Anatomie Le sacrum et le coccyx sont formés par la fusion de huit vertèbres (cinq sacrées et trois coccygiennes). Il existe un défaut naturel résultant d'une fusion incomplète de la partie inférieure de S4 et de l'ensemble de S5 dans la ligne médiane postérieure. Ce défaut est appelé hiatus sacré et est recouvert par le ligament sacro-coccygien. Le hiatus est délimité latéralement par les cornes sacrées et le plancher est composé de la face postérieure du sacrum [1, 2]. L'espace épidural s'étend de la base du crâne jusqu'au niveau du hiatus sacré. C'est l'espace confiné entre la dure-mère et le ligament jaune et entoure le sac dural. Il est divisé en compartiments antérieur et postérieur et délimité antérieurement par les ligaments longitudinaux postérieurs, latéralement par les pédicules et les foramens neuraux, et postérieurement par le ligament jaune. L'espace épidural contient les racines nerveuses spinales et l'artère spinale qui traversent les foramens neuraux et le plexus veineux épidural. Au-dessous du niveau de S2, où la dure-mère se termine, l'espace épidural continue comme l'espace épidural caudal auquel on peut accéder via le hiatus sacré qui est recouvert par la membrane sacro-coccygienne. Le canal épidural sacré contient les racines sacrées et coccygiennes, les vaisseaux rachidiens et le filum terminale. Le plexus veineux épidural est concentré dans l'espace antérieur du canal épidural caudal [1, 3, 4].
1. INDICATIONS POUR L'INJECTION ÉPIDURALE CAUDALE
Les injections caudales sont généralement réalisées comme intervention diagnostique ou thérapeutique dans divers syndromes douloureux lombo-sacrés, en particulier dans les cas de sténose spinale et de syndrome postlaminectomie, lorsque l'accès épidural lombaire est plus difficile ou non souhaitable.
2. LIMITES DE LA TECHNIQUE « AVEUGLE » DE LANDMARK
Les variations anatomiques du sacrum et du contenu du canal sacré posent un défi lors des injections de stéroïdes périduraux caudaux. Des variations de l'anatomie sacrée ont été rapportées jusqu'à 10 % [5] et ont entraîné des aiguilles mal placées dans 25.9 % des injections épidurales caudales réalisées par des médecins expérimentés sans guidage fluoroscopique [6].
L'injection intravasculaire par inadvertance a été signalée comme allant de 2.5 % à 9 % [5–7], et l'aspiration négative à l'aiguille pour le sang s'est avérée ni sensible ni spécifique [7, 8]. L'injection intravasculaire est également plus susceptible d'être utilisée chez les patients âgés car le plexus veineux épidural peut continuer en dessous du segment S4 chez ces patients [9]. Cela justifie la nécessité d'effectuer des injections péridurales caudales avec un guidage d'imagerie en temps réel afin de maximiser les résultats et de minimiser les complications [10].
3. REVUE DE LA LITTÉRATURE DES INJECTIONS ÉCHOGRAPHIQUES CAUDALES ÉPIDURALES
Klocke et ses collaborateurs [11] ont d'abord décrit l'utilisation de l'imagerie par ultrasons dans la réalisation d'injections caudales épidurales de stéroïdes. Ils l'ont trouvé particulièrement utile chez les patients modérément obèses ou les patients incapables de s'allonger en position couchée. Des transducteurs à basse fréquence (2–5 MHz) chez les patients obèses étaient nécessaires pour obtenir une pénétration adéquate. Chen et ses collègues [12] ont évalué le guidage échographique lors de la réalisation d'injections caudales épidurales de stéroïdes chez 70 patients atteints de névrite lombo-sacrée. Ils ont utilisé un transducteur à haute fréquence (5-12 MHz) pour identifier le hiatus sacré. La position de l'aiguille a ensuite été confirmée par fluoroscopie de contraste. Ils ont eu un taux de réussite de 100 % dans le placement de l'aiguille, mais ont observé que la pointe de l'aiguille n'était plus visualisée après que l'aiguille ait avancé dans l'espace épidural sacré secondaire aux artefacts osseux. Cela a éliminé la possibilité d'identifier une déchirure durale ou un placement intravasculaire autre que l'aspiration à l'aiguille. Cela a conduit Yoon et ses collaborateurs [10] à évaluer l'utilisation de l'échographie Doppler couleur pour les injections caudales afin d'identifier le placement intravasculaire. Ils ont injecté 5 ml de l'injectat tout en observant le spectre d'écoulement en mode Doppler couleur. Ils ont défini l'injection comme réussie si un flux unidirectionnel (observé comme une couleur dominante) de la solution était observé avec un Doppler couleur à travers l'espace péridural, sans qu'aucun flux ne soit observé dans d'autres directions (observé comme plusieurs couleurs). Le placement correct de l'aiguille a ensuite été vérifié par fluoroscopie de contraste. Chez trois patients, dont deux avec des spectres Doppler positifs, le produit de contraste était en dehors de l'espace épidural.
4. L'INJECTION CAUDALE GUIDÉE PAR ULTRASONS EST MIEUX QUE LA TECHNIQUE "EN AVEUGLE"
Une étude rétrospective des injections caudales chez 83 patients pédiatriques comparant la précision du placement de l'aiguille caudale avec le test "swoosh", la preuve échographique transversale bidimensionnelle de la turbulence dans l'espace caudal et le flux couleur Doppler a conclu que l'échographie est supérieure au test swoosh comme technique de confirmation objective lors de la mise en place d'un bloc caudal chez l'enfant [13]. Ils ont trouvé que la présence de turbulences lors de l'injection dans l'espace caudal était le meilleur indicateur unique du succès du bloc.
