Anatomie L'articulation sacro-iliaque (SIJ) est une véritable articulation diarthrodiale dont les surfaces articulaires du sacrum et de l'ilium sont séparées par un espace articulaire enfermé dans une capsule fibreuse [1]. Il porte les caractéristiques d'une articulation synoviale, en particulier dans les aspects supéro-antérieur et inférieur. La surface articulaire supéro-postérieure est dépourvue de capsule articulaire et contient le ligament interosseux. La capsule articulaire antérieure donne naissance au ligament sacro-iliaque antérieur. La face postérieure contient également les ligaments sacro-iliaques postérieurs, sacro-tubéreux et sacro-épineux qui stabilisent l'articulation. Avec l'âge, des changements dégénératifs se produisent avec un rétrécissement de la fente synoviale inférieure et une ankylose fibreuse subséquente [2, 3]. Le support musculaire et fascial du SIJ est dérivé du grand fessier et moyen, de l'érecteur rachidien, du grand dorsal et du fascia thoraco-lombaire, du biceps fémoral, des muscles piriformes et obliques et du muscle transverse de l'abdomen. Le grand fessier, le biceps et le piriforme s'attachent au ligament sacrotubéral tandis que le fascia thoracodorsal se connecte aux groupes musculaires restants. Le sacrum cunéiforme antéropostérieur et supéro-inférieur (formant une configuration en clé de voûte) et cet appui musculaire étendu expliquent la mobilité réduite mais la grande stabilité du SIJ [2–5]. Le SIJ postérieur est principalement innervé par les branches latérales des racines nerveuses L4-S2 avec des contributions de S3 et du nerf fessier supérieur. L'innervation antérieure du SIJ provient des segments L2-S2 [6, 7]. La capsule synoviale et les ligaments contiennent des terminaisons nerveuses libres ainsi que des mécanorécepteurs qui transmettent la sensation proprioceptive et douloureuse de l'articulation [3].
1. INDICATIONS POUR L'INJECTION SIJ
Les injections diagnostiques de SIJ sont utilisées pour identifier la douleur provenant du SIJ. La plupart des tests de provocation pour diagnostiquer la douleur SIJ ne sont pas définitifs, et les injections SIJ restent l'étalon-or. Il n'y a pas non plus d'études d'imagerie qui fournissent systématiquement des résultats pour diagnostiquer le SIJ comme source de douleur.
L'injection thérapeutique de SIJ est utilisée après l'échec d'un traitement conservateur, y compris les médicaments anti-inflammatoires et la thérapie physique.
2. REVUE DE LA LITTÉRATURE SUR L'INJECTION SIJ GUIDÉE PAR ULTRASONS
Pekkafahli et ses collègues [8] ont étudié la faisabilité de guidé par ultrasons injections SIJ et ont signalé un taux de réussite global de 76.7 % (n = 60), avec une courbe d'apprentissage abrupte. Le taux de réussite est passé de 60 % avec les 30 premières injections à 93.5 % avec les 30 injections suivantes.
Klauser et ses collègues [9] ont évalué la faisabilité de l'injection de SIJ guidée par ultrasons dans dix cadavres humains bilatéralement à deux sites de ponction différents. Le niveau supérieur était défini au niveau du premier foramen sacré postérieur et le niveau inférieur au niveau du second foramen sacré postérieur. Ensuite, l'injection a été tentée chez dix patients atteints de sacro-iliite unilatérale. La tomodensitométrie a confirmé le placement correct de l'aiguille intra-articulaire sur les cadavres en montrant la pointe de l'aiguille dans l'articulation et la diffusion intra-articulaire du produit de contraste dans 80 % des cas (niveau supérieur 70 % ; niveau inférieur 90 %). Chez les patients, 100 % des injections échoguidées ont réussi (huit niveaux inférieurs, deux niveaux supérieurs).
Perry et associés [10] ont étudié la précision des injections SIJ guidées par ultrasons à l'aide d'un modèle cadavérique. Dix-sept articulations SI ont été injectées sous contrôle échographique et disséquées pour déterminer la précision des injections intra-articulaires. L'échographie a permis une injection intra-articulaire dans 88.2 % des articulations de cette étude cadavérique. De plus, l'échographie a permis de visualiser la propagation extra-articulaire lorsqu'elle est causée par le placement de l'aiguille extra-articulaire, ce qui peut permettre la redirection de l'aiguille pour réaliser une injection intra-articulaire.
Soneji et ses collègues [11] ont comparé la fluoroscopie et le guidage échographique pour l'injection de SIJ chez 40 patients souffrant de lombalgie chronique secondaire à une arthrite SIJ. Les patients ont été randomisés pour recevoir des injections unilatérales de SIJ guidées par échographie ou fluoroscopie. Les auteurs ont conclu que l'injection SIJ guidée par ultrasons avec confirmation fluoroscopique est similaire en termes de précision et d'efficacité à la fluoroscopie seule pour les injections SIJ chez les patients souffrant de lombalgie chronique secondaire à l'arthrite SIJ.
3. TECHNIQUE D'INJECTION SIJ GUIDÉE PAR ULTRASONS
Le patient est placé en décubitus ventral avec un oreiller sous l'abdomen pour minimiser la lordose lombaire. Habituellement, un transducteur curviligne basse fréquence est utilisé, en particulier chez les patients obèses pour augmenter la pénétration. Le transducteur est placé transversalement sur la partie inférieure du sacrum (au niveau du hiatus sacré) et le bord latéral du sacrum est identifié. Ensuite, le transducteur est déplacé latéralement et céphalique jusqu'à ce que le contour osseux de l'iléon soit clairement identifié (Fig. 1). La fente visible entre le bord médial de l'iléon et le bord sacré latéral représente l'articulation SI, et le point le plus inférieur est ciblé [12]. Une aiguille de calibre 22 est ensuite insérée à l'extrémité médiale du transducteur et avancée latéralement sous vision directe dans le plan avec le faisceau d'ultrasons jusqu'à ce qu'elle pénètre dans l'articulation (Fig. 2)
Fig.1 Le placement de la sonde à ultrasons sur l'articulation sacro-iliaque (SIJ) pour obtenir une vue à axe court est illustré
Fig.2 Échographie petit axe montrant l'aiguille (dans le plan) à l'intérieur du SIJ (têtes de flèches). Les lignes pointillées délimitent la surface osseuse de l'ilium et les flèches pointent vers la surface dorsale du sacrum
Illustration de l'anatomie de l'échographie inversée de la figure 2. SIJ, articulation sacro-iliaque.
4. LIMITES DE L'INJECTION SIJ GUIDÉE PAR ULTRASONS
Le potentiel d'injection périarticulaire plutôt qu'intra-articulaire peut être augmenté par rapport aux injections SIJ fluoroscopiques ou guidées par tomodensitométrie, car un arthrogramme avec injection d'agent de contraste peut être obtenu de manière fiable dans la plupart des cas avec cette dernière technique. De plus, l'échographie n'est pas très fiable pour détecter une injection intravasculaire lors de la réalisation d'injections SIJ (Fig. 3).
Fig.3 Radiographie antéropostérieure montrant la propagation intravasculaire de l'agent de contraste lors de l'injection de SIJ. (Reproduit avec la permission de l'Ohio Pain and Headache Institute)
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