Le Dr Hadzic discutera des différences entre : (1) le bloc du plexus lombaire, (2) le bloc du fascia iliaque, (3) le bloc du triangle fémoral et (4) le bloc du canal adducteur, car les stagiaires et les participants aux ateliers NYSORA ont parfois tendance à être complètement confus quant à ce que fait chacun de ces blocs.

Le plexus lombaire tire ses branches ou origines des segments spinaux de L1 à L5 et est une entité assez grande. Mais, en substance, les trois nerfs les plus importants sont le nerf fémoral, qui est le plus gros nerf du plexus lombaire, le nerf cutané fémoral latéral de la cuisse et le nerf obturateur. 

Le Dr Hadzic démontre les trois nerfs importants pour le bloc du plexus lombaire pour le membre inférieur, qui sont : le nerf fémoral, le cutané fémoral latéral et le nerf obturateur.

Si vous ouvrez la cavité abdominale et disséquez le muscle source, c'est l'image que vous allez voir. Ce sont les racines du plexus lombaire, et ces racines se combinent à l'intérieur du muscle source pour créer le plexus lombaire.

Dr Hadzic montrant les racines du plexus lombaire.

Ainsi, lorsque nous effectuons un bloc du plexus lombaire, c'est ici que l'injection d'anesthésique local a lieu, et nous voulons remplir cet espace avec l'anesthésique local afin d'obtenir un bloc de l'ensemble de ces trois nerfs dont nous venons de parler. 

Le Dr Hadzic montre où l'anesthésique local doit être administré pour bloquer les trois nerfs.

Une autre façon d'accomplir le plexus lombaire noir est à travers le fascia iliaca en injectant l'anesthésique local sous le fascia iliaca, au-dessus du ligament inguinal, ce qui provoque la propagation de l'anesthésique local sous le fascia iliaca et entraîne le blocage dans la plupart de ces branches. , en particulier le nerf fémoral.

Le Dr Hadzic explique l'approche alternative au bloc du plexus lombaire par le fascia iliaca.

Si vous regardez l'illustration de gauche qui imite la situation susmentionnée, vous pouvez voir comment le nerf fémoral, le nerf cutané fémoral latéral de la cuisse et le nerf obturateur sont tous recouverts par le fascia iliaca. Ainsi, le but du bloc fascia iliaca est en fait une injection de l'anesthésique local sous le fascia iliaca afin d'obtenir le bloc de tous ces nerfs, mais encore une fois, le nerf principal qui est bloqué ici est le nerf fémoral. 

Le Dr Hadzic explique l'approche alternative au bloc du plexus lombaire par le fascia iliaca.

Et voici comment cela fonctionne ; ci-dessous à l'extrême droite est l'anatomie que nous venons de revoir avec les trois branches principales du plexus lombaire. L'injection du bleu de méthylène sous le fascia iliaca est également illustrée, et vous pouvez voir la distribution substantielle du colorant bleu ou du bleu de méthylène sous le fascia iliaca pour bloquer ces trois branches du plexus lombaire (fémoral, cutané fémoral latéral et le nerf obturateur ). 

L'injection du bleu de méthylène sous le fascia iliaca.

Jusqu'ici on parlait de plexus lombaire, on parlait de facilia iliaca comme autre approche du bloc du plexus lombaire, mais maintenant une fois qu'on est autour du ligament inguinal, légèrement au dessus ou en dessous, on parle du nerf fémoral. Le nerf fémoral se trouve n'importe où près du ligament inguinal, et l'idée avec le nerf fémoral est de déposer l'anesthésique local autour du nerf fémoral afin de provoquer le blocage de tous les composants du nerf fémoral. 

Nerf fémoral sous le ligament inguinal.

Mais ce qu'il est important de comprendre, c'est que le nerf fémoral peut être bloqué même à l'intérieur du bassin. Il peut être bloqué autour du ligament inguinal et il peut être bloqué sous le ligament inguinal. La question est donc vraiment de savoir où commence et où se termine le blocage du nerf fémoral ? En ce qui concerne le Dr Hadzic, le bloc du nerf fémoral est un bloc du nerf fémoral partout où il se produit - de l'intérieur du bassin, sous le fascia iliaca, jusqu'au canal adducteur. 

Différents sites de blocage comme le nerf fémoral peuvent être bloqués n'importe où sur son trajet.

