Injections de la main, du poignet et du coude guidées par ultrasons - NYSORA

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Injections de la main, du poignet et du coude guidées par ultrasons

Les patients souffrant de douleur, d'engourdissement et de faiblesse du membre supérieur sont fréquemment référés à des spécialistes de la douleur. Le syndrome du canal carpien (SCC) associé à un conflit avec l'épaule peut facilement mimer une radiculopathie cervicale et une hernie discale [1, 2]. La douleur chronique au niveau de l'éminence thénar après une chirurgie du canal carpien peut provenir d'une arthrite occulte du pouce ou de l'articulation carpométacarpienne (CMC). La neuropathie médiane au poignet associée à un conflit du tendon du long fléchisseur du pouce (FPL) sur une vis de plaque de fixation après une fracture du radius peut imiter la douleur, la brûlure et la faiblesse du syndrome douloureux régional complexe (SDRC). Ces affections et d'autres affections de la main, du poignet et du coude peuvent être diagnostiquées et traitées efficacement par échographie diagnostique et injections guidées par ultrasons. Quelques principes généraux s'appliquent en ce qui concerne les injections guidées par ultrasons dans la main, le poignet et le coude. Les structures sont petites et superficielles, donc un petit transducteur haute fréquence (>12 MHz) est préférable en raison de sa maniabilité et de sa haute résolution. Un gel adéquat est nécessaire pour maintenir un bon contact avec la peau lors de la numérisation des structures osseuses. La pointe d'une pince hémostatique incurvée ou d'un autre petit instrument ou le petit doigt de l'examinateur peut être utilisé pour aider à déterminer quelles structures spécifiques sont sensibles, telles que l'articulation CMC du pouce ou l'articulation scaphoïde-trapèze-trapèze (STT) adjacente. Un modèle de la main, du poignet et du coude placé à côté du patient et de l'échographe peut être utile à des fins d'enseignement et de visualisation d'anatomie complexe, comme les contours osseux des os du carpe [3].

 

1. ANATOMIE INJECTIONS DU CANAL CARPIEN GUIDÉES PAR ÉCHOGRAPHIE

Le canal carpien contient le nerf médian et neuf tendons, dont le fléchisseur superficiel des doigts (FDS), le profond (FDP) et le long du pouce (FPL) (Fig. 1). Les tendons sont retenus par le rétinaculum des fléchisseurs, qui s'étend du tubercule du trapèze et du scaphoïde au crochet de l'hamate et du pisiforme. Les tendons FDS et FDP sont entourés d'une gaine synoviale commune, tandis que le FPL a une gaine séparée. L'emplacement du nerf médian est juste sous le rétinaculum des fléchisseurs, médial par rapport au fléchisseur radial du carpe (FCR), superficiel par rapport au FPL et latéral au FDS ; cependant, il peut être situé jusqu'à un centimètre ou plus médialement ; ainsi, même les injections à l'aveugle du canal carpien les mieux réalisées peuvent blesser le nerf. Le nerf médian normal se déplace en réponse aux mouvements des doigts, ce qui peut être vu avec l'imagerie par ultrasons dynamique.

Fig. 1 Canal carpien normal. Vue à axe court au niveau du pli distal du poignet et de l'ouverture du canal carpien montrant l'anatomie typique chez un individu non affecté. Le FCR est séparé du nerf médian (MN) et du FPL par le rétinaculum transverse (flèches pleines). Une fente ou une ouverture (flèche ouverte) est visible entre les tendons du FDS à mi-chemin entre le nerf médian et ulnaire (UN) et l'artère (UA).

Le SCC est le syndrome de compression des nerfs périphériques le plus courant. Les symptômes comprennent un engourdissement de la main la nuit, de la douleur, de la faiblesse et une sensation de gonflement de la main. La sensation est diminuée dans la face palmaire du pouce, de l'index, du milieu et de la moitié radiale de l'annulaire. L'étalon-or pour le diagnostic reste les études de conduction nerveuse et l'électromyographie, mais des critères échographiques pour le CTS ont été développés et incluent la section transversale du nerf médian (CSA) au niveau du pli distal du poignet [4]> 15 mm2, le rapport de CSA du nerf médian entre le poignet distal pli et 12 cm en proximal > 1.5 (nous utilisons > 2.0 pour une plus grande spécificité) [5], et courbure du rétinaculum des fléchisseurs [6].

 

2. REVUE DE LA LITTÉRATURE SUR LES INJECTIONS DU CANAL CARPIEN ÉCHOGUIDÉES

Grassi et al. ont décrit une technique d'injection du canal carpien à petit axe dans un cas de SCC causé par une synovite rhumatoïde dans laquelle l'aiguille était dirigée dans l'intervalle entre le nerf médian et le tendon du FCR [7]. D'après notre expérience, cet intervalle est trop étroit pour permettre un accès facile au canal carpien chez la plupart des gens, mais c'est une option lorsque le nerf médian est situé plus médialement (Fig. 2).

Fig. 2 Syndrome du canal carpien (injection petit axe) – nerf médian déplacé médialement. Le nerf médian (MN) est déplacé médialement, et une ouverture est présente entre les tendons FPL et FDS permettant le passage de l'aiguille (flèche).

