Présentation de cas

Un homme de 65 ans souffrant d'arthrose sévère du genou droit devait subir une arthroplastie totale élective du genou. Le patient avait des antécédents de douleur chronique au genou et de mobilité réduite et souhaitait explorer des options pour un soulagement efficace de la douleur. Dans le cadre du plan complet de gestion de la douleur, un bloc du nerf fémoral guidé par échographie a été prévu pour fournir une analgésie ciblée pour un meilleur contrôle de la douleur.

Technique du bloc nerveux

Le patient était en décubitus dorsal avec le membre inférieur complètement étendu et légèrement tourné vers l'extérieur. Un transducteur linéaire à haute fréquence a été placé dans une orientation transversale sur le pli fémoral pour identifier le nerf fémoral.

bloc nerveux fémoral ; position du transducteur et échographie. FA, artère fémorale ; FV, veine fémorale ; FN, nerf fémoral.

Une aiguille de calibre 22 a été insérée dans le plan, dans une direction latérale à médiane, pour percer le fascia iliaca latéral au nerf fémoral. Un total de 12 ml de bupivacaïne à 0.5 % a été injecté pour assurer une bonne répartition autour du nerf fémoral.

Blocage du nerf fémoral ; Anatomie par ultrasons inversés avec insertion d’aiguille dans le plan et propagation de l’anesthésique local (bleu). FA, artère fémorale ; FV, veine fémorale ; FN, nerf fémoral.

Résultat pour le patient

Après le bloc du nerf fémoral guidé par échographie, le patient a ressenti un soulagement significatif de la douleur en quelques minutes. Le patient a signalé un confort amélioré, permettant une mobilisation précoce et une participation à une thérapie physique. Le besoin d'opioïdes systémiques a été considérablement réduit, minimisant ainsi les effets secondaires associés tels que la sédation et les nausées. Le patient n’a présenté aucune complication immédiate ou différée liée au bloc nerveux.

Améliorer la gestion de la douleur postopératoire dans le cadre d'une arthroplastie totale du genou : le rôle des blocs nerveux tibiaux

Dans le domaine en constante évolution de la chirurgie orthopédique, la gestion de la douleur reste un défi crucial, en particulier dans les procédures telles que l'arthroplastie totale du genou (ATG). Une étude publiée dans Journal de médecine clinique by Mira-Puerto et al. 2024  étudie l'ajout d'un bloc nerveux tibial au bloc nerveux fémoral pour la gestion de la douleur postopératoire chez les patients ayant subi une arthroplastie totale du genou. Cette approche innovante met non seulement en évidence le potentiel d'amélioration du contrôle de la douleur, mais souligne également les implications plus larges de la réduction de l'utilisation d'opioïdes.

Conception de l'étude

• Participants : 60 patients subissant une TKA, répartis équitablement en un groupe expérimental (EG) et un groupe témoin (CG).
• Interventions:
  • EG : Blocs nerveux fémoraux et tibiaux avec anesthésie neuro-axiale.
  • CG : Bloc du nerf fémoral avec des opioïdes et des AINS par voie intraveineuse via une pompe élastomère.
• Paramètres d’évaluation : scores de douleur postopératoire à l’aide de l’échelle numérique d’évaluation de la douleur (NPRS), besoin d’analgésie de secours et consommation d’opioïdes dans les 48 heures suivant la chirurgie.

Avantages

1. Scores de douleur :
   • Au repos, les scores de douleur étaient similaires entre les groupes. Cependant, pendant le mouvement, l'EG a systématiquement rapporté des valeurs NPRS plus faibles à 24, 36 et 48 heures après l'opération, avec des différences statistiquement significatives observées à 48 heures.
2. Analgésie de secours :
   • À tous les moments, moins de patients du groupe EG ont nécessité une analgésie de secours par rapport au groupe CG :
     • À 24 heures : 33.3 % (EG) contre 80 % (CG).
     • À 48 heures : aucun patient du groupe EG n'a nécessité d'analgésie de secours, contre 10 % du groupe CG.
3. Consommation d'opioïdes :
   • L'EG avait une consommation d'opioïdes significativement réduite. Seuls 33.3 % des patients de l'EG avaient besoin d'opioïdes, avec une dose moyenne de 40 mg ± 62.14, contre 100 % d'utilisation d'opioïdes dans le CG, avec une dose moyenne de 300 mg.
4. Probabilité d’analgésie de secours :
   • L'analyse de survie de Kaplan-Meier a révélé que les patients du CG étaient plus susceptibles de nécessiter une analgésie de secours à tous les intervalles, soulignant l'efficacité de l'approche de double blocage nerveux.

Avantages de l’ajout de blocs nerveux tibiaux

• Contrôle amélioré de la douleur : des scores NPRS inférieurs pendant le mouvement indiquent que les blocs du nerf tibial améliorent la mobilité et le confort postopératoires.
• Réduction de la dépendance aux opioïdes : La diminution substantielle de la consommation d’opioïdes s’inscrit dans le cadre des efforts actuels visant à atténuer les effets secondaires et les risques de dépendance liés aux opioïdes.
• Taux d’analgésie de sauvetage inférieurs : la réduction des besoins analgésiques supplémentaires souligne l’efficacité de cette technique de bloc combiné.

Impact plus large sur les soins aux patients

• Rééducation plus rapide : une meilleure gestion de la douleur peut accélérer les délais de physiothérapie et de récupération, améliorant ainsi les résultats chirurgicaux.
• Rentabilité : Réduire la dépendance aux opioïdes et aux analgésiques supplémentaires peut réduire les coûts des soins postopératoires.
• Satisfaction des patients : minimiser la douleur et les effets indésirables des médicaments améliore la satisfaction et l’expérience des patients.

Conclusion

L’ajout d’un bloc du nerf tibial au bloc du nerf fémoral chez les patients ayant subi une arthroplastie totale du genou représente une avancée prometteuse dans la gestion de la douleur postopératoire. En procurant un soulagement efficace de la douleur, en réduisant la consommation d’opioïdes et en diminuant le recours à l’analgésie de secours, cette approche répond aux défis des patients et des soins de santé systémiques. Alors que les techniques chirurgicales et les stratégies de gestion de la douleur continuent d’évoluer, cette étude souligne l’importance de tirer parti d’interventions innovantes pour améliorer les résultats des patients.

Pour plus d'informations, reportez-vous à l'article du Journal de médecine clinique.

Mira-Puerto A, Romero-Aroca P, Rodríguez-Gangoso A, Ferrando-de Jorge A, Duart-Oltra M, Sala-Francino P, Martínez-Segovia MC, Baget-Bernaldiz M. Évaluation de la douleur postopératoire lors de l'ajout d'un nerf tibial Blocage du bloc du nerf fémoral pour l'arthroplastie totale du genou. J Clin Med. 2024 juillet 26;13(15):4387. 

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