Blocs neuraxiaux centraux guidés par ultrasons - NYSORA
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Blocs neuraxiaux centraux guidés par ultrasons

Blocs neuraxiaux centraux guidés par ultrasons

Les blocs neuraxiaux centraux (CNB; rachidien et péridural) sont des techniques fréquemment utilisées pour l'anesthésie ou l'analgésie en période périopératoire et pour la gestion de la douleur chronique. Le succès de ces techniques dépend de sa capacité à localiser avec précision l'espace épidural ou intrathécal. Traditionnellement, les biopsies à l'aiguille fine (BAF) sont réalisées à l'aide de repères anatomiques de surface, de clics fasciaux, en visualisant le libre écoulement du liquide céphalo-rachidien (LCR) et la « perte de résistance ». Bien que les repères anatomiques soient utiles, ils sont souvent difficiles à localiser ou à palper chez les patients obèses, présentant un œdème dorsal, une déformation rachidienne sous-jacente ou après une chirurgie rachidienne. Même en l'absence de ce qui précède, un espace intervertébral donné n'est identifié avec précision que dans 30 % des cas, et les anesthésiologistes identifient très fréquemment par erreur un espace plus haut que prévu, ce qui a été considéré comme une cause de lésion du cône médullaire ou de la moelle épinière après une anesthésie rachidienne. Cette erreur est accentuée par l'obésité et lorsqu'on tente de localiser un espace intervertébral dans les niveaux supérieurs de la colonne vertébrale. Par conséquent, la ligne de Tuffier, un repère anatomique de surface omniprésent lors de la CNB, n'est pas un repère fiable. De plus, en raison de la nature aveugle des techniques basées sur les points de repère, il n'est pas possible pour l'opérateur de prédire la facilité ou la difficulté de placement de l'aiguille avant la ponction cutanée. Les données provenant du Royaume-Uni indiquent que 15 % des anesthésies rachidiennes sont techniquement difficiles, 10 % nécessitent plus de cinq tentatives et qu'un échec de bloc nerveux central peut survenir chez 5 % des patients de moins de 50 ans. Plusieurs tentatives de placement de l'aiguille peuvent entraîner des douleurs et une gêne pour le patient et des lésions des structures des tissus mous qui se trouvent sur le trajet de l'aiguille qui avance et peuvent rarement entraîner des complications, telles qu'une ponction durale, des maux de tête post-ponction durale ou un hématome épidural. Par conséquent, toute méthode pouvant réduire les difficultés techniques ou aider l'opérateur pendant le CNB est souhaitable. Diverses modalités d'imagerie (scanner, IRM et fluoroscopie) ont été utilisées pour améliorer la précision et l'exactitude lors des blocs nerveux périphériques, des interventions contre la douleur chronique et des ponctions lombaires. Cependant, cela n'est pas pratique dans l'environnement de la salle d'opération car cela implique le transfert du patient vers la salle de radiologie, la disponibilité d'un radiologue qualifié pour interpréter les images et l'exposition aux rayonnements et/ou au produit de contraste avec les risques qui en découlent. Ces dernières années ont vu un intérêt accru pour l’utilisation des ultrasons (US) dans le cadre d’interventions en anesthésie régionale et en médecine de la douleur. Il existe des preuves que les blocs nerveux périphériques réalisés sous échographie, comparés à la stimulation nerveuse périphérique, sont plus rapides à réaliser, nécessitent moins de passages d'aiguille, une dose d'anesthésique local plus faible, agissent plus rapidement, produisent un bloc sensoriel de meilleure qualité, durent plus longtemps, ont moins de risques d'échouer et réduisent également les risques de ponction vasculaire accidentelle. Lorsqu'elles sont utilisées pour des interventions sur la douleur chronique, les échographies peuvent éliminer ou réduire l'exposition aux rayonnements, ce qui peut être bien accueilli par les médecins spécialistes de la douleur. La machine US devient progressivement partie intégrante de l'arsenal thérapeutique d'un anesthésiste, et un nombre croissant de blocs nerveux périphériques sont réalisés avec l'assistance US ou un guidage en temps réel. Il en va probablement de même en médecine de la douleur, les médecins spécialistes de la douleur adoptant de plus en plus l'échographie et réalisant des interventions contre la douleur sous guidage échographique ou en association avec la fluoroscopie. Les États-Unis peuvent également offrir d'autres avantages lorsqu'ils sont utilisés pour CNB. Il est non invasif, sûr et simple à utiliser, peut être réalisé rapidement, n'implique pas d'exposition aux radiations, fournit des images en temps réel, est exempt d'effets indésirables et peut également être bénéfique chez les patients présentant une anatomie vertébrale anormale ou variable. Dans ce chapitre, l'auteur passe en revue nos connaissances actuelles sur l'échographie spinale et ses applications pour la CNB.

