L'articulation atlanto-axoïdienne est impliquée dans jusqu'à 16 % des céphalées occipitales. Chez des volontaires sains, la distension de l'articulation atlanto-axoïdienne latérale par un produit de contraste induit une douleur occipitale, et l'injection d'un anesthésique local dans l'articulation soulage la céphalée. La présentation clinique de la douleur de l'articulation atlanto-axoïdienne est non spécifique et ne peut donc à elle seule établir le diagnostic. Seul un bloc diagnostique par injection intra-articulaire d'anesthésique local permet d'établir un diagnostic définitif. Les corticoïdes intra-articulaires sont efficaces pour le soulagement à court terme de la douleur d'origine atlanto-axoïdienne latérale.
1. ANATOMIE DES ARTICULATIONS ATLANTO-AXIALES ET ATLANTOOCCIPITALES
Les injections intra-articulaires atlanto-axiales et atlanto-occipitales peuvent entraîner des complications graves, il est donc impératif de se familiariser avec l'anatomie de ces articulations par rapport aux structures vasculaires et neurales environnantes. L'artère vertébrale se trouve latéralement à l'articulation atlanto-axiale lorsqu'elle traverse les foramens C2 et C1. Puis il s'incurve médialement pour passer par le foramen magnum traversant la face médiale postérieure de l'articulation atlanto-occipitale.
Le ganglion et la racine nerveuse C2, entourés de la dure-mère, traversent la face postérieure de l'articulation atlanto-axoïdienne. Par conséquent, lors d'une infiltration de l'articulation atlanto-axoïdienne, l'aiguille doit être dirigée vers la face postéro-latérale de l'articulation. Ceci permet d'éviter toute lésion de la racine nerveuse C2 en position médiale ou de l'artère vertébrale en position latérale. En revanche, l'articulation atlanto-occipitale doit être abordée par sa face postéro-latérale supérieure afin d'éviter l'artère vertébrale en position médiale. Une attention particulière doit être portée afin d'éviter toute injection intravasculaire, l'anatomie pouvant être variable. Une ponction accidentelle de la dure-mère C2, avec fuite de LCR ou diffusion spinale haute de l'anesthésique local, peut survenir lors d'une infiltration de l'articulation atlanto-axoïdienne si l'aiguille est dirigée de quelques millimètres seulement en direction médiale.
L'échographie permet la visualisation des tissus mous, des nerfs et des vaisseaux (anatomie anormale), ce qui peut potentiellement améliorer la sécurité des injections dans les articulations atlanto-axiale et atlanto-occipitale en diminuant leur incidence ou en évitant les lésions des structures voisines.
2. TECHNIQUE D'INJECTION ARTICULAIRE ATLANTO-AXIALE ET ATLANTO-OCCIPITALE GUIDÉE PAR ULTRASONS
La procédure est réalisée avec le patient en position ventrale, à l'aide d'un transducteur à ultrasons à haute fréquence (un transducteur à basse fréquence peut être utilisé en fonction de l'habitus corporel). Une vue transversale à petit axe est obtenue en appliquant le transducteur sur la ligne médiane au-dessus de l'occiput, puis en balayant caudalement pour identifier le niveau C1–C2. C1 est dépourvu d'apophyse épineuse et la première apophyse épineuse bifide rencontrée est C2.
Ensuite, le transducteur est déplacé latéralement jusqu'à ce que la racine nerveuse C2 et le ganglion de la racine dorsale (DRG) soient visibles ; plus latéralement, l'articulation C1-C2 (articulation AA) apparaît sur l'image entre le DRG C2 médialement et l'artère vertébrale latéralement (Figues. 1, 2 et 3). Le transducteur est ajusté de manière à ce que l'articulation AA soit au milieu de l'image, et une aiguille à pointe émoussée de calibre 22 est avancée généralement hors du plan sous guidage échographique en temps réel pour cibler l'articulation AA juste en dedans de l'artère vertébrale. (Fig. 4Le transducteur est ensuite déplacé pour obtenir un balayage longitudinal au niveau de l'articulation C1-C2, et il peut être nécessaire d'ajuster légèrement l'extrémité de l'aiguille pour pénétrer dans la cavité articulaire sous contrôle visuel.
