Le bloc poplité est l'une des procédures d'anesthésie régionale les plus utiles jamais réalisées. À l'aide du tout nouveau Compendium NYSORA d'anesthésie régionale, passons en revue ce bloc nerveux.
En ce qui concerne le bloc poplité, vous pouvez effectuer des bunionectomies, des réparations du tendon d'Achille, une triple arthrodèse ou n'importe quoi sur le pied, vraiment.
L'indication préférée du Dr Hadzic est la réparation du tendon d'Achille avec le patient éveillé et en décubitus ventral.
Les chirurgiens peuvent utiliser le garrot sur le mollet, ce qui serait préférable, mais s'ils ne le peuvent pas, ils devront utiliser le garrot sur la cuisse, et ils peuvent combiner l'anesthésique à action prolongée pour le bloc sciatique poplité avec un anesthésique à action courte, tel que La lidocaïne, pour le bloc nerveux fémoral, qui éliminerait également la douleur du garrot.
Le but de cette technique est de répandre l'anesthésique local à l'intérieur de la gaine du nerf sciatique et du creux poplité.
Dr Hadzic montrant le nerf tibial (TN) et le nerf péronier commun (CPN).
Ces nerfs tibial et péronier commun sont enveloppés dans une gaine commune. Le but de cette technique est de trouver l'endroit où ces deux nerfs commencent juste à se séparer afin de placer l'aiguille en toute sécurité entre eux et de remplir cet espace avec l'anesthésique local.
C'est une astuce très utile, vous pouvez le faire hors du plan ou dans le plan ; c'est vraiment votre choix. Mais, vous devriez vraiment faire votre choix non pas en fonction de ce que vous faites le mieux, mais de la configuration anatomique du nerf sciatique dans la fosse poplitée.
La plupart du temps le nerf poplité, les deux nerfs, le tibial et le péronier commun sont très superficiels dans le creux poplité. Donc, s'ils sont superficiels à environ 2-3 centimètres de profondeur, il est souvent beaucoup plus facile de faire une position hors du plan et de voir les deux nerfs se séparer.
Le Dr Hadzic montre où l'aiguille doit être insérée à l'intérieur de la gaine de Vloka pour le dépôt de l'anesthésique local.
Conseil: Si vous injectez ici, vous voulez scanner de manière proximale car si votre injection ici entraîne une propagation de l'esthétique locale de 3, 4 ou 5 centimètres de manière proximale dans la même gaine, il n'y a pas d'autre endroit où vous pourriez être mais dans la feuille du nerf sciatique , Où tu veux être.
Dr Hadzic montrant le pli du creux poplité et les points de surface anatomiques où vous pourrez voir le nerf sciatique.
Dans le pli du creux poplité, si vous connaissez ces points de surface anatomiques : (1) semi-tendineux, (2) les muscles semi-membraneux et (3) tendon du biceps fémoral ; tout ce que vous avez à faire est de placer le transducteur à environ 2-3 centimètres en amont du pli du creux poplité, entre ces tendons, généralement un peu plus près du tendon du biceps fémoral.
Habituellement, à cet endroit, sans chercher plus loin, vous pourrez voir le nerf sciatique.
Le Dr Hadzic utilise les aides cognitives 3D Anatomy de NYSORA pour montrer l'espace de la fosse poplitée où l'on peut voir les deux nerfs, le nerf tibial et le nerf péronier commun, pour injecter l'anesthésique local.
Nous examinons l'espace de la fosse poplitée et ce que nous voyons, ce sont deux nerfs spécifiques : (1) le nerf tibial, et (2) le nerf péronier commun.
Encore une fois, le but de la technique est d'injecter l'anesthésique local dans cet espace entre ces deux nerfs.
Le Dr Hadzic utilise les aides cognitives 3D Anatomy de NYSORA pour montrer le processus de numérisation proximale et distale afin de trouver "le point idéal" où l'injection doit avoir lieu.
Maintenant, le point idéal pour ce bloc nerveux est lorsque vous commencez à acquérir des images juste au-dessus du pli de la fosse poplitée, puis vous déplacez votre transducteur plus proximalement. Parce que généralement, vous voyez d'abord le nerf tibial, puis vous déplacez votre transducteur de manière proximale jusqu'à ce que vous voyiez ces deux nerfs, le nerf tibial et le nerf péronier commun. Ensuite, vous remontez plus distalement jusqu'à ce que vous voyiez ces deux nerfs suffisamment séparés par un espace où vous pouvez injecter l'anesthésique local à l'intérieur de la gaine qui les enveloppe.
