Anatomie : L'articulation sacro-iliaque (ASI) est une véritable diarthrodiale, les surfaces articulaires du sacrum et de l'ilium étant séparées par un espace articulaire délimité par une capsule fibreuse. Elle présente les caractéristiques d'une articulation synoviale, notamment sur ses faces antéro-supérieure et inférieure. La surface articulaire postéro-supérieure est dépourvue de capsule et contient le ligament interosseux. La face antérieure de la capsule articulaire donne naissance au ligament sacro-iliaque antérieur. La face postérieure contient également les ligaments sacro-iliaque postérieur, sacro-tubéral et sacro-épineux, qui stabilisent l'articulation. Avec l'âge, des modifications dégénératives surviennent, entraînant un rétrécissement inférieur de la fente synoviale et une ankylose fibreuse. Le soutien musculaire et aponévrotique de l'ASI est assuré par les muscles grand et moyen fessiers, les muscles érecteurs du rachis, le grand dorsal et l'aponévrose thoraco-lombaire, le biceps fémoral, les muscles piriforme et oblique, et le muscle transverse de l'abdomen. Le grand fessier, le biceps et le piriforme s'insèrent sur le ligament sacro-tubéral, tandis que le fascia thoracodorsal se connecte aux autres groupes musculaires. La structure en coin du sacrum, antéro-postérieure et supéro-inférieure (formant une structure en clé de voûte), et ce vaste soutien musculaire expliquent la mobilité réduite mais la grande stabilité de l'articulation sacro-iliaque. L'innervation postérieure de cette articulation est principalement assurée par les branches latérales des racines nerveuses L4-S2, avec des contributions de S3 et du nerf glutéal supérieur. L'innervation antérieure provient des segments L2-S2. La capsule synoviale et les ligaments contiennent des terminaisons nerveuses libres ainsi que des mécanorécepteurs qui transmettent les sensations proprioceptives et douloureuses de l'articulation.
1. INDICATIONS POUR L'INJECTION SIJ
Les injections diagnostiques de SIJ sont utilisées pour identifier la douleur provenant du SIJ. La plupart des tests de provocation pour diagnostiquer la douleur SIJ ne sont pas définitifs, et les injections SIJ restent l'étalon-or. Il n'y a pas non plus d'études d'imagerie qui fournissent systématiquement des résultats pour diagnostiquer le SIJ comme source de douleur.
L'injection thérapeutique de SIJ est utilisée après l'échec d'un traitement conservateur, y compris les médicaments anti-inflammatoires et la thérapie physique.
2. REVUE DE LA LITTÉRATURE SUR L'INJECTION SIJ GUIDÉE PAR ULTRASONS
Pekkafahli et ses collègues ont étudié la faisabilité de guidé par ultrasons injections SIJ et ont signalé un taux de réussite global de 76.7 % (n = 60), avec une courbe d'apprentissage abrupte. Le taux de réussite est passé de 60 % avec les 30 premières injections à 93.5 % avec les 30 injections suivantes.
Klauser et ses collaborateurs ont évalué la faisabilité de l'injection intra-articulaire sous contrôle échographique sur dix cadavres humains, bilatéralement, à deux points de ponction différents. Le niveau supérieur correspondait au niveau du premier foramen sacré postérieur et le niveau inférieur à celui du deuxième foramen sacré postérieur. L'injection a ensuite été tentée chez dix patients atteints de sacro-iliite unilatérale. La tomodensitométrie a confirmé le bon positionnement intra-articulaire de l'aiguille chez les cadavres, en visualisant l'extrémité de l'aiguille dans l'articulation et la diffusion intra-articulaire du produit de contraste dans 80 % des cas (70 % au niveau supérieur et 90 % au niveau inférieur). Chez les patients, les injections sous contrôle échographique ont été efficaces dans 100 % des cas (huit au niveau inférieur et deux au niveau supérieur).
Perry et ses collaborateurs ont étudié la précision des injections sacro-iliaques guidées par échographie sur un modèle cadavérique. Dix-sept articulations sacro-iliaques ont été injectées sous contrôle échographique, puis disséquées afin de déterminer la précision des injections intra-articulaires. L'échographie a permis une injection intra-articulaire dans 88.2 % des articulations de cette étude cadavérique. De plus, elle a permis de visualiser la diffusion extra-articulaire du produit en cas de positionnement extra-articulaire de l'aiguille, ce qui peut permettre de repositionner cette dernière pour obtenir une injection intra-articulaire.