Smith et al. ont décrit une technique d'injection du canal carpien sous échoguidage grand axe réalisée au niveau du pisiforme [8]. L'aiguille est insérée juste superficiellement et latéralement au nerf et à l'artère cubitaux et dirigée vers le nerf médian à un angle peu profond. L'hydrodissection est utilisée pour décoller le nerf médian de toute adhérence. Smith et al. effectué plus de 50 injections en utilisant cette technique sans complications. La technique de l'axe long garantit que la pointe et la tige de l'aiguille sont visibles à tout moment. Nous avons trouvé cette technique particulièrement utile en cas d'échec de la chirurgie du canal carpien, lors de l'injection directe dans le ligament carpien transverse ou au milieu du canal carpien où le nerf et les tendons sont étroitement liés.

À l'heure actuelle, il n'existe aucune étude de résultats comparant les injections guidées par ultrasons et les injections aveugles du canal carpien. Un examen récent des injections de corticostéroïdes du canal carpien à l'aveugle a révélé que 75 % des patients traités par chirurgie de libération du canal carpien avaient d'excellents résultats, tandis que 8 % s'étaient aggravés. Avec les injections, 70 % des patients ont eu d'excellents résultats à court terme, mais 50 % ont rechuté à 1 an [9].

Armstrong et al. ont découvert une amélioration de la fonction nerveuse, en particulier le retour des potentiels d'action nerveux médians sensoriels absents 2 semaines après des injections aveugles de corticostéroïdes dans le canal carpien, des résultats qui sont potentiellement importants pour tous les spécialistes de la douleur, en particulier ceux qui traitent la colonne vertébrale [10].

L'avantage d'une technique à petit axe est qu'elle déploie l'aiguille la plus fine possible à la distance la plus courte. Lorsqu'il est effectué correctement, il est presque indolore; cependant, si l'aiguille est enfoncée dans un tendon, le patient ressentira de la douleur. Nous avons utilisé la technique suivante dans plus de 1800 injections du canal carpien guidées par ultrasons avec une seule complication (infection chez un patient ayant des antécédents d'infection).

 

3. TECHNIQUE GUIDÉE PAR ULTRASONS POUR LES INJECTIONS DU CANAL CARPIEN

Le patient est assis en face de l'interventionniste de la douleur avec le poignet et la main en supination reposant sur un oreiller. Le patient est assis à côté de l'échographe afin que l'interventionniste n'ait pas à tourner la tête ni à modifier significativement son regard, facteurs qui pourraient affecter la précision du placement de l'aiguille.

Les doigts sont fléchis et la main est relâchée pour maximiser l'espace entre les tendons, puis une vue à axe court au niveau du pli distal du poignet est obtenue. Une ouverture entre les tendons fléchisseurs, généralement une fente verticale ou légèrement diagonale située à mi-chemin entre les nerfs médian et ulnaire et le plus souvent entre les tendons FDS du majeur et de l'annulaire, est identifiée (Figs. 1 et 3a–c). Lors d'une injection guidée par ultrasons dans l'axe court ou long, il est important de se rappeler que le site d'insertion de l'aiguille se trouve toujours en dehors de la vue de l'écran à ultrasons. Ainsi, il est nécessaire de balayer brièvement le site d'insertion de l'aiguille prévu pour s'assurer que les structures sensibles, telles que le nerf ou l'artère médian ou ulnaire, ne gênent pas [3]. Le nerf médian peut être différencié des tendons sur la base de leur anisotropie ou de leur changement d'apparence du clair au foncé lorsque le transducteur est basculé d'avant en arrière dans le plan sagittal. Il convient également de noter que le nerf médian peut subluxer médialement ou latéralement en fonction de l'orientation et de la position du transducteur.

Fig. 1 Canal carpien normal. Vue à axe court au niveau du pli distal du poignet et de l'ouverture du canal carpien montrant l'anatomie typique chez un individu non affecté. Le FCR est séparé du nerf médian (MN) et du FPL par le rétinaculum transverse (flèches pleines). Une fente ou une ouverture (flèche ouverte) est visible entre les tendons du FDS à mi-chemin entre le nerf médian et ulnaire (UN) et l'artère (UA).

Fig. 3 Syndrome du canal carpien (injection petit axe). (a) Notez l'élargissement du nerf médian (MN) et l'ouverture entre les tendons FDS. (b) Illustration montrant la position de l'aiguille et du transducteur avant l'injection. Illustrations médicales par Joseph Kanasz, BFA. (c) L'image échographique obtenue lors de l'injection montre la pointe de l'aiguille (flèche) entourée d'injectat anéchoïque.

Une fois la cible centrée sur l'écran à ultrasons, la distance entre le site d'insertion de l'aiguille et la cible est calculée à l'aide de l'outil d'épaisseur de la machine à ultrasons ou estimée sur la base de l'échelle sur l'écran. Nous insérons généralement une aiguille de calibre 30 de 25 mm dans l'axe court et passons légèrement obliquement à travers la fente avec un contact minimal ou nul avec les tendons. Nous tenons légèrement la seringue dans la main afin de sentir l'aiguille glisser entre les tendons au lieu de s'y enfoncer. Lorsque la pointe de l'aiguille se trouve dans la rangée superficielle des tendons, environ 1.5 ml de 20 à 40 mg d'acétonide de triamcinolone et de solution saline normale sont injectés (Fig. 3b, c). Si le médicament n'est pas bien mélangé ou si l'aiguille pique dans un tendon, un colmatage peut se produire et nécessiter l'insertion d'une autre aiguille de calibre éventuellement plus grand.

