Anesthésie pour la réparation de la coiffe des rotateurs - NYSORA

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Anesthésie pour la réparation de la coiffe des rotateurs

Pour l'anesthésie de la réparation de la coiffe des rotateurs, vous trouverez ici des informations utiles à la fois pour les patients et les prestataires d'anesthésie, ainsi que pour les étudiants en anesthésie. Le Dr Hadzic, anesthésiste chevronné et directeur de NYSORA, partagera son expérience personnelle de la chirurgie de la coiffe des rotateurs sous bloc interscalène, mais à travers la perspective d'un patient. Que vous soyez un étudiant ou un patient se préparant à une chirurgie, cette vidéo vous offrira de nombreuses informations utiles.

Votre patient doit subir une opération à l'épaule, et c'est une déchirure de la coiffe des rotateurs. Les patients ont naturellement des appréhensions à propos de la chirurgie et de la récupération, mais d'après l'expérience du Dr Hadzic, de nombreux patients semblent avoir plus d'appréhension à propos de l'anesthésie que de la chirurgie elle-même. Alors, quelle est la meilleure option d'anesthésie pour la chirurgie de l'épaule ? La chirurgie de la coiffe des rotateurs elle-même ne dure qu'une heure ou deux, mais la récupération de la douleur intense après la chirurgie prend au moins trois jours. Compte tenu de cela, le choix d'une anesthésie capable de contrôler efficacement la douleur postopératoire peut même être plus important que le choix d'une anesthésie pour la chirurgie elle-même.

L'opération du Dr Hadzic a eu lieu au St Luke's Roosevelt Hospital, New York, Upper West Side, où il a travaillé comme anesthésiste. Le Docteur était au milieu d'une compétition d'escrime lorsqu'il s'est déchiré la coiffe des rotateurs, au cours de laquelle il a ressenti un claquement alors qu'il tendait le bras pour attaquer l'adversaire. Perdant immédiatement la capacité de faire pivoter son bras vers l'extérieur, il a dû arrêter la compétition sous peu.

 

Par la suite, il a commencé à ressentir des douleurs nocturnes qui l'ont réveillé, et au cours des deux semaines suivantes, il a développé un handicap sévère. Il s'est retrouvé incapable d'ouvrir les portes ou d'attacher sa ceinture de sécurité - la douleur et la faiblesse l'ont empêché d'accomplir ces actions.

Une déchirure de la coiffe des rotateurs est une déchirure du tissu conjonctif entre les muscles et les os ou les tendons autour de l'articulation de l'épaule. Les symptômes les plus courants d'une déchirure de la coiffe des rotateurs comprennent la douleur au repos, la douleur la nuit (en particulier si vous êtes allongé sur l'épaule affectée) et la douleur présente lors du levage et de l'abaissement du bras ou lors d'autres mouvements spécifiques, tels que la rotation externe. On peut également s'attendre à une sensation de crépitement lors du déplacement de l'épaule.

Il existe deux types de ruptures de la coiffe des rotateurs :

  1. Une déchirure partielle, dans laquelle l'un des muscles qui forment la coiffe des rotateurs est effiloché ou endommagé.
  2. Une déchirure complète qui traverse complètement le tendon ou retire complètement le tendon de l'os.

Le Dr Hadzic parle des différents types de déchirures de la coiffe des rotateurs

Maintenant, le chirurgien orthopédique de l'hôpital St Luke, le Dr Paul Hobeka, a diagnostiqué la déchirure immédiatement lors de l'examen et l'a confirmé par IRM. Le Dr Hadzic devait alors subir l'opération le lendemain. En tant qu'anesthésiste, il avait un aperçu de toutes les options d'anesthésie et avait le choix de la technique d'anesthésie qu'il voulait.

Dans l'ensemble, il y a deux choix pour cette opération - anesthésie générale ou anesthésie locale et régionale. L'anesthésie générale est souvent appelée à tort aller dormir. En fait, il s'agit d'une fausse représentation de l'anesthésie générale. L'anesthésie générale consiste à administrer des médicaments et/ou des gaz anesthésiques, parfois combinés, qui arrêtent le cerveau. Étant donné que sous anesthésie générale, vous perdez la capacité de respirer de manière indépendante, l'anesthésiste insérera une forme d'appareil respiratoire pour fournir une ventilation et une oxygénation au patient anesthésié. Les médicaments administrés sont changés après l'opération et le patient revient à lui, à quel point le tube respiratoire est retiré. Lors du retrait d'un patient de l'anesthésie générale, on peut s'attendre à une douleur immédiate de la chirurgie car il n'a plus de moyens substantiels pour l'empêcher immédiatement d'atteindre le cerveau et de provoquer une douleur postopératoire aiguë sévère.

