Description du cas

Une patiente de 70 ans a reçu un diagnostic de sténose sévère de l'artère carotide interne droite, nécessitant une endartériectomie carotidienne pour éliminer la plaque athéroscléreuse. En raison de son âge et de ses antécédents d’accident vasculaire cérébral, l’équipe chirurgicale a opté pour une anesthésie régionale afin de faciliter la surveillance neurologique tout au long de l’intervention.

Technique du bloc nerveux

Le patient était positionné en décubitus dorsal avec le cou légèrement étendu et tourné vers l'opposé du côté à bloquer. À l’aide d’un transducteur à ultrasons linéaire haute fréquence, le plexus cervical a été visualisé le long du bord postérieur du muscle sternocléidomastoïdien. Sous guidage échographique, une aiguille de 22 mm de calibre 50 a été insérée dans le plan. Après aspiration négative et confirmation du placement correct de l'aiguille, 10 ml de bupivacaïne à 0.25 % ont été injectés progressivement autour du plexus cervical, tout en surveillant les signes d'injection intravasculaire ou intrathécale.

Anatomie par ultrasons inversés pour un bloc du plexus cervical avec insertion d'une aiguille dans le plan et diffusion d'un anesthésique local (bleu). GaN, nerf auriculaire majeur ; SCM, muscle sternocléidomastoïdien ; LCa, muscle long de la tête, LCo, muscle long du col ; MSM, muscle scalène moyen ; LsCa, muscle longissimus de la tête ; LS, muscle élévateur de l'omoplate ; SPL, muscle splénius de la tête ; SECM, muscle semi-épineux de la tête.

Résultat pour le patient

L'endartériectomie carotidienne a été réalisée sous le bloc du plexus cervical, le patient restant alerte et réactif tout au long de l'intervention chirurgicale. La surveillance neurologique lors du clampage de l'artère carotide n'a révélé aucun changement, soulignant l'avantage de l'anesthésie régionale. La douleur postopératoire a été efficacement contrôlée et la procédure s'est déroulée sans complications.

Étude de l'utilisation du bloc du plexus cervical intermédiaire dans l'endartériectomie carotidienne : une série de cas

Introduction

L’accident vasculaire cérébral est l’une des principales causes de mortalité dans le monde, la maladie de l’artère carotide contribuant à 10 à 20 % des cas. Endartériectomie carotidienne est le traitement recommandé pour les patients symptomatiques présentant une sténose carotidienne importante afin de prévenir les accidents vasculaires cérébraux emboliques. Traditionnellement, cette procédure est réalisée sous anesthésie générale ou bloc du plexus cervical profond (DCPB), qui ont tous deux leur propre lot de complications. Cependant, une série de cas récente réalisée par Ratnayake et al. 2024 met en évidence le potentiel du bloc du plexus cervical intermédiaire (ICPB) combiné au bloc du plexus cervical superficiel (SCPB) comme alternative plus sûre et plus efficace. 

Matériels et méthodes

• Cette série de cas concernait cinq patients présentant une sténose carotidienne symptomatique qui ont subi une endartériectomie carotidienne entre juin 2023 et mars 2024. 
• Tous les patients ont été classés dans la classe 2 de l'American Society of Anesthesiologists (ASA), indiquant la présence de comorbidités bien contrôlées.
• Les patients ont reçu une combinaison de SCPB et d’ICPB utilisant 2 % de lidocaïne et 0.5 % de bupivacaïne simple. 
• Le SCPB a été réalisé en premier, suivi de l'ICPB, tous deux sous guidage échographique. 
• Les interventions chirurgicales ont été initiées 10 à 20 minutes après la fin des blocs. 
• Les fonctions neurologiques supérieures des patients ont été évaluées à l’aide de tests prédéfinis de mémoire, de parole et de fonction motrice tout au long de la procédure.

Résultats

• Une anesthésie adéquate a été obtenue chez quatre patients sur cinq. Un patient a nécessité une infiltration d'anesthésie locale supplémentaire.
• Deux patients ont présenté un enrouement de la voix postopératoire, qui a disparu dans les deux heures. Des fluctuations hémodynamiques ont été observées chez tous les patients, mais celles-ci ont été gérées efficacement sans complications graves.
• Les cinq patients se sont rétablis sans incident et ont été libérés de l’unité de soins intensifs (USI) dans les 24 heures suivant l’opération.

Discussions

La série de cas met en évidence plusieurs avantages de l’utilisation de l’ICPB en combinaison avec le SCPB pour l’ACE :

• L'ICPB est plus facile à réaliser que le DCPB, nécessitant moins d'injections et présentant moins de risques de complications graves telles que des injections intravasculaires ou épidurales.
• L'ICPB permet d'éviter les complications associées à la DCPB, telles que la paralysie du nerf phrénique et la ponction accidentelle de gros vaisseaux. Cela en fait une option plus sûre, en particulier chez les patients qui présentent un risque plus élevé de complications sous GA ou DCPB.
• La combinaison du SCPB et de l'ICPB fournit une anesthésie suffisante pendant toute la durée de l'intervention, comme en témoigne le besoin minimal d'anesthésie supplémentaire dans la série de cas.

Toutefois, l’étude souligne également la nécessité de poursuivre les recherches :

• Bien que des changements hémodynamiques aient été observés chez tous les patients, la signification de ces fluctuations par rapport à celles observées sous AG reste incertaine. Un essai contrôlé randomisé serait utile pour déterminer si ces changements ont des implications cliniques.
• D'autres études sont nécessaires pour évaluer les résultats à long terme des patients subissant une CEA sous ICPB par rapport à ceux sous DCPB ou GA.

Conclusion

Les résultats de cette série de cas suggèrent que l'association SCPB et ICPB est une alternative viable et potentiellement plus sûre que DCPB pour l'anesthésie régionale. Elle fournit une anesthésie adéquate, est plus facile à réaliser et est associée à moins de complications. Bien que des recherches supplémentaires soient nécessaires pour confirmer ces résultats et explorer les résultats à long terme, l'utilisation de l'ICPB dans l'anesthésie régionale représente une avancée prometteuse dans les techniques d'anesthésie régionale.

Pour plus d'informations, reportez-vous à l'article complet dans Anesthésiologie BMC.

Ratnayake A, Abeysundara A, Samarasinghe B, et al. Utilisation du bloc du plexus cervical intermédiaire dans l'endartériectomie carotidienne - une alternative au bloc du plexus cervical profond : une série de cas. BMC Anesthesiol. 2024;24(1):288.

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