Une fois l'aiguille retirée, le patient est invité à étendre complètement les doigts, aspirant ainsi le médicament dans le canal carpien. Combinée à l'utilisation d'une attelle de poignet la nuit et à l'évitement des activités exacerbantes, l'injection peut procurer un soulagement complet des symptômes dans les cas légers à modérés de SCC jusqu'à 6 mois ou plus selon notre expérience.

 

4. ANATOMIE INJECTIONS AU DOIGT À GÂCHETTE GUIDÉES PAR ÉCHOGRAPHIE

Le déclenchement se produit au niveau de la première poulie annulaire (A1), où il y a une augmentation du frottement ou un décalage de taille entre les tendons fléchisseurs et la poulie. La poulie A1 est constituée de bandes annulaires de tissu conjonctif situées au niveau et à proximité de l'articulation métacarpo-phalangienne (MCP) et contiguës à la gaine tendineuse [11]. La longueur moyenne de la poulie A1 est de 12 mm pour l'index, le majeur et l'annulaire de l'adulte et de 10 mm pour l'auriculaire [12]. Les résultats d'imagerie échographique du doigt à ressaut comprennent un gonflement des tendons, un épaississement hypoéchogène de la poulie A1, une hypervascularisation, un épanchement de la gaine synoviale et des modifications dynamiques de la forme de la gaine pendant la flexion et l'extension [11, 13, 14].

Sur les vues échographiques axiales, la poulie A1 est hypoéchogène et en forme de parabole inversée recouvrant les tendons FDS et FDP et la plaque palmaire. Au pouce, la poulie A1 a une forme plus circulaire du fait de la présence d'un seul tendon, le FPL [11].

Le doigt à ressaut est un problème de main courant, avec une prévalence au cours de la vie de 2.6 % dans la population générale et de 10 % chez les personnes atteintes de diabète. Les symptômes peuvent aller d'une vague sensation d'oppression dans les doigts ou de douleur dans la paume de la main à un déclenchement et un blocage manifestes. La sensibilité est presque toujours présente au niveau de la poulie A1 et, dans les cas bénins, peut être le seul indice de la présence du trouble [11]. La gâchette peut être graduée selon l'échelle de Quinnell comme suit : 0, mouvement normal ; 1, mouvement irrégulier ; 2, verrouillage activement corrigible ; 3, verrouillage corrigeable passivement ; et 4, déformation fixe du doigt [15].

 

5. REVUE DE LA LITTÉRATURE SUR LES INJECTIONS AU DOIGT À GÂCHETTE GUIDÉES PAR ULTRASONS

Godey et al. ont publié une technique grand axe et démontré un dépôt de stéroïde sous et au-dessus de la poulie chez un seul patient [16]. Bodor et Flossman ont décrit une technique à axe court dans leur étude prospective de 50 des 52 doigts à gâchette consécutifs, notant une résolution complète des symptômes chez 94 % des doigts à 6 mois, 90 % à 1 an, 65 % à 18 mois et 71 % à 3 ans. Les résultats étaient statistiquement significatifs et se comparaient favorablement aux taux de réussite de 56 % rapportés à 1 an pour les injections à l'aveugle [11, 17, 18].

 

6. TECHNIQUE GUIDÉE PAR ULTRASONS POUR LES INJECTIONS AU DOIGT À GÂCHETTE

En utilisant la technique du petit axe, la cible d'injection est un triangle sous la poulie A1 dont les bords sont constitués des tendons FDS et FDP et de la plaque palmaire, de l'os métacarpien distal et de la poulie (Fig. 4). Les tendons fléchisseurs sont repérés en coupe axiale au niveau de la phalange proximale. À cet endroit, la surface sous-jacente de l'os apparaît concave. Lorsque le transducteur est passé plus proximalement, la surface concave de la phalange proximale cède la place à la surface convexe de l'os métacarpien lorsque l'articulation MCP est croisée.

Fig. 4 Doigt de déclenchement (injection petit axe). (a) Illustration et illustrations médicales par Joseph Kanasz, BFA (b) Vue à petit axe de la poulie A1 (pointes de flèches) avec la pointe de l'aiguille à l'intérieur du triangle cible, composé de la poulie A1 (pointes de flèches), FDS et Tendons FDP, plaque palmaire (VP) et os métacarpien distal (M). Les faisceaux neurovasculaires (NV) se trouvent des deux côtés de la poulie.

A ce niveau, la poulie A1 et le triangle cible sont identifiés et centrés sur l'écran ou légèrement à gauche du centre pour quelqu'un qui injecte avec la main droite. Peu importe que le triangle du côté radial ou ulnaire des tendons soit sélectionné. Ceci, ainsi que d'autres injections à petit axe nécessitant un degré de précision aussi élevé, peut être facilité en plaçant une marque sur le côté du transducteur indiquant son centre exact.