Nous avons le ligament inguinal, l'artère fémorale et la veine fémorale, et le nerf fémoral est situé latéralement à l'artère dans sa propre gaine, et c'est sous le fascia iliaca. Mais ce sont tous des composants du nerf fémoral qui se déplacent distalement, et au fur et à mesure qu'ils se déplacent distalement, les nerfs donnent des branches aux différents muscles, jusqu'à ce qu'ils finissent par se retrouver dans le canal adducteur, comme ce qui reste du nerf fémoral, qui est généralement des branches du nerf vaste médial et de l'œsophage.

Différents sites de blocage comme le nerf fémoral peuvent être bloqués n'importe où sur son trajet.

Donc pour récapituler, en gros, si vous faites votre injection autour du ligament inguinal alors vous avez un blocage du nerf fémoral. Si vous descendez un peu plus bas, vous avez le bloc triangulaire fémoral. Et si vous descendez plus bas, c'est le blocage du canal adducteur. Mais dans les trois cas, ce que nous bloquons réellement, ce sont des éléments du nerf fémoral. 

Variantes du bloc nerveux fémoral, de proximal à distal.

Ci-dessous, nous pouvons voir la technique du bloc du canal adducteur. Montré est la position pour obtenir des images adéquates, et vous pouvez voir le muscle sartorius. Sous le muscle sartorius se trouvent l'artère fémorale et la veine fémorale, ainsi que le muscle long adducteur. Mais le nerf fémoral ou les restes du nerf fémoral, tels que le nerf saphène et le nerf du vaste médial, se trouvent sous le fascia couturier dans le triangle entre le couturier, le muscle vaste médial et le muscle long adducteur. 

Dr Hadzic démontrant l'anatomie fonctionnelle du bloc du canal de l'adducteur.

Ainsi, l'injection de l'anesthésique local veut se produire dans ce triangle pour remplir l'espace avec l'anesthésique local pour cette version du bloc nerveux fémoral, ou ce qui reste du nerf fémoral dans le canal adducteur.

Jusqu'à présent, nous avons parlé du bloc du nerf fémoral, du bloc du triangle fémoral et du bloc du canal adducteur. Mais si nous descendons plus bas jusqu'au genou, et que l'on voit ci-dessous un patient qui subit une réparation rotulienne rompue, ici vous pouvez injecter un anesthésique local pour anesthésier le tissu pour la réparation rotulienne et il pourrait être utilisé comme analgésique, voire anesthésique complet si vous voulez. 

Analgésie par infiltration du tendon du quadriceps.

Mais encore une fois, ce qui est vraiment intéressant, c'est que si vous injectez l'anesthésique local autour du genou pour la réparation standard quantitative, ce que nous faisons en réalité est de bloquer les branches terminales du nerf fémoral, car l'anesthésie pour cette opération peut être réalisée dans n'importe lequel des ces endroits, y compris le fascia iliaca et le plexus lombaire. Bien sûr, plus vous allez loin, plus vous serez précis. Le choix de la technique ici étant le plus souvent le blocage du nerf fémoral, car il provoque également un relâchement du muscle quadriceps, ce qui facilite alors la réparation du tendon quadricipital. 

En résumé, ce dont nous avons discuté, c'est que le nerf fémoral est une continuation du même nerf du bassin jusqu'à ses branches terminales au genou, et vous avez une chance de le bloquer à différents endroits le long de son chemin. Alors que le nerf fémoral dégage des branches pour la musculature de manière proximale, il dégage des branches pour l'innervation sensorielle plus distalement. Par conséquent, plus vous effectuez un bloc distal du nerf fémoral, plus vous éviterez l'effet moteur ou la faiblesse motrice et favoriserez la déambulation, alors que plus vous le ferez de manière proximale, plus vous obtiendrez une grande l'analgésie, mais en même temps vous ressentirez une certaine faiblesse motrice qui peut gêner la marche.

Le Dr Hadzic résume les différents niveaux auxquels un bloc nerveux fémoral peut être réalisé.

Ainsi, le choix du niveau auquel vous voulez faire le bloc du nerf fémoral d'ici à là dépend vraiment de ce que vous voulez accomplir. Le choix que vous devez faire est entre l'analgésie, qui convient le mieux avec les voies d'abord proximales, et le mode d'appariement qui convient le mieux avec les approches distales. Habituellement, un bon compromis pour le bloc du nerf fémoral pour l'arthroplastie totale du genou dans notre pratique est en fait le bloc triangulaire fémoral, car le bloc triangulaire fémoral bloquera la plupart des branches qui nous intéressent pour l'arthroplastie totale du genou. chroniques gestion, mais en même temps il épargne la majeure partie des muscles de l'avant de la cuisse.