Dr Hadzic montrant le nerf tibial, le nerf péronier commun et l'artère poplitée dans la veine poplitée et comment l'injection se déroulera dans cet espace.
Dans une autre perspective, on peut voir le nerf tibial, le nerf péronier commun et l'artère poplitée dans la veine poplitée. Mais le point d'injection de ce bloc sera toujours être entre les deux nerfs. Donc nous voulons vraiment trouver ça sweet spot là où les nerfs sont ensemble dans la gaine, ils ne se sont pas encore séparés, mais ils ont encore suffisamment d'espace entre eux pour que nous puissions facilement placer l'aiguille entre eux dans la gaine afin d'éviter les blessures et de déposer l'anesthésique local.
Un bloc nerveux est toujours une injection d'anesthésique local dans l'espace qui contient les nerfs. Le bloc poplité vous offrira une couverture motrice sensorielle assez large. En d'autres termes, une fois que vous avez un bloc poplité, vous allez avoir un pied tombant pendant toute la durée du bloc et une couverture sensorielle assez large.
Le Dr Hadzic expliquant quels nerfs sont couverts par le bloc poplité.
Le bloc poplité recouvre en fait quatre nerfs différents :
- Nerf tibial postérieur
- Nerf péronier profond
- Nerf péronier superficiel
- Nerf sural
Le seul nerf que nous ne recouvrons pas du bloc poplité qui implique l'innervation du pied et de la jambe sous le genou est le nerf saphène.
Bloc poplité patient et position du transducteur.
Nous commençons à numériser juste au-dessus du pli du creux poplité. L'idée est qu'une fois que nous avons localisé le nerf tibial, nous voulons suivre ce nerf tibial plus proximalement lorsqu'il rejoint les nerfs péroniers communs. Parce que les deux nerfs sont réunis dans une gaine commune et c'est dans cette gaine commune que nous injectons l'anesthésique local.
Dr Hadzic démontrant l'anatomie pertinente pour le bloc poplité sur une image échographique.
Dans la gaine du nerf sciatique, on trouve le nerf tibial et le nerf péronier commun. Ces deux nerfs sont toujours enfermés dans Fourreau de Vloka, et en dessous vous avez la veine poplitée qui est plus superficielle, et l'artère poplitée. La seule chose que vous devez retenir est que chez les patients gros ou obèses, ou chez les patients qui ont des varices, il n'est pas rare de trouver des veines supplémentaires à l'intérieur de la gaine poplitée. Faites donc toujours attention et utilisez un doppler couleur avant d'effectuer le bloc.
Le Dr Hadzic explique la gaine du nerf sciatique à l'aide des aides cognitives exclusives de NYSORA Reverse Ultrasound Anatomy.
À l'aide de ces nouveaux outils pédagogiques avancés, vous pouvez aller et venir entre l'image échographique et l'illustration de l'anatomie échographique inversée autant de fois que nécessaire jusqu'à ce que vous enraciniez les schémas sonoanatomiques. Comme vous pouvez le voir sur l'image ci-dessus, il y a le nerf tibial, le nerf péronier commun, et en dessous et à l'extérieur de la gaine se trouvent la veine poplitée et l'artère poplitée que vous voulez absolument éviter.
Insertion d'aiguille et diffusion d'anesthésique local à l'intérieur de la gaine de Vloka.
Il s'agit d'une insertion d'aiguille à l'aide d'un technique en plan. Nous avons placé l'aiguille à l'intérieur de la gaine et maintenant nous allons commencer à injecter l'anesthésique local. L'injection d'anesthésique local remplira toujours cette gaine et séparera ces deux nerfs au fur et à mesure que l'esthétique locale se fraye un chemin à l'intérieur de la gaine. Vous pouvez voir cette séparation lorsque vous effectuez une échographie plus proximale et c'est en fait ce que vous voulez voir, car c'est un signe à 100% que vous êtes à l'intérieur de la gaine du nerf sciatique.
