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À propos
Anatomie des articulations zygapophysaires cervicales. Les articulations zygapophysaires cervicales sont des articulations diarthrodiales formées par l'articulation du processus articulaire supérieur d'une vertèbre cervicale avec le processus articulaire inférieur de la vertèbre sus-jacente, au niveau de la jonction entre la lame et le pédicule. L'angulation de l'articulation zygapophysaire augmente caudalement, passant d'environ 45 degrés au-dessus du plan transversal au niveau cervical supérieur à une position plus verticale au niveau thoracique supérieur. Le processus articulaire supérieur est également orienté plus postéro-médialement au niveau cervical supérieur, puis plus postéro-latéralement au niveau cervical inférieur, C6 étant le niveau de transition le plus fréquent. Chaque articulation zygapophysaire est entourée d'une capsule fibreuse et tapissée d'une membrane synoviale. L'articulation contient également des quantités variables de tissu adipeux et fibreux, formant différents types de replis synoviaux qui contribuent à différentes physiopathologies des dysfonctionnements articulaires. Une compression excessive des articulations facettaires et une tension excessive des ligaments capsulaires sont impliquées dans les cervicalgies consécutives à un traumatisme cervical. Il a été démontré que l'articulation facettaire et la capsule articulaire contiennent des éléments nociceptifs, suggérant qu'elles pourraient être une source de douleur indépendante. La dégénérescence des articulations facettaires est plus fréquente chez les personnes âgées, et la prévalence de leur atteinte dans les cervicalgies chroniques est estimée entre 35 % et 55 %.
1. INDICATIONS DE L'INJECTION INTRA-ARTICULAIRE DANS L'ARTICULATION ZYGAPOPHYSAIRE CERVICALE
La douleur d'origine articulaire facettaire ne peut être diagnostiquée uniquement par l'examen clinique ou l'imagerie radiologique. L'injection intra-articulaire des facettes cervicales est utilisée pour le diagnostic et la prise en charge de cette douleur. Cependant, l'efficacité des injections zygapophysaires cervicales pour soulager les cervicalgies reste à démontrer. Le bloc du rameau médial cervical demeure la méthode de référence pour le diagnostic des douleurs d'origine articulaire facettaire.
2. REVUE DE LA LITTÉRATURE DES INJECTIONS DE FACETTES CERVICALES GUIDÉES PAR ÉCHOGRAPHIE
Galiano et ses collègues ont démontré la faisabilité des injections intra-articulaires échoguidées dans les facettes articulaires cervicales sur des cadavres, par voie latérale. Les facettes articulaires de C2-C3 à C6-C7 ont été identifiées avec précision dans 36 cas sur 40. La tomodensitométrie (TDM) a confirmé le positionnement de l'aiguille dans l'espace articulaire. La même équipe a ensuite étudié et préconisé l'utilisation d'un système de navigation échoguidée assistée par TDM comme outil pédagogique pour la réalisation de ces injections.
Obernauer et ses collaborateurs ont mené un essai clinique prospectif randomisé afin d'évaluer la précision, le gain de temps, les doses de radiation et le soulagement de la douleur des injections intra-articulaires cervicales guidées par échographie par rapport aux interventions contrôlées par tomodensitométrie (TDM). Quarante patients adultes ont été inclus consécutivement et répartis aléatoirement dans le groupe échographie ou le groupe TDM. La précision des interventions guidées par échographie était de 100 %. Le temps moyen (min/s) nécessaire à la mise en place finale de l'aiguille était de 04 min 46 s dans le groupe échographie contre 11 min 12 s (p < 0.05) dans le groupe TDM pour un niveau injecté, et de 05 min 49 s dans le groupe échographie contre 14 min 32 s (p < 0.05) dans le groupe TDM pour deux niveaux injectés. Les deux groupes ont présenté un soulagement significatif de la douleur, mesuré par l'échelle visuelle analogique (EVA). Les auteurs ont conclu que les injections intra-articulaires cervicales guidées par échographie présentent le même effet thérapeutique que les injections intra-articulaires guidées par TDM et permettent une réduction significative de la durée de la procédure sans exposition aux radiations.