Nous utilisons une approche distale à proximale et planifions une trajectoire vers l'hypoténuse du triangle en utilisant un angle d'environ 70° par rapport à l'horizontale dans le plan axial et un angle de 45° dans le plan sagittal. Dès que l'aiguille de calibre 30 perce la peau, nous injectons 0.25 ml de lidocaïne à 4% pour une anesthésie immédiate, puis nous avançons soigneusement l'aiguille dans le triangle cible en utilisant un guidage échographique en temps réel.

Lorsque la pointe de l'aiguille est à l'intérieur du triangle, les seringues sont inversées et environ 0.5 à 1.0 ml de 10 à 15 mg d'acétonide de triamcinolone et de lidocaïne à 2 à 4 % sont injectés, en veillant à visualiser le flux sous la poulie A1. Si l'écoulement se produit à l'extérieur de la poulie ou s'il n'y a pas d'écoulement, l'aiguille est ajustée jusqu'à ce que l'écoulement soit obtenu. Parfois, on note initialement une résistance élevée à l'écoulement suivie d'une chute brutale de la résistance accompagnée d'une distension visuelle de la poulie. La poulie peut être difficile à pénétrer et l'aiguille peut se boucher, nécessitant l'insertion d'une autre aiguille de calibre éventuellement plus grand. Par la suite, le patient est encouragé à reprendre ses activités habituelles.

 

7. ANATOMIE INJECTIONS AU POIGNET GUIDÉES PAR ÉCHOGRAPHIE

Le poignet se compose du radius distal et de l'ulna ; la rangée carpienne proximale, y compris le scaphoïde, le lunatum, le triquetrum et le pisiforme ; la rangée carpienne distale, y compris le trapèze, le trapèze, le capitatum et l'hamate ; et les bases des os métacarpiens. Les articulations du poignet sont regroupées comme suit : radioulnaire distale, radiocarpienne, médiocarpienne et carpométacarpienne. L'articulation radioulnaire distale permet au radius de pivoter autour de l'ulna lors de la pronation et de la supination. L'articulation radiocarpienne biconcave permet à la fois la flexion et l'extension du poignet et la déviation radiale et ulnaire. La rangée carpienne proximale sert de segment intercalé rigide dans la chaîne cinétique du poignet et forme un anneau semi-rigide avec la rangée carpienne distale [19]. La rangée carpienne distale sert de base solide de soutien pour les os métacarpiens, et un ensemble complexe de ligaments, dont la description dépasse le cadre de ce chapitre, relient et stabilisent les os carpiens [20].

Le poignet est vulnérable aux blessures aiguës et chroniques, y compris les luxations dorsales et palmaires, les instabilités chroniques, les arthrites rhumatoïdes et inflammatoires et l'arthrose. L'arthrose peut être classée comme primaire ou secondaire. Le site le plus courant d'arthrose primaire de la main et du poignet implique l'articulation CMC du pouce. L'arthrose secondaire survient généralement après des fractures ou suite à une rupture des deux ligaments les plus importants du poignet, le scapho-lunaire et le lunotriquétral [21]. Environ 95 % des cas d'arthrite secondaire impliquent le scaphoïde [22].

 

8. REVUE DE LA LITTÉRATURE SUR LES INJECTIONS AU POIGNET GUIDÉES PAR ULTRASONS

Koski et al. ont réalisé des injections écho-guidées au poignet chez 50 patients atteints de polyarthrite rhumatoïde (PR) active [23]. Dans le premier groupe, les patients ont reçu une injection d'hexacétonide de triamcinolone 20 mg entièrement dans l'articulation radiocarpienne, tandis que dans le second groupe, la moitié de la dose a été administrée à l'articulation radiocarpienne et l'autre moitié à l'articulation médiocarpienne. À 3 mois, les scores visuels analogiques (EVA) se sont améliorés dans les deux groupes, 19 poignets sur 25 dans le premier groupe étant cliniquement évalués comme meilleurs ou normaux et 22 sur 25 dans le second groupe.

Boesen et al. ont injecté dans l'articulation radiocarpienne de chacun des 17 patients atteints de PR 1 ml de méthylprednisolone 40 mg, 0.15 ml de gadolinium et 0.5 ml de lidocaïne 0.5 % dans le but d'évaluer la répartition du contraste entre les quatre compartiments du poignet [24]. Une approche à axe court a été utilisée avec le transducteur orienté sagittalement entre le radius distal et le lunatum. Une valeur de 1 a été attribuée pour une propagation complète dans un compartiment, 0.5 pour une propagation partielle et 0 pour aucune propagation. Le score moyen de distribution était de 2.4, avec une plus grande distribution notée chez les patients avec des scores de synovite IRM plus élevés et une distribution dans les quatre compartiments notée chez seulement deux patients.

Dans leur étude rétrospective des injections de contraste échoguidées pour l'arthrographie IRM, Lohman et al. ont noté que 101 injections sur 108 (93.5 %) étaient intra-articulaires [25]. Leur technique d'injection consistait à placer le poignet en légère flexion palmaire et à palper le tubercule de Lister. L'échographie dans le petit axe a été utilisée pour identifier et marquer l'espace entre les troisième et quatrième compartiments tendineux au niveau de l'articulation radiocarpienne ; le transducteur a été tourné de 90° et l'aiguille insérée dans le grand axe.