 

1. HISTOIRE

La littérature publiée suggère que Bogin et Stulin ont été les premiers à rapporter l'utilisation de l'échographie pour les interventions neuraxiales centrales. Ils ont utilisé l'échographie pour réaliser une ponction lombaire et ont décrit leur expérience dans la littérature russe en 1971. Porter et al., en 1978, ont utilisé l'échographie pour visualiser le rachis lombaire et mesurer le diamètre du canal rachidien en radiologie diagnostique. Cork et al. ont été les premiers anesthésiologistes à utiliser l'échographie pour localiser les repères anatomiques pertinents pour l'anesthésie péridurale. Malgré la faible qualité des images échographiques en 1980, le rapport de Cork et al. a permis de définir, même si cela n'était pas très convaincant pour les sceptiques, la lame vertébrale, le ligament jaune, l'apophyse transverse, le canal rachidien et le corps vertébral. Par la suite, l'échographie a été principalement utilisée pour visualiser l'anatomie rachidienne et mesurer les distances entre la peau et la lame vertébrale ainsi que l'espace péridural avant la ponction péridurale. Grau et al. Une équipe de Heidelberg, en Allemagne, a mené une série d'études entre 2001 et 2004 afin d'évaluer l'utilité de l'échographie pour l'accès péridural, ce qui a permis d'améliorer considérablement notre compréhension de l'échographie rachidienne. Grau et al. décrivent également une technique à deux opérateurs permettant la visualisation échographique en temps réel, selon un axe sagittal paramédian, d'une aiguille péridurale en progression, insérée par voie médiane lors d'une procédure combinée rachidienne-péridurale. Il semble que la qualité des images échographiques disponibles à l'époque ait freiné l'adoption généralisée de cette technique et la poursuite des recherches dans ce domaine. Les progrès récents de l'échographie permettent d'obtenir des images du rachis et des structures neuraxiales avec une meilleure résolution, et l'équipe de l'Université chinoise de Hong Kong a récemment publié son expérience de l'accès péridural sous guidage échographique en temps réel, réalisé par un seul opérateur.

 

2. IMAGERIE PAR ULTRASONS DE LA COLONNE VERTÉBRALE

Considérations de base

Les structures neuraxiales étant situées à une profondeur nécessitant l'utilisation d'ultrasons basse fréquence (2–5 MHz) et de sondes convexes pour l'imagerie échographique de la colonne vertébrale, l'échographie basse fréquence offre une bonne pénétration mais manque de résolution spatiale aux profondeurs (5–7 cm) où se trouvent ces structures. L'échographie haute fréquence a également été utilisée pour l'imagerie de la colonne vertébrale. Bien qu'elle offre une meilleure résolution, sa faible pénétration limite considérablement son utilisation, hormis pour l'imagerie des structures superficielles. De plus, le champ de vision des sondes linéaires haute fréquence est très limité comparé à celui des sondes convexes basse fréquence, qui produisent un faisceau divergent à large champ de vision. Ces dernières sont particulièrement utiles lors des interventions échographiques de la colonne vertébrale (voir ci-dessous). Par ailleurs, la structure osseuse de la colonne vertébrale ne permet pas d'obtenir des conditions optimales pour l'imagerie ultrasonore des structures neuraxiales, car elle réfléchit la majeure partie de l'énergie ultrasonore incidente avant même qu'elle n'atteigne le canal rachidien. De plus, l'ombre acoustique créée par ces structures osseuses réduit la fenêtre acoustique pour l'imagerie, ce qui entraîne souvent une qualité d'image variable. Cependant, les récentes améliorations de la technologie ultrasonore, des capacités de traitement d'image des appareils, la disponibilité de l'imagerie composite et le développement de nouveaux protocoles d'acquisition (voir ci-dessous) ont considérablement amélioré notre capacité à visualiser la colonne vertébrale. Il est aujourd'hui possible d'identifier avec précision l'anatomie neuraxiale pertinente pour la biopsie à l'aiguille fine (BAF). Il convient également de noter que des technologies autrefois réservées aux systèmes d'échographie haut de gamme sur chariot sont désormais disponibles sur des appareils portables, les rendant ainsi adaptés à l'échographie rachidienne et à la BAF sous guidage échographique.

