Injections de racines nerveuses lombaires guidées par ultrasons (périradiculaires) - NYSORA
profil
Accueil  ❯  Gestion de la douleur • Injections de la colonne vertébrale  ❯  Injections de racines nerveuses lombaires guidées par ultrasons (périradiculaires)
Table des Matières

collaborateur.rice.s

Injections de racines nerveuses lombaires guidées par ultrasons (périradiculaires)

Injections de racines nerveuses lombaires guidées par ultrasons (périradiculaires)

Les infiltrations périradiculaires lombaires (blocs radiculaires) sont une technique bien établie pour le diagnostic et le traitement des radiculopathies lombaires. Ces injections sont de préférence réalisées sous contrôle fluoroscopique ou tomodensitométrique (TDM). Cependant, ces deux modalités de guidage impliquent une exposition significative aux radiations et nécessitent un équipement coûteux. L'échographie constitue une alternative pour le guidage des infiltrations spinales et des injections périradiculaires lombaires.

 

1. TECHNIQUE GUIDÉE PAR ULTRASONS

Un appareil américain standard avec un transducteur à réseau incurvé à large bande fonctionnant à 2–5 MHz est généralement utilisé. Les patients sont positionnés sur le ventre. Pour réduire la lordose lombaire, un coussin doit être placé sous l'abdomen. Le gain d'image doit être réglé sur une pénétration maximale car seules les surfaces osseuses sont intéressantes pour les représentations. Une échographie para-sagittale paravertébrale postérieure est d'abord obtenue pour identifier les différents niveaux rachidiens (Fig. 1). Ensuite, une échographie transversale est obtenue au niveau souhaité. L'apophyse épineuse et les structures adjacentes (lame de l'arc vertébral, articulations zygapophysaires, facette inférieure et supérieure, apophyse transverse et isthme vertébral) doivent être clairement délimitées avec Fig. 2.

Fig. 1 Échographie sagittale du rachis lombaire. S1 partie superficielle de l'apophyse épineuse S1, L5 partie superficielle de l'apophyse épineuse L5, L4 partie superficielle de l'apophyse épineuse L4

Illustration de l'anatomie de l'échographie inversée de la figure 1.

Fig. 2 Échographie transversale axiale du foramen intervertébral au niveau L4–L5. Les flèches pointent vers la racine nerveuse sortante. Processus spinal SP, processus articulaire AP

Une fois le niveau correct identifié dans le plan sagittal, la sonde est tournée et l'apophyse épineuse correspondante est suivie jusqu'à ce que la lame soit visible. Les lames doivent être visualisées sur toute leur longueur afin d'évaluer leur bord inférieur. La fente suivante, latéralement, correspond à l'espace articulaire facettaire. À partir de cette image, le foramen intervertébral et le nerf spinal correspondant peuvent être repérés.Fig. 2).

La racine nerveuse quitte le neuroforamen sous le ligament entre les processus transverses. L'aiguille doit être avancée très lentement à l'approche du neuroforamen et en passant sous les apophyses transverses, car des douleurs radiculaires peuvent être provoquées. Parfois, la racine nerveuse dans le neuroforamen ne peut pas être clairement représentée. Dans ce cas, nous essayons de démontrer les deux processus transverses adjacents avant d'avancer très lentement la pointe de l'aiguille vers le neuroforamen. A l'approche de la racine nerveuse, les patients ressentiront une légère paresthésie le long du territoire de la racine nerveuse correspondante (contrôle clinique), moment auquel l'aiguille est légèrement retirée et le médicament délivré.

Nous recommandons la « technique dans le plan » dans laquelle tout le trajet de l'aiguille est sous contrôle à tout moment et aucune inadéquation entre l'aiguille, la pointe de l'aiguille et la cible n'est réellement possible (Fig. 3).