Umphrey et al. ont réalisé des injections à petit axe guidées par échographie de l'articulation trapézo-métacarpienne (TMC) ou du CMC du pouce sur des cadavres [26]. Les images fluoroscopiques ont confirmé le contraste intra-articulaire dans 16 des 17 articulations (94 %) après une seule tentative. Mandl et al. ont rapporté des taux de réussite similaires (91 %) avec des injections à l'aveugle, en utilisant l'échographie pour confirmation [27].

Dans une étude récente portant sur 18 patients, Salini et al. a fourni une injection unique guidée par échographie de hyaluronate de sodium à 1 % dans l'articulation CMC du pouce, notant à 1 mois de suivi une réduction de la douleur de 1.8 à 0.5 au repos et de 8 à 4 avec les activités, avec l'élimination de l'utilisation des AINS chez 9 patients et réduction de la prise d'AINS (2.5 à 1 comprimé par semaine) chez 7 patients [28].

Dans une étude non guidée par échographie bien contrôlée de 56 patients atteints d'arthrite articulaire du pouce CMC, Fuchs et al. ont comparé une injection de 10 mg d'acétonide de triamcinolone (AT) à trois injections de 1 ml d'hyaluronate de sodium (SH) à 1 % administrées à 1 semaine d'intervalle. Le score EVA est passé de 61 à 20 à 48 dans le groupe TA et de 64 à 30 à 28 dans le groupe SH à 3 semaines après la dernière injection et à 26 semaines au dernier recul [29].

 

9. TECHNIQUE GUIDÉE PAR ULTRASONS POUR LES INJECTIONS AU POIGNET

Un examen échographique précis est conseillé avant de planifier toute injection. Ainsi, par exemple, en cas de traitement de la douleur au niveau de la face radiale du poignet, l'articulation radiale-scaphoïde est visualisée et centrée sur l'écran et une palpation minutieuse est effectuée sur l'articulation pour confirmer qu'elle est le générateur de douleur. Pour faciliter une sonopalpation précise, nous recommandons l'utilisation d'une petite sonde ou du bout de l'auriculaire. Si une articulation spécifique est le générateur de douleur, nous nous attendons à ce qu'elle soit sensible par rapport aux structures adjacentes. Nous trouvons cette technique particulièrement utile pour identifier la douleur provenant de petites structures difficiles d'accès telles que les articulations pisotriquetral (PT) et STT.

Deux techniques d'injections au poignet seront décrites, la première utilisant une approche grand axe et la seconde utilisant une approche petit axe.

Pour l'abord grand axe de l'articulation radiocarpienne, le patient est assis à côté de l'échographe face au médecin. Le poignet est en pronation et en légère flexion palmaire et repose sur un oreiller. Le tubercule de Lister est identifié dans le petit axe. À côté de lui, du côté ulnaire, se trouve l'extensor pollicis longus (EPL) suivi de l'extensor digitorum communis (EDC). L'intervalle entre les tendons EPL et EDC est centré sur l'écran et le transducteur s'est déplacé distalement jusqu'à ce que le cortex osseux du radius disparaisse. Ici, le transducteur est tourné de 90° de sorte que l'articulation radiale-scaphoïde sous-jacente soit vue dans le grand axe (Fig. 5). Une aiguille de calibre 27 et 32 ​​mm est ensuite avancée dans le grand axe de distalement à proximalement jusqu'à ce que la pointe de l'aiguille pénètre dans l'articulation.

Fig.5 Injection dans le grand axe de l'articulation du poignet (radial-scaphoïde). (a) Illustration et illustrations médicales par Joseph Kanasz, BFA. (b) Vue longitudinale de l'articulation et du radius (R) et du scaphoïde (S) et de l'aiguille vus entrant par la droite. Le fluide injecté entoure la pointe de l'aiguille.

Pour les injections articulaires petites et superficielles telles que l'articulation CMC du pouce, une injection à axe court est la plus facile à réaliser. Le poignet est placé en position neutre, entre pronation et supination, en légère déviation ulnaire pour un abord dorsal, et en supination, adduction du pouce et légère déviation ulnaire pour un abord palmaire. L'articulation est centrée sur l'écran et la distance entre la peau et un point dans la partie superficielle de l'articulation est estimée. Une aiguille de calibre 30, 12.5 ou 25 mm est insérée dans l'axe court et dirigée vers l'articulation (Fig. 6). Lorsque l'aiguille se trouve dans l'articulation, 0.5 à 1.0 ml de corticostéroïde, de lidocaïne ou de viscosupplément est injecté. L'avantage de l'abord dorsal est qu'il évite la peau sensible de la face palmaire de la main, alors que l'abord palmaire, tel que décrit par Umphrey et al. [26] évite les tendons sus-jacents du pouce.

Fig.6 Injection de l'articulation CMC du pouce (approche dorsale petit axe). (a) Illustration et illustrations médicales par Joseph Kanasz, BFA. (b) Vue à axe court de l'aiguille (flèche), de l'os métacarpien proximal (M) et du trapèze (Tm) pendant l'injection. Le médicament est injecté via une aiguille de calibre 30, ce qui entraîne une vitesse élevée et des bulles d'air sont injectées profondément dans l'articulation, produisant une apparence un peu plus brillante du fluide entre M et Tm.