 

3. AXE DE BALAYAGE

Une échographie de la colonne vertébrale peut être réalisée selon les axes transversal (coupe axiale) ou longitudinal (coupe sagittale), le patient étant en position assise, en décubitus latéral ou ventral. La coupe sagittale est effectuée soit par voie médiane (coupe sagittale médiane), soit par voie paramédiane (coupe sagittale paramédiane ou PMSS). La position ventrale est utile chez les patients consultant pour une douleur chronique, car la fluoroscopie peut alors être utilisée conjointement à l'échographie. La structure osseuse de la colonne vertébrale entourant les structures neuroaxiales, celles-ci ne peuvent être visualisées de manière optimale, au sein du canal rachidien, que si le faisceau ultrasonore est dirigé à travers la fenêtre acoustique la plus large possible. Grau et al. ont démontré que le plan PMSS est supérieur aux plans médian transversal et sagittal médian pour la visualisation des structures neuroaxiales. Certains préconisent également l'axe transversal pour l'imagerie échographique de la colonne vertébrale. En réalité, les deux axes de coupe sont complémentaires lors d'un examen échographique de la colonne vertébrale. Dans une étude récente, le groupe d'auteurs a comparé objectivement la visibilité des structures neuraxiales lorsque la colonne vertébrale était imagée selon l'axe sagittal paramédian et l'axe sagittal oblique paramédian, c'est-à-dire avec le transducteur légèrement incliné médialement pendant l'examen (Figure 1). L'inclinaison médiale est effectuée pour s'assurer que le faisceau américain incident pénètre dans le canal rachidien par la partie la plus large de l'espace interlaminaire et non par le sillon latéral. Les structures neuraxiales étaient nettement mieux visualisées dans les scans PMOS (données à publier), et donc l'axe PMOS est l'axe préféré de l'auteur pour l'imagerie pendant l'USG CNB dans la région lombaire (voir ci-dessous).

Fig.1 Coupe sagittale paramédiane du rachis lombaire. L'axe de balayage sagittal paramédian (PMSS) est représenté par la couleur rouge, et l'axe de balayage sagittal oblique paramédian (PMOS) est représenté par la couleur bleue. Notez comment le PMOSS est légèrement incliné médialement. Ceci est fait pour s'assurer que la majorité de l'énergie ultrasonore pénètre dans le canal rachidien à travers la partie la plus large de l'espace interlaminaire.
(Reproduit avec la permission de www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb)

Des quantités généreuses de gel US sont appliquées sur la peau sur la zone d'intérêt avant le scan scout (aperçu) pour le couplage acoustique. L'objectif du scan scout est de prévisualiser l'anatomie; optimiser l'image ; identifier toute anomalie ou variation asymptomatique sous-jacente ; mesurer les distances pertinentes à la lame, au ligament jaune ou à la dure-mère ; et identifier le meilleur emplacement et la meilleure trajectoire possibles pour l'insertion de l'aiguille. L'image US est optimisée en effectuant les réglages suivants sur l'unité US : (a) sélection d'un préréglage approprié (peut être personnalisé), (b) réglage d'une profondeur de balayage appropriée (6 à 10 cm) en fonction de l'habitus corporel du patient , (c) en sélectionnant l'option d'optimisation "générale" (plage de fréquences moyennes) du transducteur à large bande, (d) en ajustant la "mise au point" à une profondeur correspondant à la zone d'intérêt, et enfin (e) en ajustant manuellement le "gain", paramètres de « plage dynamique » et de « compression » pour obtenir la meilleure image possible. L'imagerie composée et la sélection d'une « carte » appropriée lorsqu'elle est disponible sont également utiles pour améliorer la qualité des images. Une fois qu'une image optimale est obtenue, la position du transducteur est marquée sur le dos du patient à l'aide d'un marqueur cutané pour s'assurer que le transducteur est remis dans la même position après que les préparations stériles aient été faites avant l'intervention. Cela évite également la nécessité de répéter la routine de balayage de reconnaissance pour identifier un espace intervertébral donné.