5. L'INJECTION CAUDALE GUIDÉE PAR ULTRASONS EST AUSSI EFFICACE QUE LA TECHNIQUE GUIDÉE PAR FLUOROSCOPIE
Akkaya et ses collègues [14] ont comparé les résultats d'injections péridurales caudales de stéroïdes guidées par échographie et fluoroscopie chez 30 patients postlaminectomie qui ont été divisés au hasard en deux groupes. Ils ont conclu que l'injection péridurale caudale de stéroïdes est une méthode analgésique efficace pour les patients postlaminectomie et que le bloc caudal guidé par échographie peut être aussi efficace que le bloc guidé par fluoroscopie et encore plus confortable.
Park et associés [15] ont comparé les effets et les avantages à court terme des injections épidurales caudales de stéroïdes guidées par échographie avec les injections épidurales de stéroïdes guidées par fluoroscopie pour les douleurs radiculaires unilatérales de la colonne lombaire inférieure. Au total, 120 patients souffrant de douleur radiculaire unilatérale ont été répartis au hasard soit dans le groupe fluoroscopie, soit dans le groupe échographie. Cette étude a montré que l'approche échographique avec le mode Doppler couleur peut éviter les complications induites par l'injection intravasculaire. Les résultats ont montré des améliorations similaires en termes de soulagement de la douleur à court terme, de fonction et de satisfaction des patients grâce au guidage échographique et fluoroscopique. Hasra et ses associés [16] ont comparé les techniques d'injection péridurale caudale guidée par échographie et par fluoroscopie, à la fois pour le temps nécessaire au placement correct de l'aiguille et pour l'efficacité clinique observée. Au total, 50 patients souffrant de lombalgie chronique et de radiculopathie ne répondant pas à la prise en charge conventionnelle ont été répartis au hasard dans des groupes d'injection épidurale caudale guidée par échographie ou par fluoroscopie. Une échelle visuelle analogique (EVA) pré-procédurale et un indice d'invalidité d'Oswestry (ODI) ont été notés. Le temps nécessaire pour corriger le placement de l'aiguille a été documenté ainsi que tout événement indésirable observé. Les patients ont été suivis pendant 2 mois et l'EVA et l'ODI ont été mesurés à intervalles réguliers. Les résultats ont montré qu'il y avait moins de temps pour corriger le placement de l'aiguille avec le guidé par ultrasons technique et toutes les observations d’efficacité clinique étaient comparables.
6. TECHNIQUE GUIDÉE PAR ULTRASONS POUR L'INJECTION ÉPIDURALE CAUDALE
Le patient étant en décubitus ventral, le hiatus sacré est palpé et un transducteur haute fréquence linéaire (ou transducteur courbe basse fréquence chez les obèses) est placé transversalement sur la ligne médiane pour obtenir une vue transversale du hiatus sacré [12]. Les proéminences osseuses des deux cornes sacrées apparaissent comme deux structures hyperéchogènes en forme de U inversé. Entre les deux cornes, deux structures hyperéchogènes en forme de bande - le ligament sacro-coccygien en haut et la surface osseuse dorsale du sacrum en bas - peuvent être identifiées, et le hiatus sacré est la zone hypoéchogène entre les deux. (Fig.1). Une aiguille de calibre 22 est ensuite insérée entre les deux cornes dans le hiatus sacré. Un « pop » ou « donner » est généralement ressenti lorsque le ligament sacro-coccygien est pénétré. Le transducteur est ensuite tourné de 90 degrés pour obtenir une vue longitudinale du sacrum et du hiatus sacré, et l'aiguille est avancée dans le canal sacré sous guidage échographique en temps réel. (Fig. 2 et 3).
Fig.1 Échographie petit axe montrant les deux cornes sacrées (astérisque) comme deux structures hyperéchogènes en forme de U inversé. Les flèches indiquent le ligament sacro-coccygien recouvrant le hiatus sacré
Illustration de l'anatomie de l'échographie inversée de la figure 1.
Fig. 2 Le placement de la sonde à ultrasons sur le hiatus sacré pour obtenir un balayage longitudinal est illustré
Fig.3 Échographie grand axe montrant l'aiguille (dans le plan) à l'intérieur de l'espace épidural caudal. Les pointes de flèche pointent vers le ligament sacro-coccygien. (Reproduit avec la permission de Samer Narouze, MD, PhD (Ohio Institute of Pain and Headache))
7. LIMITES DE LA TECHNIQUE GUIDÉE PAR ULTRASONS
Chez les adultes, il est généralement difficile de suivre l'aiguille à l'intérieur du canal sacré secondaire aux artefacts osseux du sacrum, et par conséquent une ponction durale ou un placement intravasculaire ne peut pas être facilement identifié. Étant donné qu'une aspiration négative n'est pas fiable, nous recommandons d'abord une injection de dose test pour exclure un placement intravasculaire ou intrathécal. L'injection est réalisée sous contrôle échographique en temps réel avec suivi de la turbulence dans le canal sacré et de la propagation de l'injectat céphalique. Le mode Doppler couleur peut être utilisé pour faciliter cela, comme indiqué précédemment [10], mais il est très peu fiable car la turbulence de l'injectat peut être interprétée comme un flux dans de nombreuses directions et peut être interprétée à tort comme une injection intravasculaire. La fluoroscopie de contraste reste le meilleur outil pour évaluer le placement accidentel d'une aiguille intravasculaire dans cette zone (Fig. 4). L'échographie peut être utilisée si la fluoroscopie n'est pas disponible ou contre-indiquée ou comme complément pour guider le placement de l'aiguille dans le canal sacré chez les patients difficiles.
Fig.4 Radiographie antéropostérieure montrant la propagation intravasculaire du produit de contraste lors de l'injection péridurale caudale. (Reproduit avec l'autorisation de l'Ohio Pain and Headache Institute)
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