Soneji et ses collaborateurs ont comparé le guidage fluoroscopique et échographique pour l'injection dans l'articulation sacro-iliaque chez 40 patients souffrant de lombalgie chronique secondaire à une arthrite de cette articulation. Les patients ont été randomisés pour recevoir une injection unilatérale dans l'articulation sacro-iliaque guidée par échographie ou par fluoroscopie. Les auteurs ont conclu que l'injection dans l'articulation sacro-iliaque guidée par échographie avec confirmation fluoroscopique présente une précision et une efficacité similaires à celles de la fluoroscopie seule pour les injections dans cette articulation chez les patients souffrant de lombalgie chronique secondaire à une arthrite de l'articulation sacro-iliaque.
3. TECHNIQUE D'INJECTION SIJ GUIDÉE PAR ULTRASONS
Le patient est placé en décubitus ventral avec un oreiller sous l'abdomen pour minimiser la lordose lombaire. Habituellement, un transducteur curviligne basse fréquence est utilisé, en particulier chez les patients obèses pour augmenter la pénétration. Le transducteur est placé transversalement sur la partie inférieure du sacrum (au niveau du hiatus sacré) et le bord latéral du sacrum est identifié. Ensuite, le transducteur est déplacé latéralement et céphalique jusqu'à ce que le contour osseux de l'iléon soit clairement identifié (Fig. 1). La fente visible entre le bord médial de l'ilium et le bord latéral du sacrum représente l'articulation sacro-iliaque, et le point le plus inférieur est ciblé. Une aiguille de calibre 22 est ensuite insérée à l'extrémité médiale du transducteur et avancée latéralement sous contrôle visuel direct dans le plan du faisceau ultrasonore jusqu'à ce qu'elle pénètre dans l'articulation (Fig. 2)
Fig.1 Le placement de la sonde à ultrasons sur l'articulation sacro-iliaque (SIJ) pour obtenir une vue à axe court est illustré
Fig.2 Échographie petit axe montrant l'aiguille (dans le plan) à l'intérieur du SIJ (têtes de flèches). Les lignes pointillées délimitent la surface osseuse de l'ilium et les flèches pointent vers la surface dorsale du sacrum
Illustration de l'anatomie de l'échographie inversée de la figure 2. SIJ, articulation sacro-iliaque.
4. LIMITES DE L'INJECTION SIJ GUIDÉE PAR ULTRASONS
Le potentiel d'injection périarticulaire plutôt qu'intra-articulaire peut être augmenté par rapport aux injections SIJ fluoroscopiques ou guidées par tomodensitométrie, car un arthrogramme avec injection d'agent de contraste peut être obtenu de manière fiable dans la plupart des cas avec cette dernière technique. De plus, l'échographie n'est pas très fiable pour détecter une injection intravasculaire lors de la réalisation d'injections SIJ (Fig. 3).
Fig.3 Radiographie antéropostérieure montrant la propagation intravasculaire de l'agent de contraste lors de l'injection de SIJ. (Reproduit avec la permission de l'Ohio Pain and Headache Institute)
Mises à jour cliniques
McCormick et al. (Reg Anesth Douleur MedEn 2025, des recommandations internationales multidisciplinaires (approuvées par 21 sociétés) ont été publiées, définissant la douleur complexe de l'articulation sacro-iliaque (ASI), englobant les sources intra-articulaires et extra-articulaires (ligamentaires/dorsales), comme contribuant à 15-30 % des lombalgies axiales chroniques et jusqu'à 59 % des cas chez les patients ayant subi une arthrodèse lombaire. Ces recommandations préconisent les blocs diagnostiques intra-articulaires sous contrôle fluoroscopique (un seuil de soulagement de la douleur ≥ 50 % étant généralement accepté) comme traitement de référence, recommandent une prise en charge conservatrice progressive et identifient l'ablation par radiofréquence des branches latérales sacrées (ARBSL) comme le traitement interventionnel le plus efficace, offrant un soulagement ≥ 6 mois chez les patients sélectionnés. L'arthrodèse ASI mini-invasive est réservée aux douleurs intra-articulaires réfractaires confirmées par bloc, tandis que l'imagerie systématique pour les douleurs mécaniques de l'ASI et les injections non guidées par imagerie ne sont pas recommandées.
- En savoir plus sur cette étude ICI. (en anglais seulement).
Ils nous font confiance : 