Nouvelles perspectives sur la propagation du blocage costo-claviculaire du plexus brachial : une étude cadavérique

Un bloc costo-claviculaire anesthésie le plexus brachial au niveau des cordons (c'est-à-dire les cordons latéraux, médiaux et postérieurs), entraînant une anesthésie du bras sous l'épaule. Cette technique apparaît comme le choix privilégié pour la chirurgie des membres supérieurs lorsque la fonction du diaphragme doit être préservée et qu'un bloc complet du plexus brachial est nécessaire. 

La compréhension de la répartition anatomique de l'injectat lors d'un bloc du plexus brachial costo-claviculaire est essentielle pour améliorer l'efficacité et la sécurité de cette technique d'anesthésie régionale. Malgré son utilisation croissante, il existe peu de données sur la répartition anatomique de l'injectat lors de la réalisation d'un bloc du plexus brachial costo-claviculaire. L'étude menée par Koyyalamudi et al. en 2021 offre des informations précieuses sur la manière dont ce bloc se propage dans le plexus brachial, épargnant ainsi le nerf phrénique, une complication courante associée aux blocs interscaléniques.

Méthodologie

• Cinq injections de bloc du plexus brachial costo-claviculaire guidées par échographie ont été réalisées sur trois cadavres humains non embaumés. 
• Chaque bloc a été exécuté en utilisant 20 ml de bleu de méthylène à 0.1 %, permettant une visualisation claire de la propagation dans le plexus brachial. 
• Les cadavres ont été disséqués du niveau de C4 jusqu'à l'aisselle inférieure pour évaluer l'étendue de la distribution du colorant, en se concentrant particulièrement sur le nerf suprascapulaire, les racines, les troncs, les divisions et les cordons du plexus brachial, ainsi que le nerf phrénique.

Principales conclusions

• Le colorant s'est répandu uniformément vers la région céphalique jusqu'à l'espace sus-claviculaire, colorant tous les troncs, cordons et divisions du plexus brachial. Le nerf sus-scapulaire était également coloré de manière uniforme dans toutes les injections.
• Le nerf phrénique a été épargné dans les cinq injections, ce qui conforte l'idée selon laquelle le bloc du plexus brachial costo-claviculaire peut être réalisé sans risque de parésie hémidiaphragmatique. Cette constatation concorde avec les observations cliniques selon lesquelles un bloc du plexus brachial costo-claviculaire est associé à une incidence significativement plus faible de paralysie diaphragmatique qu'un bloc du plexus brachial interscalénique.
• Bien que les nerfs axillaires et radiaux aient été colorés dans toutes les injections, la coloration des nerfs ulnaires, musculocutanés et médians variait. Cette variabilité suggère que, bien que le blocage du plexus brachial costoclaviculaire offre une couverture solide pour l'analgésie de l'épaule et des membres supérieurs, l'étendue du blocage sensoriel peut varier en fonction des cibles nerveuses spécifiques.

Les structures du plexus brachial ont été colorées dans chacune des injections.
Source de l'image : Koyyalamudi et al. Reg Anesth Pain Med. 2021 Jan;46(1):31-34.

Limites

L'étude comporte des limites, notamment la taille réduite de l'échantillon et le fait qu'elle a été menée sur des spécimens cadavériques, qui ne peuvent pas reproduire entièrement les conditions in vivo. De plus, l'utilisation d'un seul site d'injection peut ne pas refléter les variations qui pourraient survenir avec différentes techniques ou plusieurs sites d'injection.

Conclusion

La préservation constante du nerf phrénique confirme la sécurité du bloc du plexus brachial costo-claviculaire dans les procédures où la fonction diaphragmatique doit être préservée, comme chez les patients dont la fonction pulmonaire est compromise. La variabilité de la coloration des branches terminales indique que les anesthésistes doivent être conscients de la nécessité potentielle de blocs supplémentaires ou de volumes anesthésiques plus élevés dans certains cas.

Pour plus d'informations, reportez-vous à l'article complet dans Anesthésie régionale et médecine de la douleur. 

Koyyalamudi V, Langley NR, Harbell MW, Kraus MB, Craner RC, Seamans DP. Évaluation de la propagation du bloc du plexus brachial costo-claviculaire : une étude anatomique. Reg Anesth Pain Med. 2021;46(1):31-34.

Voici les 3 étapes que nous suivons lors de la réalisation d'un bloc costo-claviculaire du plexus brachial

1. Placer le transducteur dans la fosse sous-claviculaire médiale parallèlement et à côté de la clavicule pour identifier l'artère axillaire. 
2. Identifiez les cordons du plexus brachial (c'est-à-dire les cordons latéral, médial et postérieur) latéraux à l'artère axillaire. Les cordes sont visualisées comme des structures ovales hyperéchogènes disposées en forme triangulaire. 
3. Insérez l'aiguille dans le plan, de latéral à médial, entre les trois cordons (idéalement entre les cordons latéral et postérieur) et injectez 15 à 20 ml d'anesthésique local.

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