Au lieu de cela, l'anesthésie locale régionale interrompt les voies de la douleur de l'épaule au cerveau en utilisant une application ciblée, généralement guidée par échographie, d'anesthésiques locaux sur les nerfs qui transmettent la douleur ou l'inflammation de la douleur de l'épaule au cerveau. En d'autres termes, le cerveau ne perçoit jamais la douleur car les voies de la douleur de l'épaule au cerveau sont bloquées. Cela a de nombreux avantages potentiels. Premièrement, cela évite le besoin d'anesthésie générale, d'intubation, de ventilation mécanique ou d'un tube respiratoire et d'un appareil respiratoire, et c'est juste une façon beaucoup plus naturelle et physiologique de réaliser une anesthésie de l'épaule, puisque vous anesthésiez votre épaule et non le cerveau ou le corps entier.

De plus, l'anesthésie résiduelle après le bloc nerveux continue à fournir la douleur pendant des heures ou des jours après l'opération. Vous pouvez également placer un cathéter ou injecter des médicaments à action encore plus longue, ce qui peut prolonger le soulagement de la douleur jusqu'à quelques jours après la chirurgie. Il existe de plus en plus de preuves que la prévention de la douleur présente sur le site chirurgical de votre cerveau en utilisant un bloc nerveux peut empêcher le développement de la douleur chronique après la chirurgie. 

Le Dr Hadzic a choisi l'anesthésie locale régionale appelée bloc interscalénique du plexus brachial comme anesthésie principale pour sa propre opération. De plus, il a également choisi de se faire poser un cathéter, afin qu'après l'opération, il puisse contrôler sa propre douleur en utilisant une pompe à injection qui lui donne autant de médicament local ou anesthésiant pour les nerfs qu'il en a besoin. En effet, il n'a pas eu besoin d'anesthésie générale pour cette opération, et le cathéter après l'opération pourrait lui procurer un soulagement de la douleur pendant quelques jours en fonction de ses besoins.

De nos jours, vous n'avez même plus besoin d'utiliser le cathéter grâce au nouveau médicament approuvé par la FDA pour injection dans le bloc interscalénique du plexus brachial appelé EXPAREL, qui peut soulager la douleur jusqu'à 72 heures, parfois même plus longtemps. Nous mélangeons généralement le médicament EXPAREL avec de la bupivacaïne pour produire un déclenchement immédiat de la chirurgie par la bupivacaïne et une durée prolongée par libération lente de l'anesthésique local de la préparation appelée EXPAREL, ou liposome bupivacaïne.

Voyez dans l'image ci-dessous comment nous insérons le cathéter interscalène pour cette opération particulière. Il s'agit d'un positionnement typique pour la chirurgie de l'épaule. Les patients sont généralement éveillés, légèrement sous sédation ou dans un sommeil léger. Ils peuvent choisir de ne pas être éveillés pendant l'opération, mais ils n'ont pas nécessairement besoin d'une anesthésie complète, d'être sous respirateur artificiel et d'avoir un tube respiratoire. 

Image d'une opération de réparation de la coiffe des rotateurs en cours

L'invalidité causée par une déchirure de la coiffe des rotateurs peut s'avérer importante. Cela peut aller d'une douleur mineure à une incapacité à lever le bras ou à effectuer une rotation externe. L'impossibilité d'effectuer la rotation externe provoque une grande gêne car elle vous empêche d'ouvrir les portes, d'attacher une ceinture de sécurité et chacun de ces mouvements provoque une extrême faiblesse de l'ensemble des muscles que vous utilisez, ainsi que des douleurs. Généralement, les déchirures de la coiffe des rotateurs sont généralement situées autour de l'épaule.

Vous pouvez voir une déchirure sur l'image ci-dessous qui se situe dans le muscle sous-épineux, le muscle qui aide aux rotations externes. Les déchirures peuvent être mineures, partielles ou complètes.

Déchirure du muscle sous-épineux

Voir l'image ci-dessous pour l'ensemble du groupe de déchirures allant de très mineures à complètes. Gardez à l'esprit qu'en cas de déchirure complète ou majeure, vous perdez tellement de fonctionnalités que cela doit être réparé chirurgicalement dès que possible, sinon vous commencerez rapidement à perdre de la masse musculaire dans la région de l'épaule.

L'anesthésie locale interrompt essentiellement la voie de la douleur. Dans l'image ci-dessous, vous pouvez voir un groupe de nerfs qui relient l'épaule au cerveau, donc si nous administrons un anesthésique local dans cette zone, nous interrompons essentiellement la transmission de la douleur de l'épaule au cerveau.

Nerfs qui relient l'épaule au cerveau

On évite ainsi au cerveau les impulsions douloureuses qui provoquent tout un ensemble de réactions physiologiques négatives. 