3. TECHNIQUE GUIDÉE PAR ÉCHOGRAPHIE POUR L'INJECTION INTRA-ARTICULAIRE À LA FACETTE CERVICALE
Approche latérale
Le patient est placé en décubitus latéral et le bon niveau cervical est identifié (voir Chap. 8). Un transducteur linéaire à haute fréquence est utilisé pour obtenir une vue à petit axe. Les processus articulaires supérieurs et inférieurs formant l'articulation facettaire apparaissent comme des signaux hyperéchogènes et l'espace articulaire entre eux comme un espace anéchoïque (Fig. 1)L'aiguille est insérée à l'extrémité latérale du transducteur et avancée de l'arrière vers l'avant — dans le plan — sous contrôle échographique en temps réel jusqu'à la cible (espace articulaire).
Fig.1 Coupe échographique petit axe (transversal) au niveau du pilier articulaire montrant l'interligne C5-C6 (astérisque). un tubercule antérieur ; racine nerveuse N ; p tubercule postérieur
Illustration de l'anatomie de l'échographie inversée de la figure 5. SQ, tissus sous-cutanés ; p, tubercule postérieur ; a, tubercule antérieur.
4. APPROCHE POSTÉRIEURE
L'abord postérieur est plus pratique que le latéral car le patient est en décubitus ventral et les injections bilatérales peuvent être réalisées sans qu'il soit nécessaire de changer de position. Un scanner sagittal est d'abord obtenu sur la ligne médiane pour identifier le bon niveau cervical. La colonne vertébrale C1 n'a pas d'apophyse épineuse ou est rudimentaire, et la première apophyse épineuse bifide identifiée appartient à C2 (Fig. 2).
Fig.2 Coupe longitudinale médiane à travers le niveau des apophyses épineuses cervicales. Notez que le C1 immédiatement caudal à l'occiput n'a qu'un processus épineux rudimentaire par rapport au processus épineux bifide de C2
Suite à cela, on peut continuer à compter caudalement. Un transducteur linéaire ou courbe peut être utilisé, selon la taille du patient. Une coupe longitudinale est obtenue initialement au niveau de la ligne médiane (apophyse épineuse) ; puis en scannant latéralement, on peut facilement voir la lame, et plus latéralement la colonne à facettes apparaîtra dans l'image comme le "signe de scie" caractéristique (Fig. 3).
Fig.3 La position paramédiane du transducteur à ultrasons pour obtenir un balayage longitudinal sagittal à travers la colonne des facettes est illustrée. L'aiguille est avancée dans le plan dans l'articulation facettaire C5–C6
En cas de doute, on peut balayer encore plus latéralement jusqu'à ce que les facettes articulaires ne soient plus dans l'image, puis revenir médialement vers elles. Les processus articulaires inférieurs du niveau supérieur et le processus articulaire supérieur du niveau inférieur apparaissent comme des signaux hyperéchogènes, et l'espace articulaire apparaît comme un espace anéchoïque entre les deux. (Fig. 4).
Fig.4 (a) et (b) échographie longitudinale sagittale montrant les processus articulaires des facettes articulaires en « scie »
L'aiguille est ensuite insérée en dessous de l'extrémité caudale du transducteur et avancée de caudad à cephalad - dans le plan - pour pénétrer dans l'extrémité caudale de l'articulation sous échographie en temps réel (Fig. 5).
Fig.5 L'aiguille est introduite caudale par rapport au transducteur et avancée dans le plan dans la partie caudale de l'articulation facettaire C4–C5 (têtes de flèches). Occ occiput
Nous pensons qu'il s'agit là d'un autre avantage de cette approche américaine, car cette direction caudo-crânienne correspond à l'angulation caudale de l'articulation facettaire cervicale, ce qui facilite l'insertion atraumatique de l'aiguille dans l'espace articulaire.