 

10. ANATOMIE INJECTIONS ÉCHOGUIDÉES POUR DYSFONCTIONNEMENT TENDONIEN

Les tendons extenseurs sont divisés en six compartiments au niveau de la face dorsale du poignet et de l'avant-bras : E1, long abducteur du pouce (APL) et court extenseur du pouce (EPB) ; E2, extensor carpi radialis longus et brevis (ECRL et ECRB); E3, EPL ; E4, EDC ; E5, extenseur digiti minimi (EDM); et E6, extenseur ulnaire du carpe (ECU). Les tendons sont sujets aux frottements, à la surutilisation, aux épanchements et aux changements dégénératifs. Le tendon extenseur commun de l'ECRB, de l'EDC, de l'EDM et de l'ECU provient de l'épicondyle latéral de l'humérus. L'anatomie des tendons fléchisseurs est discutée dans la section du canal carpien.

 

11. DYSFONCTIONNEMENT TENDONIEN

Ténosynovite de Quervain

Fritz de Quervain a décrit des ténosynovites sténosantes des tendons du premier compartiment, l'APL et l'EPB, en 1895 [30]. Une douleur lors des mouvements du pouce et du poignet et une sensibilité au niveau de la styloïde radiale sont présentes. L'incidence est d'environ 0.94 à 6.3 pour 1000 personnes-années [31, 32], et les femmes, les personnes âgées et les Afro-Américains sont plus à risque [32]. Les résultats échographiques incluent un épaississement du tendon et de la gaine synoviale avec des changements oedémateux péritendineux [33].

Zingas et al. ont réalisé des injections à l'aveugle de corticoïde et de colorant radiographique chez 19 patients atteints de ténosynovite de de Quervain [34]. Le soulagement des symptômes s'est produit dans 11 des 16 cas où le colorant était présent dans E1, dans 4 des 5 dans lesquels le colorant a été observé dans E1 et autour des tendons APL et EPB, et dans 0 sur 3 dans lesquels le colorant n'a pas pénétré dans E1. Les auteurs ont conclu que la résolution optimale des symptômes dépend d'injections précises dans la gaine tendineuse et ont émis l'hypothèse que si un septum non reconnu sépare le plus petit EPB du plus grand APL, les injections et la chirurgie peuvent échouer.

Avci et al. ont réalisé un essai contrôlé randomisé chez des femmes enceintes et allaitantes démontrant un soulagement complet de la douleur chez neuf des neuf patients traités par des injections de corticostéroïdes à l'aveugle et chez zéro des neuf utilisant des attelles de pouce spica [35].

Jeyapalan et Choudhary ont effectué des injections guidées par échographie chez 17 patients atteints de ténosynovite de de Quervain, notant une résolution significative des symptômes chez 15 des 16 patients (94 %) disponibles pour le suivi [36].

Syndrome d'intersection

L'intersection ou syndrome du rameur survient à l'intersection des gaines tendineuses E1 (APL et EPB) et E2 (ECRL et ECRB) de l'avant-bras distal. Une sensibilité focale à la palpation confirme le diagnostic. Les signes échographiques peuvent inclure un épaississement des gaines tendineuses ou la présence d'un épanchement [37]. L'injection de corticostéroïdes guidée par échographie et l'évitement de la pression directe et des activités aggravantes peuvent aider à résoudre ce problème. Un syndrome de frottement plus rare peut survenir plus distalement à l'intersection de E2 et E3.

Épicondylite latérale

L'épicondylite latérale (EL) ou tennis elbow a une incidence de 0.4 à 0.7 % dans la population générale [38, 39]. L'EL est secondaire à une surutilisation, une dégénérescence, un manque de régénération (tendinose) ou des micro-déchirures du tendon extenseur commun [3, 40]. Les fibres profondes de la portion ECRB du tendon sont le plus souvent atteintes. Les résultats échographiques incluent une hypertrophie tendineuse diffuse, des zones hypoéchogènes, des déchirures linéaires et complexes, des calcifications intra-tendineuses et une irrégularité osseuse adjacente [3].

Des revues systématiques récentes [41, 42] ont montré que les injections de corticostéroïdes procurent un bon soulagement à court terme des symptômes mais aucun bénéfice à long terme, alors que la physiothérapie améliore légèrement les résultats à moyen et à long terme par rapport à l'absence d'intervention. Les risques des corticostéroïdes comprennent la rupture du tendon extenseur commun et du ligament collatéral latéral.

Mishra et al. ont réalisé le premier essai contrôlé randomisé d'injections de plasma riche en plaquettes (PRP) pour l'épicondylite latérale chronique chez 20 patients en échec aux injections de corticoïdes et à la kinésithérapie [43]. Après 8 semaines, il y avait une amélioration de 60% du score VAS chez les 15 patients du groupe PRP, contre 16% pour les 5 patients du groupe bupivacaïne. Au dernier suivi, en moyenne 25.6 mois plus tard, il y avait une amélioration de 93 % dans le groupe PRP.