Le bloc interscalénique du plexus brachial peut être si puissant que les patients n'auront pas besoin d'être sédatés par d'autres médicaments s'ils choisissent de ne pas le faire. En fait, ils pourraient regarder la chirurgie en direct sur caméra pendant toute la procédure s'ils le souhaitent. 

En parcourant les moments de l'opération, le Dr Hadzic a partagé qu'il était si à l'aise pendant l'opération pendant que ses stagiaires prenaient soin de lui qu'ils ont décidé de lui donner une gorgée d'eau. Après l'opération, il s'est retrouvé dans la rue en moins d'une heure et est rentré chez lui en voiture, car il n'a reçu ni sédatifs ni opioïdes. Vous pouvez voir l'image ci-dessous.

Le Dr Hadzic a pu rentrer chez lui en voiture après son opération

C'est ainsi que fonctionne une anesthésie loco-régionale, par exemple un bloc du plexus brachial, pour une chirurgie de l'épaule.

Comme on le voit sur l'image ci-dessous, ces nerfs sont un peu comme des fils qui conduisent des courants électriques, ou des informations, d'une partie du corps (douleur de l'épaule) au cerveau, ou des informations pertinentes pour le cerveau dictent la main ou le bras prendre des dispositions. Comme indiqué dans l'image ci-dessous, les cercles plus petits sont les fils minuscules, presque comme des câbles téléphoniques, qui transmettent ces informations. Ces fils sont appelés les axones.

Explication visuelle des axones

Donc, ce que nous faisons vraiment avec l'anesthésie locale, c'est que nous voulons injecter l'anesthésique local sous cet espace tissulaire ou cette gaine tissulaire, qui nous appelons fascia. Comme le un anesthésique local ou un médicament anesthésiant est injecté ici (comme le montre l'image ci-dessous avec une flèche) il pénètre lentement à l'intérieur du nerf et bloque progressivement les fils qui conduisent «l'électricité».

Description de l'anesthésique local pénétrant dans la gaine tissulaire

Par exemple, si ce fil, comme le montre l'image sous forme de tronc, est connecté au cerveau, alors si nous interrompons cette conduction en administrant un médicament anesthésiant ou un anesthésique local à l'intérieur de cet espace tissulaire sous la gaine, nous empêchons essentiellement le flux d'informations. entre la blessure et le cerveau. Cela interrompt généralement complètement la douleur.

Explication continue sur le fonctionnement des anesthésiques locaux dans la gaine tissulaire pour empêcher la réponse du récepteur de la douleur

Maintenant, nous allons démontrer comment le nouveau médicament fonctionne avec cet exemple.

Si vous injectez un anesthésique local, l'anesthésique local se déplace sous cette gaine fasciale et atteint ces petits axones pour interrompre les voies de la douleur.

Explication sur le fonctionnement d'EXPAREL dans l'organisme

Avec le nouveau médicament, le médicament contient en fait non seulement une petite quantité d'anesthésique local libre, mais il contient également des liposomes. Les liposomes sont pleins de médicament anesthésiant ou d'anesthésique local, et au fur et à mesure que le principal anesthésique local absorbe au tout début, ces structures (les liposomes) continuent à drainer de petites quantités d'anesthésique local ou de médicament anesthésiant. Juste assez pour provoquer l'interaction des impulsions douloureuses sur une période d'environ 72 heures, mais pas nécessairement pour provoquer le déficit moteur. En effet, la petite quantité de médicament libérée par les liposomes est suffisante pour arrêter la douleur, mais la plupart du temps insuffisante pour provoquer un bloc moteur dense ou une incapacité à bouger le bras.

Explication du processus de libération temporelle que permettent les liposomes d'EXPAREL

Ce processus peut durer jusqu'à 72 heures environ et finalement les liposomes sont dissous, ou métabolisés, ou écrits par le corps, moment auquel l'action d'EXPAREL, ou d'un anesthésique local à action prolongée/d'un anesthésique local à libération retardée, car il est appelé, finit par s'arrêter et la fonction nerveuse revient à la normale. Mais ces 72 heures de soulagement de la douleur peuvent être instaurées très efficacement sans cathéter.

Essayons de comprendre comment on administre un bloc interscalénique du plexus brachial à l'aide d'une technique de cathéter et de guidage échographique. Nous avons un patient qui est en position semi-décubitus dorsal et nous commençons à scanner à partir de la fosse sus-claviculaire. Observez les images échographiques ci-dessous, où vous pouvez voir l'artère sous-clavière, le plexus brachial dans la fosse supraclaviculaire et nous pouvons reconnaître le tronc supérieur, le tronc moyen et le tronc inférieur du plexus brachial.

Image échographique de l'artère sous-clavière, du plexus brachial dans la fosse supraclaviculaire

Nous balayons juste approximativement, jusqu'à ce que nous arrivions au plexus brachial interscalénique. Une fois que nous avons identifié le plexus brachial interscalène, nous avons inséré un anesthésique local pour anesthésier la peau et les tissus sous-cutanés. Cela rend l'ensemble de la procédure beaucoup plus confortable pour les patients. En fait, ils peuvent même ne rien ressentir après une petite pincée d'anesthésique local.