Fig. 3 Échographie transversale axiale du foramen intervertébral au niveau L4–L5 montrant l'aiguille en plan ciblant le neuroforamen

 

2. LIMITES DE LA TECHNIQUE GUIDÉE PAR ULTRASONS

Pour une infiltration réussie, deux conditions sont requises : une représentation claire de la cible et une délimitation claire de l'aiguille (pointe) dirigée vers la cible. Par conséquent, la première étape consiste à ajuster les modalités échographiques pour l'approche lombaire. Pour visualiser les surfaces osseuses, une image dure (gain de pénétration maximal) doit être capturée en utilisant un réglage approprié avec un gain et une persistance modifiés. Sinon, le tissu du patient apparaît différemment, compromettant l'échographie et la possibilité d'obtenir des images échographiques claires. Dans notre expérience, la représentation de la cible peut être particulièrement exigeante chez les patients présentant une consistance musculaire graisseuse altérée. Un tel tissu ressemble à de la mousse plastique et ne peut pas être pénétré par le signal américain, ce qui entraîne une mauvaise qualité d'image. Évidemment, chez les patients obèses ou ayant déjà subi une chirurgie lombaire (formation cicatricielle distincte, instrumentation, laminectomie), à ​​ce jour, l'approche échographique n'est pas recommandée. Garder la pointe de l'aiguille dans le champ de vision lorsque l'aiguille avance vers la cible nécessite une certaine pratique. Ne pas le faire était l'erreur la plus courante observée chez les résidents formés sur les blocs nerveux périphériques guidés par échographie. L'échec persistant à visualiser la pointe de l'aiguille a été documenté même après avoir effectué plus de 100 blocs nerveux périphériques guidés par échographie, ce qui suggère que les praticiens expérimentés peuvent également faire face à des difficultés importantes.

L'avancement de l'aiguille et/ou l'injection de médicaments sans visualisation adéquate de son extrémité peuvent entraîner des lésions vasculaires ou nerveuses accidentelles. L'utilisation de marqueurs indirects de la position de l'extrémité, tels que le mouvement des tissus (petits mouvements contrôlés de va-et-vient de l'aiguille) et l'hydrolocalisation (injection rapide d'une petite quantité de liquide, 0.5 à 1 ml), est parfois très utile. Le développement d'aiguilles munies d'un capteur à leur extrémité pourrait constituer une solution prometteuse pour visualiser l'extrémité de l'aiguille. Ce capteur serait détecté par l'échographie et son état serait reflété en temps réel sur l'image échographique. Toutefois, cette technique et son intérêt pratique restent à évaluer.

Dans notre expérience, les infiltrations périradiculaires rachidiennes lombaires sont réalisables chez la plupart des patients. Cependant, les injections intravasculaires ne peuvent pas être reconnues de manière fiable chez tous les patients car l'échographie manquera de résolution suffisante à une telle profondeur.

Mises à jour cliniques

Gazzeri et al. (Médicament contre la douleurUne étude de 2025 rapporte que la décompression discale percutanée au laser (DDP-L) réalisée avec un laser diode de 1470 nm (énergie totale de 800 J) chez 58 patients présentant une hernie discale lombaire contenue à un seul niveau a induit une réduction discale radiologique significative à 2 mois et une nette amélioration clinique, avec une diminution du score de douleur sur l'échelle numérique (NRS) de 8.5 à 2.0 et un soulagement de la douleur ≥ 50 % chez 98 % des patients, sans complications majeures ni mineures. Solution intermédiaire entre le traitement conservateur et la chirurgie, la DDP-L constitue une alternative mini-invasive et ambulatoire au bloc radiculaire lombaire pour les patients souffrant de douleurs radiculaires persistantes (> 4 mois) et de hernies discales contenues. Elle cible la cause structurelle de la compression nerveuse plutôt que de procurer une analgésie anti-inflammatoire temporaire. Une durée de douleur plus longue était corrélée à une réduction plus importante de la surface discale (p = 0.008), suggérant que les hernies discales chroniques contenues pourraient particulièrement bien répondre à la décompression laser.

Événements à venir Voir tout
Messages similaires
Ces articles pourraient également vous intéresser.