc nerveux périphérique et douleur postopératoire en chirurgie de fracture aiguë de la cheville : l'essai randomisé AnAnkle. Br J Anaesth. 2021 avril ;126(4) :881-888. doi : 10.1016/j.bja.2020.12.037.

Pour plus d'études de cas comme celles-ci et le guide complet des 60 blocs nerveux les plus fréquemment utilisés, téléchargez l'application Nerve Blocks ICI. (en anglais seulement). Ne manquez pas la chance d'obtenir l'application NYSORA Nerve Blocks la plus vendue également dans format de livre – le compagnon d'étude parfait avec l'application Nerve Blocks !