Chaque technique de bloc nerveux continu comprend cinq étapes spécifiques, décrites en détail ci-dessous.
Ici, nous pouvons voir le système de cathéter à aiguille préchargé qui entre dans une orientation dans le plan. En regardant l'image échographique, on voit l'aiguille se rapprocher du nerf sciatique dans le fourreau poplité. Donc, l'aiguille est presque là maintenant et nous pouvons voir le nerf péronier commun et le nerf tibial ici, mais nous négocions maintenant notre chemin entre ces deux composants à travers la gaine que nous avons maintenant bosselée. Donc, ce que nous voyons ici, c'est que l'aiguille a fait son chemin à travers la gaine sciatique et la gaine sciatique est maintenant en retrait.
Le Dr Hadzic réitère exactement où l'insertion de l'aiguille et l'injection de l'anesthésique local doivent avoir lieu pour le bloc poplité.
Comme nous pouvons le voir sur l'image ci-dessus, il y a le nerf tibial et le nerf péronier commun, et notre objectif est d'entrer dans la gaine entre ces deux nerfs sans les blesser. Donc, ce que nous faisons, une fois que nous arrivons à ce point entre les deux nerfs, nous voulons augmenter l'angle de l'aiguille pour forcer l'aiguille à travers la gaine, à l'intérieur de la gaine, entre ces deux nerfs.
Chaque technique de bloc nerveux continu comprend cinq étapes spécifiques :
- Placer l'aiguille à l'intérieur de la gaine;
- Une injection qui confirme la pointe de la position de l'aiguille ;
- Passage du cathéter à l'intérieur de la gaine ;
- Injections au cathéter pour confirmer que nous sommes maintenant à l'intérieur de la gaine en train d'injecter ; et
- Attacher le cathéter et le fixer à la peau.
Dr Hadzic montrant l'étape #2, c'est-à-dire Injection qui confirme la pointe de la position de l'aiguille.
Vous percevez souvent un clic ou un lâcher vraiment très distinct lorsque l'aiguille se fraye un chemin à l'intérieur de la gaine. C'est donc l'injection de l'anesthésique local et nous pouvons voir comment les deux nerfs s'éloignent maintenant l'un de l'autre lorsque vous injectez l'esthétique locale, ce qui prouve essentiellement que la pointe de l'aiguille est à l'intérieur de la gaine, ce qui était l'étape 2.
Dr Hadzic montrant l'étape #3, c'est-à-dire Passage du cathéter à l'intérieur de la gaine.
L'aiguille et le transducteur sont stabilisés, et une fois que vous avez de l'expérience, vous n'avez même plus besoin d'utiliser le transducteur. Le cathéter rentre. Le but est de placer le cathéter à au moins 5 cm à l'intérieur de la gaine.
Dr Hadzic montrant l'étape #4, c'est-à-dire Injections au cathéter pour confirmer que nous sommes maintenant à l'intérieur de la gaine en train d'injecter.
Nous voulons injecter l'anesthésique local à travers le cathéter, et c'est l'injection de l'anesthésique local. Nous sommes maintenant au-dessus de la bifurcation, et ces deux nerfs (nerf tibial et nerf péronier commun) sont ensemble ici. Mais on peut voir comment l'anesthésique local s'est largement répandu à l'intérieur de la gaine qui contient le nerf. C'était le remplacement du cathéter pour le bloc nerveux poplité.
Le Dr Hadzic explique comment nous scellons le trou de l'entrée du cathéter pour sécuriser les fuites.
Il ne reste donc plus qu'à fixer le cathéter pour qu'il ne tombe pas. Tout d'abord, nous nettoyons l'excès de gel et appliquons un derma bond au point d'entrée du cathéter. Ceci est important car cela scelle le trou, car le cathéter est plus petit que l'aiguille, et donc l'aiguille fait un trou plus grand que le cathéter. Lorsque vous injectez un anesthésique local ou que vous le perfusez, il y a généralement une fuite autour du trou. C'est pourquoi nous utilisons la colle, non pas pour coller le cathéter, mais en fait pour sceller ce trou. Nous appliquons généralement Tegaderm ou un autre pansement, et un port pour la perfusion de l'anesthésique local, nous allons le placer sur le côté latéral afin qu'il n'interfère pas avec le positionnement ou la déambulation du patient.