Mises à jour cliniques
- Hurley et al. (Reg Anesth Pain Med, 2022) ont élaboré des recommandations internationales consensuelles multidisciplinaires pour les interventions sur les facettes cervicales. Leurs conclusions indiquent que l'ablation par radiofréquence de la branche médiale cervicale peut être bénéfique aux patients bien sélectionnés, les blocs de la branche médiale étant préférables aux injections intra-articulaires pour une meilleure précision pronostique. Ils précisent également que des critères de sélection plus stricts (par exemple, des seuils de soulagement de la douleur plus élevés, des blocs doubles) améliorent les résultats de la dénervation, au prix d'une augmentation des faux négatifs. Leurs recommandations insistent sur le recours au guidage par imagerie, à des aiguilles de petit calibre, à des injectats non particulaires à proximité de l'artère vertébrale et à une gestion rigoureuse de l'anticoagulation afin de limiter les complications, tout en assurant une certaine flexibilité entre la pratique clinique et les normes de recherche.
Hurley RW, Adams MCB, Barad M, et al. Recommandations de pratique consensuelles sur les interventions pour la douleur articulaire cervicale (facette) d'un groupe de travail international multidisciplinaire. Reg Anesth Pain Med. 2022;47(1):3-59.
- Appeadu et al. (Pain Physician, 2022) ont réalisé une revue systématique et une méta-analyse (3 études, n=64) des injections intra-articulaires de corticoïdes dans les facettes cervicales pour le traitement des céphalées cervicogéniques. Ils ont constaté une réduction moyenne de la douleur (échelle visuelle analogique) de 3.30 points (IC à 95 % : 2.05–4.55 ; I²=36 %), bien que les résultats soient limités par la petite taille des échantillons et l’absence de randomisation. Les auteurs concluent que les injections intra-articulaires de corticoïdes peuvent soulager la douleur à court et moyen terme chez certains patients, mais que leur interprétation doit être prudente.
Appeadu M, Miranda-Cantellops N, Mays B, et al. L'efficacité des injections intra-articulaires de stéroïdes dans les facettes cervicales dans le traitement des céphalées cervicogéniques : revue systématique et méta-analyse. Pain Physician. 2022;25(6):459-470.
- Derby et al. (Reg Anesth Pain Med, 2022) soutiennent éditorialement les directives consensuelles, soulignant que les résultats robustes de la neurotomie de la branche médiale cervicale sont mieux obtenus avec des blocs comparatifs doubles de la branche médiale produisant un soulagement ≥80% et des techniques de radiofréquence multilésionnelles de plus gros calibre, tout en reconnaissant que des critères pronostiques moins stricts peuvent améliorer l'accès mais risquent de réduire les taux de réussite.
Derby R, Stojanovic MP, Kennedy DJ. Consensus fondé sur des preuves concernant les facettes cervicales : accès ou résultat ? Reg Anesth Pain Med. 2022;47(1):1-2.
Allison et al. (Anesthésie régionale et médecine de la douleurUne étude menée en 2026 a réalisé le premier essai contrôlé randomisé en double aveugle comparant l'injection intra-articulaire de PRP (plasma riche en plaquettes) faiblement concentré et pauvre en leucocytes aux injections de corticostéroïdes pour le traitement des douleurs cervicales facettaires. Cette étude n'a révélé aucune différence significative entre les groupes quant à la réduction de la douleur sur une période de 6 mois, les deux groupes présentant une amélioration significative uniquement à 1 mois. Le PRP a démontré une amélioration significativement plus importante de l'auto-efficacité face à la douleur à 1 mois (interaction PSEQ : p = 0.04) et une douleur procédurale moindre (6.7 vs 7.9/10, p = 0.02), tandis que l'invalidité (NDI) s'est améliorée de manière similaire dans les deux groupes à 3 et 6 mois. Les taux d'événements indésirables étaient faibles et comparables, ce qui confirme l'intérêt du PRP comme alternative à court terme aux corticostéroïdes, sans toutefois démontrer une durabilité supérieure de son effet.
- En savoir plus sur cette étude ici.