Des revues systématiques récentes [44, 45] ont également conclu que la prolothérapie, le polidocanol, le sang total autologue et le PRP sont tous efficaces pour le LE avec d'autres études en cours. McShane et al. ont rapporté des résultats bons à excellents chez 92 % des patients à 22 mois en moyenne après une ténotomie percutanée à l'aiguille guidée par échographie pour LE [46].

Conflit tendineux

Arora et al. rapportent une série de 141 patients traités par plaque palmaire d'ostéosynthèse interne à réduction ouverte (ORIF) à angle fixe, notant deux ruptures du tendon FPL, neuf cas de ténosynovite du tendon fléchisseur, deux ruptures EPL, quatre cas de synovite du tendon extenseur, trois CTS, et cinq avec SDRC [47]. Casaletto et al. ont décrit sept cas de rupture de FPL associés à une fixation de plaque palmaire [48]. Adham et al. ont décrit quatre cas de problèmes de tendons fléchisseurs après fixation par plaque palmaire de fractures distales du radius, tous associés à un contact étroit des tendons fléchisseurs avec des vis ou le bord distal de la plaque [49].

 

12. TECHNIQUE GUIDÉE PAR ÉCHOGRAPHIE POUR LA DYSFONCTION TENDONIENNE

Les injections écho-guidées pour la ténosynovite de de Quervain sont réalisées comme suit : les tendons APL et EPB sont identifiés dans le petit axe à la base du pouce et suivis de manière proximale jusqu'au point de sensibilité maximale, généralement à l'endroit où ils traversent la styloïde radiale. La gaine du tendon E1 est la cible de l'injection, mais chaque tendon peut être ciblé séparément si un septum est présent ou si le flux ne se propage pas dans toute la gaine. Une fois la fente entre les tendons centrée sur l'écran, une injection à petit axe est effectuée à l'aide d'une aiguille de calibre 27, 32 mm et de 1 à 2 ml de lidocaïne/corticostéroïde (Fig. 7).

Fig.7 Ténosynovite de de Quervain (injection petit axe). (a) Illustration et illustrations médicales par Joseph Kanasz, BFA. (b) Vue petit axe de la pointe de l'aiguille (flèche) vue entre les tendons APL et EPB.

Les injections guidées par US pour le syndrome d'intersection sont effectuées de la même manière. Les tendons E1 sont suivis de manière proximale jusqu'au point où ils croisent les tendons E2. Une injection à axe court peut être fournie dans la gaine du tendon E1 entre les tendons APL et EPB, suivie de l'avancement de l'aiguille dans l'espace entre E1 et E2 où plus de médicament peut être injecté.

L'échographie pour l'épicondylite latérale est la plus utile pour déterminer si le tendon extenseur commun est enflé, dégénéré et partiellement ou complètement déchiré, facteurs qui sont aussi susceptibles d'avoir un impact sur les résultats que le placement exact de l'aiguille. Le guidage échographique peut être utilisé dans le petit ou le grand axe pour une injection de PRP dans une déchirure ou pour l'évaluation de la propagation de l'injectat (Fig. 8).

Fig.8 Épicondylite latérale. (a) Vue grand axe montrant un fluide anéchoïque entre l'origine du tendon extenseur commun (CET) et l'épicondyle latéral (LE) indiquant une déchirure. (b) Vue grand axe avec aiguille montrant le PRP injecté dans la déchirure.

Des injections guidées par échographie pour l'empiètement du tendon peuvent être effectuées après l'utilisation de l'imagerie dynamique pour déterminer quel tendon est empiété et où. Une injection d'anesthésique local uniquement est prévue car les corticostéroïdes augmentent le risque de rupture du tendon. Lorsque la source de la douleur est identifiée, une décision peut être prise de retirer ou non le matériel. La technique d'injection pour le conflit d'un tendon tel que le FPL est similaire à celle du CTS. Une approche à axe court ou long est utilisée, mais l'aiguille est avancée au-delà de la rangée superficielle de tendons afin que la pointe soit positionnée entre le FPL et la plaque ou la vis de fixation. À ce stade, 0.5 à 1.0 ml de lidocaïne à 4 % ou de bupivacaïne à 0.75 % est injecté, suivi de l'évaluation de la douleur et de la fonction (Fig. 9).

Fig.9 Conflit tendineux FPL. Vue à axe court du radius distal avec une plaque de fixation palmaire (VP) et une tête de vis saillante (SH) adjacente au FPL. L'image a été prise lors d'une injection diagnostique. Le tendon FPL est déplacé loin du SH par un anesthésique local injecté via une approche à grand axe. L'aiguille est vue comme une série de points sous la flèche et est difficile à voir en raison de son angle élevé.

 

13. ANATOMIE INJECTIONS AU COUDE GUIDÉES PAR ÉCHOGRAPHIE

Le coude est une articulation composée formée par les articulations de trois os dont l'humérus, le radius et le cubitus. L'articulation ulno-humérale se rapproche d'une articulation charnière, tandis que les articulations radio-ulnaire et radio-humérale permettent une rotation axiale. La capsule articulaire enveloppe toute l'articulation du coude et est tendue en extension du coude et relâchée en flexion du coude. Il contient trois coussinets adipeux, dont deux sont situés dans la fosse capitulaire et trochléenne et le troisième dans la fosse olécrânienne. Lorsqu'un épanchement de l'articulation du coude est présent, les coussinets adipeux sont surélevés, entraînant des signes radiographiques de coussinets adipeux postérieurs et antérieurs surélevés visibles.