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Mises à jour cliniques

Forero et al. (Rapports d'anesthésiologie actuels, 2025Cette étude synthétise la littérature de 2013 à 2024 et conclut que l'anesthésie régionale pour l'arthroplastie totale est dispensée de manière inégale, avec des disparités liées à l'origine ethnique et à des facteurs systémiques tels que le type d'hôpital et le statut d'assurance. Les auteurs soulignent le manque de données probantes sur les causes de ces disparités et, surtout, l'absence d'interventions testées permettant de les réduire. Ils font ainsi de l'utilisation de l'anesthésie régionale un objectif mesurable d'équité en matière de qualité de l'anesthésie pour les recherches futures.

Fathi et al. (BMC Anesthesiology, 2025Une étude randomisée portant sur 63 patients ayant subi une arthroplastie totale du genou (tous sous rachianesthésie) a comparé trois groupes : analgésie standard, bloc du nerf géniculaire (BNG) ou BNG associé à une perfusion intrapéritonéale de morphine (PIM). Les résultats ont montré que le groupe recevant l’association BNG présentait les scores de douleur les plus faibles sur l’échelle visuelle analogique (EVA) à la plupart des temps de mesure (au repos et en mouvement) et le délai le plus long avant la première administration de morphine de secours. La consommation totale de morphine sur 24 heures était également la plus faible avec le groupe BNG associé à la PIM, et les mesures de récupération fonctionnelle précoce étaient en faveur de cette stratégie combinée.

Belba et al. (Anesthésie régionale et médecine de la douleur, 2025Une étude pilote randomisée contrôlée (ERC) rapporte les résultats à 12 mois et les données économiques de l'étude COCOGEN, comparant la radiofréquence géniculaire refroidie à la radiofréquence conventionnelle pour la douleur chronique du genou (arthrose ou douleur post-opératoire persistante après une arthroplastie totale du genou). Les taux de réponse à long terme (réduction de la douleur ≥ 50 %) étaient similaires à 12 mois. Notamment, dans le sous-groupe PPSP, la radiofréquence refroidie a montré un avantage significatif sur le score NRS moyen à 12 mois (p = 0.02) et s'est avérée plus économique avec une amélioration des QALY par rapport à la radiofréquence conventionnelle – un effet non observé dans l'arthrose.

• En savoir plus sur l'étude ICI. (en anglais seulement).

Gleicher et al. (Anesthésie régionale et médecine de la douleur, 2025Dans un essai contrôlé randomisé en double aveugle contre placebo (n=60) portant sur des patients ayant subi une arthroplastie totale du genou en ambulatoire ou en hospitalisation de courte durée, il a été constaté que le bloc continu du canal des adducteurs (BCCA) en ambulatoire (perfusion de ropivacaïne à 0.2 % à raison de 5 mL/h pendant 60 h) permettait une récupération nettement supérieure à celle obtenue par injection unique du bloc du canal des adducteurs. Le BCCA a également réduit la douleur (au repos et au mouvement) et la consommation d'opioïdes au cours des 72 premières heures, sans complication majeure ni toxicité systémique des adducteurs (LAST) rapportée, ce qui confirme l'intérêt du BCCA pour la prévention des douleurs rebond dans les protocoles de prise en charge rapide.

• En savoir plus sur l'étude ICI. (en anglais seulement).

Illescas et al. (Anesthésie régionale et médecine de la douleur, 2025Une étude de la base de données Premier, portant sur les cas d'arthroplastie totale de hanche (ATH) et de genou (ATG) (2006-2021), a confirmé que l'anesthésie neuraxiale (par rapport à l'anesthésie générale) est associée à une diminution du risque de complications nosocomiales multiples, tant sur la période 2006-2015 que sur la période 2016-2021. Certains effets protecteurs étaient même plus marqués entre 2016 et 2021 (par exemple, en cas d'insuffisance rénale aiguë ou de transfusion). Bien que le recours à l'anesthésie neuraxiale ait considérablement augmenté au fil du temps (de 10.7 % pour l'ATH en 2006 à 25.7 % en 2021 ; une proportion similaire a été observée pour l'ATG), l'anesthésie générale est restée la plus fréquente, soulignant ainsi la persistance d'inégalités d'accès à cette technique malgré des bénéfices cliniques toujours présents.

• En savoir plus sur l'étude ICI. (en anglais seulement).