Une mobilisation précoce, une gestion efficace de la douleur et une récupération optimale du patient sont des éléments essentiels des protocoles de récupération améliorée après chirurgie (RAAC). Pour atteindre ces objectifs, le bloc du carré des lombes antérieur (QL) s'est imposé comme une technique d'anesthésie locorégionale largement utilisée, particulièrement appréciée pour son double effet analgésique somatique et viscéral en chirurgie abdominale et rétropéritonéale. Ce bloc est généralement administré au niveau vertébral L3-L4, où l'anesthésique local est injecté dans le plan fascial entre le carré des lombes et le grand psoas, en arrière du fascia transverse.

Malgré son utilité clinique, la proximité anatomique du bloc QL antérieur avec le plexus lombaire, et notamment le nerf fémoral, a suscité des inquiétudes quant à une éventuelle faiblesse motrice. En particulier, la diffusion accidentelle d'anesthésique local aux branches motrices peut entraîner une faiblesse musculaire du quadriceps, voire une paralysie temporaire, ce qui peut entraver la marche postopératoire et retarder la récupération.

En pratique clinique, les rapports anecdotiques n'ont pas fait état de faiblesse significative des membres inférieurs suite à ce bloc. Néanmoins, jusqu'à présent, aucune évaluation rigoureuse et contrôlée de son impact sur la fonction motrice du quadriceps n'avait été réalisée chez des sujets vivants.

Pour combler cette lacune, un nouvel essai randomisé, en triple aveugle et de non-infériorité publié dans Anesthésie régionale et médecine de la douleur ont cherché à évaluer systématiquement si le bloc QL antérieur altère la force du quadriceps. Ces résultats pourraient jouer un rôle essentiel dans la détermination de la sécurité de ce bloc dans les protocoles de récupération chirurgicale accélérée.

Objectif et méthodes de l'étude

L'objectif principal de cette étude était d'évaluer si un bloc unilatéral antérieur du QL entraînait une faiblesse musculaire du quadriceps, mesurée par la contraction isométrique maximale volontaire (CIVM), par rapport à un placebo. Les critères d'évaluation secondaires comprenaient des évaluations de la mobilité fonctionnelle et une cartographie sensitive dermatomique.

Conception de l'étude

• Population : 20 volontaires adultes en bonne santé (statut physique ASA I–II).
• Conception: Essai randomisé, contrôlé, en triple aveugle, de non-infériorité.
• Addresse : Hôpital universitaire de Nouvelle-Zélande, Roskilde, Danemark.
• Intervention: Chaque participant a reçu un bloc QL antérieur avec 30 ml de ropivacaïne à 0.75 % d'un côté et 30 ml de solution saline (placebo) de l'autre côté.
• Aveuglant: Les participants, les cliniciens et les évaluateurs des résultats étaient tous aveugles à la répartition.
• Fenêtre d'évaluation : Administration post-bloc de 60 minutes.

Mesures de résultats

• • Primaire: Modification du MVIC du quadriceps (en Newtons).

• Secondaire:

• • Test chronométré « Up and Go » (TUG).
  • Test de saut chronométré sur une jambe de 6 mètres.
  • Pression artérielle moyenne (PAM).
  • Cartographie sensorielle du dermatome à l'aide de stimuli froids et de piqûres d'épingle.
• Sécurité Relative Surveillance des événements indésirables (EI) et des événements indésirables graves (EIG).