Positionnement du transducteur et explication de la localisation du plexus brachial interscalène

Vous pouvez également utiliser cette opportunité pour voir l'angle de l'aiguille que vous utilisez avec l'aiguille du cathéter, de sorte que lorsque vous insérez l'aiguille du cathéter, vous sachiez quel angle adopter. 

Nous insérons maintenant l'aiguille dans le plan, qui est une aiguille de calibre 18, qui permet le placement du cathéter. Dans ce cas particulier, nous avons préchargé le cathéter. Le système a été préparé en ce que le cathéter est pré-chargé dans la chambre de sorte qu'il est beaucoup plus facile de faire avancer le cathéter à travers l'aiguille en plaçant l'aiguille dans la position correcte.

Représentation de la pénétration de l'aiguille pour l'insertion du cathéter

L'aiguille se rapproche du plexus brachial, et nous sommes maintenant sur le point d'insérer l'aiguille à travers la gaine du plexus brachial. Ce que vous avez peut-être remarqué, c'est que lors de cette insertion de l'aiguille, si près du plexus brachial, il y a eu un "clic" très distinct lorsque l'aiguille a sauté à travers la gaine du plexus brachial. La gaine est généralement formée par le muscle scalène antérieur et les muscles scalènes moyens. 

Image échographique de l'insertion de l'aiguille

Ainsi, la mise en place du cathéter dans l'espace interscalénique comporte cinq étapes spécifiques :

Étape 1:– Le placement de l'aiguille dans l'espace approprié, qui est le plexus brachial interscalénique.

Étape 2:– Nous devons confirmer le placement de l'aiguille par une injection. Nous voulons donc effectuer une injection pour nous assurer que l'injection éloigne le plexus brachial de l'aiguille. Lorsque cela se produit, nous sommes sûrs à 100 % que nous sommes à l'intérieur de la gaine du plexus brachial.

Étape 3:– La pose du cathéter. Maintenant, nous allons utiliser le cathéter à travers l'aiguille pour le placer à l'intérieur de l'espace.

Étape 4:– Lorsque le cathéter est à l'intérieur, nous devons nous assurer que le cathéter est fonctionnel. Ainsi, nous confirmons le placement du cathéter en injectant un anesthésique local et, encore une fois, en voyant le même effet - c'est-à-dire l'anesthésique local qui s'accumule dans l'espace autour du plexus brachial dans l'espace interscalénique.

Étape 5:– Une fois que nous investissons autant d'énergie, de temps, d'efforts et de connaissances dans la mise en place d'un cathéter, nous voulons le sécuriser. 

Maintenant, nous avons une aiguille au bon endroit et nous allons insérer le cathéter. 

Lorsque nous commençons à insérer le cathéter, le cathéter pénètre dans l'espace interscalénique du plexus brachial. Nous l'avons avancé, et à un moment donné, il sort. Dans ce cadre, (comme le montre l'image ci-dessous), nous voyons comment le cathéter sort de l'aiguille. Comme indiqué dans l'image ci-dessous, nous pouvons voir le plexus brachial, le muscle scalène moyen, le muscle scalène antérieur, et comme nous avançons le cathéter dans cet espace entre les deux muscles, il est très important d'empêcher ce cathéter d'aller à l'extérieur de cet espace particulier. La meilleure façon de le faire est dès que le cathéter pénètre dans l'espace interscalénique du plexus brachial. On retire lentement le cathéter d'un demi-centimètre ou d'un centimètre ce qui en gros le fragilise. Maintenant, le cathéter n'a pas beaucoup de support pour traverser et commence à se plier à l'intérieur de l'espace, ce que nous voulons. En règle générale, nous voulons placer le cathéter à au moins 5 centimètres à l'intérieur de l'espace du plexus brachial, car cela entraîne beaucoup de mouvements. 

Image échographique de l'insertion du cathéter

Nous allons maintenant retirer l'aiguille en laissant le cathéter en place. L'injection à travers le cathéter entraîne une diffusion de l'anesthésique local à l'intérieur de la gaine interscalénique du plexus brachial.

Et la dernière étape consiste à sécuriser les cathéters. Nous nettoyons la peau et appliquons la colle sur le site d'insertion du cathéter pour éviter les fuites autour de celui-ci. Nous l'avons recouvert avec le pansement transparent et nous avons sécurisé le port d'injection du cathéter loin de la chirurgie, de sorte que le cathéter n'interfère pas avec le site chirurgical, étant l'épaule gauche. 

Description de la fixation correcte d'un cathéter

Regardez la vidéo complète ici: