Les injections caudales sont généralement réalisées comme intervention diagnostique ou thérapeutique dans divers syndromes douloureux lombo-sacrés, en particulier dans les cas de sténose spinale et de syndrome postlaminectomie, lorsque l'accès épidural lombaire est plus difficile ou non souhaitable.

Les variations anatomiques du sacrum et du contenu du canal sacré constituent un défi lors des injections épidurales caudales de stéroïdes. Ces variations, pouvant atteindre 10 %, ont entraîné un mauvais positionnement de l'aiguille dans 25.9 % des injections épidurales caudales réalisées par des médecins expérimentés sans contrôle radioscopique.

L'injection intravasculaire accidentelle est rapportée dans une proportion de 2.5 % à 9 %, et l'aspiration à l'aiguille négative pour le sang s'est avérée peu sensible et peu spécifique. Le risque d'injection intravasculaire est également plus élevé chez les patients âgés, car le plexus veineux épidural peut se prolonger en dessous du segment S4 chez ces patients. Ceci justifie la nécessité de réaliser les injections épidurales caudales sous guidage d'imagerie en temps réel afin d'optimiser les résultats et de minimiser les complications.

Klocke et ses collaborateurs ont été les premiers à décrire l'utilisation de l'échographie pour la réalisation d'injections épidurales caudales de stéroïdes. Ils ont constaté son utilité particulière chez les patients modérément obèses ou incapables de se mettre en décubitus ventral. Chez les patients obèses, l'utilisation de transducteurs à basse fréquence (2–5 MHz) était nécessaire pour obtenir une pénétration adéquate. Chen et ses collègues ont évalué le guidage échographique pour la réalisation d'injections épidurales caudales de stéroïdes chez 70 patients atteints de névrite lombosacrée. Ils ont utilisé un transducteur à haute fréquence (5–12 MHz) pour identifier le hiatus sacré. La position de l'aiguille a ensuite été confirmée par fluoroscopie avec injection de produit de contraste. Ils ont obtenu un taux de réussite de 100 % pour le placement de l'aiguille, mais ont observé que l'extrémité de l'aiguille n'était plus visible après son insertion dans l'espace épidural sacré, en raison d'artefacts osseux. Ceci empêchait d'identifier une déchirure durale ou un placement intravasculaire, hormis par aspiration à l'aiguille. Ceci a conduit Yoon et ses collaborateurs à évaluer l'utilisation de l'échographie Doppler couleur pour les injections caudales afin de confirmer leur positionnement intravasculaire. Ils ont injecté 5 mL de produit tout en observant le spectre de flux en mode Doppler couleur. L'injection a été considérée comme réussie si un flux unidirectionnel (observé comme une couleur dominante) de la solution était observé par Doppler couleur à travers l'espace épidural, sans flux observé dans d'autres directions (observé comme plusieurs couleurs). Le bon positionnement de l'aiguille a ensuite été vérifié par fluoroscopie avec injection de produit de contraste. Chez trois patients, dont deux présentant un spectre Doppler positif, le produit de contraste se trouvait en dehors de l'espace épidural.

Une étude rétrospective portant sur 83 patients pédiatriques ayant bénéficié d'injections caudales, comparant la précision du positionnement de l'aiguille au test du « swoosh », à l'échographie transversale bidimensionnelle mettant en évidence des turbulences dans l'espace caudal et au Doppler couleur, a conclu à la supériorité de l'échographie sur le test du « swoosh » comme technique de confirmation objective lors de la réalisation d'un bloc caudal chez l'enfant. La présence de turbulences pendant l'injection dans l'espace caudal s'est avérée être le meilleur indicateur de la réussite du bloc.

Akkaya et ses collaborateurs ont comparé les résultats des injections épidurales caudales de stéroïdes guidées par échographie et par fluoroscopie chez 30 patients ayant subi une laminectomie et répartis aléatoirement en deux groupes. Ils ont conclu que l'injection épidurale caudale de stéroïdes est une méthode analgésique efficace chez ces patients et que le bloc caudal guidé par échographie peut être aussi efficace que celui guidé par fluoroscopie, voire plus confortable.