Principales conclusions

• Aucun bloc moteur cliniquement significatif : La différence de MVIC entre le groupe actif et le groupe placebo était de 15.88 N (IC à 95 % : −12.19 à 43.94), se situant dans la marge de non-infériorité de −25 N (p < 0.003). Ceci confirme que le bloc QL antérieur n'a pas entraîné de faiblesse cliniquement significative du quadriceps.
• Résultats secondaires : Le test TUG s'est amélioré après le bloc (−0.23 s, p = 0.005), probablement en raison d'un effet d'apprentissage plutôt que d'un changement physiologique. La PAM a légèrement augmenté de 4.25 mm Hg (p = 0.04), mais cela n'était pas cliniquement pertinent. Le test de saut n'a montré aucune différence significative entre les côtés.
• Distribution sensorielle : Les tests dermatologiques ont révélé des modifications sensitives principalement dans la région Th10–L1, correspondant aux régions abdominales basses. Aucun participant n'a présenté de perte sensitive en dessous de L3, ce qui suggère que le nerf fémoral est resté intact.
• Profil de sécurité : Cinq effets indésirables mineurs ont été constatés (p. ex., nausées transitoires, réactions vasovagales), tous résolutifs sans intervention. Aucun effet indésirable grave n'a été observé. Tous les participants ont pu quitter l'hôpital deux heures après le bloc sans effets persistants.

Conclusion

Cet essai fournit la première preuve contrôlée qu'un bloc QL antérieur réalisé au niveau L3/L4 n'altère pas la force musculaire du quadriceps chez des volontaires sains. Ce résultat justifie son inclusion en toute sécurité dans les protocoles ERAS, en particulier lorsqu'une mobilisation postopératoire rapide est essentielle.

Il est à noter que le bloc offrait une couverture sensitive principalement dans la région abdominale inférieure, sans s'étendre aux branches motrices du plexus lombaire. Ceci concorde avec les études anatomiques montrant une diffusion minimale du colorant vers le nerf fémoral lorsque le bloc est correctement placé.

La recherche future

Bien que ces résultats soient prometteurs, la population étudiée était composée de jeunes volontaires en bonne santé. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour évaluer la sécurité et l'efficacité du bloc chez des patients chirurgicaux, en particulier ceux présentant :

• IMC plus élevé ou comorbidités.
• Subir des interventions chirurgicales abdominales ou pelviennes majeures.
• Réception de blocs bilatéraux ou régionaux répétés.

Principales orientations pour les recherches futures :

• Études de résultats cliniques : Tests effectués dans des contextes chirurgicaux, tels que l’hystérectomie laparoscopique, la néphrectomie ou la colectomie.
• Variabilité anatomique : Exploration de la manière dont les variantes du plexus lombaire affectent la propagation du bloc.
• Essais comparatifs : Évaluation du bloc QL antérieur par rapport à d'autres blocs troncaux ou plexiques pour l'analgésie et la préservation motrice.

Implications cliniques

Pour les interventions nécessitant un soulagement efficace de la douleur sans atteinte motrice, comme la chirurgie laparoscopique, l'urologie ou les interventions abdominales en ambulatoire, le bloc QL antérieur offre une alternative viable et épargnant la motricité. Sa compatibilité avec les objectifs ERAS en fait un candidat idéal pour une adoption plus large dans les protocoles de prise en charge de la douleur périopératoire.

En confirmant l’absence de faiblesse du quadriceps, cette étude atténue les inquiétudes de longue date et renforce les arguments en faveur du bloc QL antérieur dans la pratique moderne de l’anesthésie régionale.

Perles cliniques

• Bloc QL à L3–L4 : aucune réduction cliniquement significative du MVIC du quadriceps.
• Couverture sensorielle : T10–L1 ; pas de propagation en dessous de L3.
• Aucune déficience motrice → préserve la marche, s'aligne sur l'ERAS.
• Profil sûr : seuls des effets indésirables mineurs ont été observés, aucun effet indésirable grave n'a été observé.

Conseil pratique: Pour la chirurgie abdominale laparoscopique ou ambulatoire, le bloc QL antérieur offre une analgésie sans risque moteur, idéal pour une récupération rapide.

Pour plus d'informations, reportez-vous à l'article complet dans RAPM. 

Tanggaard K. et al. Absence de faiblesse musculaire du quadriceps après un bloc du carré des lombes antérieur par rapport au placebo : essai randomisé, de non-infériorité, en aveugle, mené auprès de volontaires. Reg Anesth Pain Med. 2025 ; 50 : 568-574.

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