Fig.1 Illustration montrant le transducteur à ultrasons dans le plan transversal au-dessus de l'articulation atlanto-axiale pour obtenir une vue à petit axe. (Reproduit avec la permission de la Cleveland Clinic)
Fig.2 Échographie petit axe au niveau de l'articulation AA. Artère vertébrale VA, racine nerveuse C2 C2, ganglion de la racine dorsale DRG C2, articulation AA articulation atlanto-axiale, moelle épinière SC. (Reproduit avec la permission de l'Ohio Pain and Headache Institute)
Fig.3 Sonogramme petit axe avec Doppler pour montrer l'artère vertébrale (AV) juste en dehors de l'articulation atlanto-axiale (articulation AA). Racine nerveuse C2 C2, ganglion de la racine dorsale DRG C2, moelle épinière SC. (Reproduit avec la permission de l'Ohio Pain and Headache Institute)
Fig.4 Échographie petit axe montrant l'aiguille (hors plan) à l'intérieur de l'articulation atlanto-axiale (têtes de flèches). Artère vertébrale VA, racine nerveuse C2 C2, ganglion de la racine dorsale DRG C2, articulation AA articulation atlanto-axiale.
(Reproduit avec la permission de Samer Narouze, MD, PhD (Ohio Institute of Pain and Headache))
Alternativement, un balayage de la ligne médiane longitudinale peut être obtenu en appliquant le transducteur verticalement sur la ligne médiane au-dessus de l'occiput et des apophyses épineuses cervicales, et le niveau C1–C2 est identifié comme ci-dessus. Ensuite, le transducteur est déplacé latéralement jusqu'à ce que l'articulation C1-C2 (articulation AA) apparaisse sur l'image ; légèrement latéralement on peut identifier l'artère vertébrale. L'aiguille est introduite juste caudale par rapport au transducteur et avancée dans le plan sous guidage échographique en temps réel pour cibler l'articulation AA juste en dedans de l'artère vertébrale (la même approche décrite pour l'injection intra-articulaire de la facette cervicale, Chap. 7).
L'auteur préfère la vue petit axe (bien qu'il s'agisse d'une approche hors plan) car sur la même image, on peut voir l'avancement de l'aiguille - avec une échographie en temps réel - dans l'articulation entre le C2 DRG médialement et le artère vertébrale latéralement.
Pour imager l'articulation atlanto-occipitale (AO), dans la vue à petit axe, l'artère vertébrale est suivie crânialement alors qu'elle se courbe médialement pour entrer dans le foramen magnum. L'artère se courbe en arrière et en dedans de l'articulation AO, de sorte que l'articulation peut être accessible juste latéralement à l'artère vertébrale à ce stade (Fig. 5). Cependant, chez certains patients, l'artère vertébrale traverse toute l'étendue de la face postérieure de l'articulation AO de latéral à médial, ce qui rend extrêmement difficile et dangereux l'accès à l'articulation. Si tel est le cas, la procédure est généralement abandonnée (Figues. 6 et 7).
Fig.5 Illustration montrant le transducteur à ultrasons dans le plan transversal au-dessus de l'articulation atlanto-occipitale pour obtenir une vue à petit axe. (Reproduit avec la permission de la Cleveland Clinic)
Fig.6 Échographie petit axe montrant l'artère vertébrale alors qu'elle croise médialement en arrière de la masse latérale C1 dans son chemin vers le fora-men magnum. Notez le changement de direction du flux lorsque l'artère se courbe. (Reproduit avec la permission de l'Ohio Pain and Headache Institute)
Fig.7 Échographie grand axe montrant une coupe transversale de l'artère vertébrale (flèche) lorsqu'elle croise médialement en arrière du niveau de l'articulation masse latérale C1/atlanto-occipital (AO). (Reproduit avec la permission de l'Ohio Pain and Headache Institute)