Park et ses collaborateurs ont comparé les effets à court terme et les avantages des injections épidurales caudales de stéroïdes guidées par échographie à ceux des injections épidurales de stéroïdes guidées par fluoroscopie pour le traitement des douleurs radiculaires unilatérales du rachis lombaire inférieur. Cent vingt patients souffrant de douleurs radiculaires unilatérales ont été répartis aléatoirement dans le groupe fluoroscopie ou le groupe échographie. Cette étude a montré que l'approche échographique avec Doppler couleur permet d'éviter les complications liées à l'injection intravasculaire. Les résultats ont montré des améliorations similaires en termes de soulagement de la douleur à court terme, de fonction et de satisfaction des patients, que ce soit sous guidage échographique ou fluoroscopique. Hasra et ses collaborateurs ont comparé les techniques d'injection épidurale caudale guidées par échographie et par fluoroscopie, en évaluant à la fois le temps nécessaire au bon positionnement de l'aiguille et l'efficacité clinique observée. Cinquante patients souffrant de lombalgie chronique et de radiculopathie réfractaires aux traitements conventionnels ont été répartis aléatoirement dans les deux groupes. L'échelle visuelle analogique (EVA) et l'indice d'incapacité d'Oswestry (ODI) ont été relevés avant l'intervention. Le temps nécessaire pour corriger le positionnement de l'aiguille a été consigné, ainsi que tout événement indésirable observé. Les patients ont été suivis pendant 2 mois et les scores VAS et ODI ont été mesurés à intervalles réguliers. Les résultats ont montré que le temps nécessaire pour corriger le positionnement de l'aiguille était réduit avec le guidé par ultrasons technique et toutes les observations d’efficacité clinique étaient comparables.

Le patient étant en décubitus ventral, le hiatus sacré est palpé. Une sonde linéaire haute fréquence (ou une sonde courbe basse fréquence chez les patients obèses) est placée transversalement sur la ligne médiane afin d'obtenir une vue transversale du hiatus sacré. Les saillies osseuses des deux cornes sacrées apparaissent comme deux structures hyperéchogènes en forme de U inversé. Entre les deux cornes, deux structures hyperéchogènes en forme de bande – le ligament sacro-coccygien en haut et la surface osseuse dorsale du sacrum en bas – sont identifiables. Le hiatus sacré correspond à la zone hypoéchogène située entre ces deux structures. (Fig.1). Une aiguille de calibre 22 est ensuite insérée entre les deux cornes dans le hiatus sacré. Un « pop » ou « donner » est généralement ressenti lorsque le ligament sacro-coccygien est pénétré. Le transducteur est ensuite tourné de 90 degrés pour obtenir une vue longitudinale du sacrum et du hiatus sacré, et l'aiguille est avancée dans le canal sacré sous guidage échographique en temps réel. (Fig. 2 et 3).

Fig.1 Échographie petit axe montrant les deux cornes sacrées (astérisque) comme deux structures hyperéchogènes en forme de U inversé. Les flèches indiquent le ligament sacro-coccygien recouvrant le hiatus sacré

Illustration de l'anatomie de l'échographie inversée de la figure 1.

Fig. 2 Le placement de la sonde à ultrasons sur le hiatus sacré pour obtenir un balayage longitudinal est illustré

Fig.3 Échographie grand axe montrant l'aiguille (dans le plan) à l'intérieur de l'espace épidural caudal. Les pointes de flèche pointent vers le ligament sacro-coccygien. (Reproduit avec la permission de Samer Narouze, MD, PhD (Ohio Institute of Pain and Headache))