De nombreuses bourses se trouvent autour du coude, y compris les bourses cubitale et olécrânienne. Les bourses cubitale comprennent la bourse bicipito-radiale et la bourse interosseuse [50]. La bourse cubitale est située entre le tendon distal du biceps et la tubérosité radiale et diminue la friction lors de la pronation de l'avant-bras. La bursite cubitale est rare et provoque des douleurs et un gonflement de la fosse antécubitale [51]. Trois bourses se trouvent en arrière, y compris la bourse olécrânienne superficielle située dans le tissu sous-cutané postérieur à l'olécrâne. Cette bourse est généralement enflammée suite à une blessure directe ou à un traumatisme répétitif ou à des troubles inflammatoires.

La connaissance de l'anatomie des nerfs périphériques autour du coude est importante lors de la réalisation de procédures interventionnelles dans cette zone. Le nerf cubital est situé médialement entre le processus olécrânien et l'épicondyle médial, et le nerf radial est situé latéralement sous le muscle brachioradial, où il se divise en branches profondes et superficielles. La branche profonde du nerf radial passe entre les deux têtes du supinateur et la branche superficielle passe sous le muscle brachioradial en direction de la face dorsale radiale de la main [52]. Le nerf médian est antérieur, superficiel au muscle brachial et médial à l'artère brachiale [53].

 

14. REVUE DE LA LITTÉRATURE SUR LES INJECTIONS AU COUDE GUIDÉES PAR ULTRASONS

Les injections guidées par ultrasons dans l'articulation du coude sont couramment effectuées pour le diagnostic et le traitement de la douleur résultant de l'arthrose, de la polyarthrite rhumatoïde, des arthropathies cristallines et de l'infection. L'échographie peut être un outil précieux pour le médecin traitant la douleur au coude, car l'examen physique et l'aspiration à l'aveugle échouent souvent à révéler la présence d'un épanchement.

Louis et coll. et Bruyn et al. ont décrit des approches similaires avec le coude fléchi sur la poitrine ou en saillie derrière le dos avec la main posée sur une surface plane [54, 55]. Le transducteur est aligné avec l'axe longitudinal de la partie supérieure du bras et déplacé latéralement jusqu'à ce qu'il soit juste hors de vue du tendon du triceps. L'aiguille est insérée en utilisant une approche à axe long. Les nerfs médian, radial et ulnaire ne sont pas à risque de blessure avec cette approche, et les principaux repères anatomiques comprennent la fosse olécrânienne concave de l'humérus, le coussinet adipeux postérieur et l'olécrâne.

 

15. TECHNIQUE D'INJECTION AU COUDE GUIDÉE PAR ULTRASONS

Le patient est assis face au médecin avec un oreiller replié sur les genoux, la main posée sur l'oreiller et le coude plié. Une vue grand axe du tendon de l'olécrâne et du triceps est obtenue (Fig. 10a). Tout en maintenant l'extrémité inférieure du transducteur sur l'olécrâne, l'extrémité supérieure est tournée de 30° dans le sens horaire pour le coude droit ou de 30° dans le sens antihoraire pour le coude gauche. Lorsque le transducteur est tourné, la surface convexe de la trochlée latérale de l'humérus distal avec sa fine couche de cartilage hypoéchogène apparaît. L'espace articulaire est la petite encoche entre l'olécrâne et la trochlée (Fig. 10c).

Fig.10 Coude (injection grand axe). (a) Vue initiale sur l'axe long du tendon du triceps (TrT), du muscle (TrM), de l'olécrâne (O), de l'humérus (H), du cartilage hyalin (x) et du coussinet adipeux postérieur (FP). (b) Illustration de la position après avoir fait pivoter l'extrémité supérieure du transducteur de 30° latéralement. Illustrations médicales par Joseph Kanasz, BFA. (c) Image échographique (b) montrant le tendon du triceps (TrT), le muscle (TrM) et la trajectoire de l'aiguille (flèche) qui traverse le muscle et évite le tendon.

Il faut faire attention à ne pas trop tourner latéralement - si la couche hypoéchogène du cartilage n'est pas vue, la surface osseuse vue au-dessus de l'olécrâne peut être l'épicondyle latéral postérieur. Le transducteur est ensuite déplacé vers le bas pour minimiser la distance que l'aiguille doit parcourir jusqu'à l'espace articulaire. Comme d'habitude, l'aiguille la plus fine possible est utilisée et est insérée dans le grand axe de haut en bas (Fig. 10b). Si une aspiration doit être effectuée (Fig. 11), l'aiguille est retirée tout en anesthésiant sa trajectoire, et une aiguille de plus gros calibre est insérée le long de sa trajectoire.

 

Fig.11 Aspiration de l'articulation du coude. Vue grand axe d'une aiguille de calibre 18 prise lors de l'aspiration de 15 ml de liquide synovial du coude d'un patient souffrant de goutte. L'épanchement était situé au-dessus de l'articulation, de sorte que tout l'os sous-jacent vu sur cette image est l'humérus latéral distal.

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