7. LIMITES DE LA TECHNIQUE GUIDÉE PAR ULTRASONS

Chez l'adulte, il est généralement difficile de suivre l'aiguille dans le canal sacré en raison des artefacts osseux du sacrum ; par conséquent, une ponction durale ou un placement intravasculaire ne peuvent être facilement identifiés. L'aspiration négative n'étant pas fiable, nous recommandons d'effectuer d'abord une injection test afin d'exclure un placement intravasculaire ou intrathécal. L'injection est réalisée sous contrôle échographique en temps réel, avec surveillance des turbulences dans le canal sacré et de la diffusion céphalique du produit injecté. Le Doppler couleur peut être utilisé pour faciliter cette procédure, comme mentionné précédemment, mais il est très peu fiable car les turbulences du produit injecté peuvent être interprétées comme un flux multidirectionnel et être confondues avec une injection intravasculaire. La fluoroscopie avec injection de produit de contraste reste le meilleur outil pour évaluer un placement intravasculaire accidentel de l'aiguille dans cette région. (Fig. 4). L'échographie peut être utilisée si la fluoroscopie n'est pas disponible ou contre-indiquée ou comme complément pour guider le placement de l'aiguille dans le canal sacré chez les patients difficiles.

Fig.4 Radiographie antéropostérieure montrant la propagation intravasculaire du produit de contraste lors de l'injection péridurale caudale. (Reproduit avec l'autorisation de l'Ohio Pain and Headache Institute)

Mises à jour cliniques

• Kwak et al. (Pain Physician, 2023) ont réalisé une méta-analyse en réseau de 11 études (n=1 050) comparant les injections épidurales transforaminales (TFEI), interlaminaires (ILEI) et caudales (CEI) pour le traitement des hernies discales lombaires. Leurs résultats ont montré la supériorité de la TFEI sur la CEI pour la réduction de la douleur à court terme (différence moyenne standardisée sur l’échelle visuelle analogique [EVA] : -1.16 ; IC à 95 % : -2.10 à -0.23) et son meilleur résultat en termes d’amélioration fonctionnelle et de réduction de la douleur à court et à long terme, malgré une hétérogénéité élevée (I² > 79 %). Aucune supériorité à long terme n’a été clairement démontrée entre les différentes techniques.

Kwak SG, Choo YJ, Kwak S, Chang MC. Efficacité des injections épidurales transforaminales, interlamellaires et caudales dans la hernie discale lombosacrée : revue systématique et méta-analyse en réseau. Pain Physician. 2023;26(2):113-123.

• Nagpal et al. (Interventional Pain Medicine, 2022) ont systématiquement examiné 23 études sur les injections épidurales caudales de stéroïdes guidées par fluoroscopie ou échographie (avec ou sans cathéter/neuroplastie) pour les douleurs lombaires chroniques, radiculaires et post-chirurgicales, concluant que des preuves de qualité modérée soutiennent les injections épidurales caudales de stéroïdes avec cathéter à demeure de deux jours pour la hernie discale avec radiculopathie et CPSBP à 3-12 mois, tandis que les preuves pour les injections uniques ou d'autres techniques caudales étaient de faible qualité et hétérogènes.

Nagpal AS, Vu TN, Gill B, et al. Revue systématique de l'efficacité des injections épidurales caudales de stéroïdes dans le traitement des douleurs lombaires chroniques ou radiculaires. Interv Pain Med. 2022;1(4):100149.

• Ozturk et al. (Pain Medicine, 2023) ont réalisé un essai contrôlé randomisé prospectif (n=60) sur la radiculopathie S1 unilatérale due à une hernie discale L5-S1 et ont constaté un succès comparable du traitement à 3 mois (réduction NRS ≥50 %) entre les ESI caudales et transforaminales (77 % contre 73 %, p=0.766), avec une amélioration similaire de l'ODI mais un temps de fluoroscopie significativement plus court et une exposition aux radiations plus faible dans le groupe caudal.

Ozturk EC, Sacaklidir R, Sencan S, Gunduz OH. Injection épidurale de stéroïdes caudale versus injection épidurale transforaminale pour la radiculopathie S1 unilatérale : essai prospectif randomisé. Pain Med. 2023 ;24(8) :957-962. doi :10.1093/pm/pnad041