 

4. SONOANATOMIE RACHIDIENNE

Actuellement, les données sur l'échographie rachidienne et l'interprétation des images échographiques de la colonne vertébrale sont limitées. Même les manuels récents d'anesthésie régionale contiennent très peu, voire aucune information, sur ce sujet. De plus, bien que le paysage de l'anesthésie régionale évolue et que le guidage échographique des blocs nerveux périphériques devienne une composante essentielle de la pratique, force est de constater que peu d'anesthésistes ou de médecins spécialistes de la douleur utilisent actuellement l'échographie pour les blocs nerveux centraux. Ce constat est d'autant plus surprenant que des données suggèrent que l'échographie améliore les résultats techniques et cliniques lors des blocs nerveux centraux, et que les urgentistes sont capables d'interpréter les images échographiques de la colonne vertébrale et pratiquent des ponctions lombaires aux urgences sous guidage échographique. Même après la recommandation du National Institute for Health and Care Excellence (NICE) au Royaume-Uni d'utiliser l'échographie pour les insertions péridurales, 97 % des personnes interrogées lors d'une enquête au Royaume-Uni n'avaient jamais utilisé l'échographie pour visualiser l'espace péridural. La raison de cette rareté de données ou du manque d'intérêt pour l'utilisation des ultrasons dans l'imagerie de la colonne vertébrale et la réalisation d'interventions neuraxiales centrales reste obscure. L'auteur suggère toutefois qu'elle pourrait être due à une méconnaissance de l'anatomie échographique de la colonne vertébrale. Il existe aujourd'hui des modèles pour l'apprentissage des techniques d'imagerie échographique musculo-squelettique (volontaires), de l'anatomie échographique pertinente pour les blocs nerveux périphériques (volontaires ou cadavres) et des compétences interventionnelles requises (fantômes simulant les tissus, cadavres frais). En revanche, pour l'apprentissage de l'anatomie échographique de la colonne vertébrale ou des compétences interventionnelles nécessaires aux blocs nerveux centraux échoguidés, très peu de modèles ou d'outils sont actuellement disponibles.

 

5. LE FANTÔME SPINE À BASE D'EAU

Considérons que la colonne vertébrale est constituée d'os et de tissus mous. Si l'on est capable d'identifier avec précision les éléments osseux de la colonne vertébrale, alors on devrait être en mesure d'identifier les lacunes dans le cadre osseux, c'est-à-dire l'espace interlaminaire ou l'espace interépineux, à travers lequel le faisceau US peut être insonorisé pour visualiser le neuraxial structures à l'intérieur du canal rachidien et/ou insérer une aiguille pendant le CNB assisté par échographie ou guidé par échographie. L'auteur et son groupe ont récemment décrit l'utilisation d'un "fantôme de colonne vertébrale à base d'eau" pour étudier l'anatomie osseuse de la colonne vertébrale (Fig. 2a). Ceci est basé sur un modèle précédemment décrit par Greher et al. pour étudier l'anatomie osseuse pertinente pour le bloc nerveux des facettes lombaires sous échographie. Le « fantôme de colonne vertébrale à base d'eau » est préparé en immergeant dans l'eau un modèle de colonne vertébrale lombosacrée disponible dans le commerce (Sawbones, Pacific Research Laboratories, Inc., Vashon, WA) (Figure 2a) et le balayer dans l'axe transversal et sagittal à travers l'eau. Nous avons constaté que chaque élément osseux du rachis a un aspect « signature » (Figues. 2, 3 et 4) et ils sont comparables à celui observé in vivo (Figues. 3 et 4). Selon l'auteur, être capable de reconnaître ces schémas est la première étape vers l'apprentissage de l'interprétation des images américaines de la colonne vertébrale. Images américaines représentatives de l'apophyse épineuse (Fig. 2b, c), espace ou interstice interlaminaire L5/S1 (Fig. 3a, b), lame (Figures 3c, d), processus articulaire de l'articulation facettaire (Figues. 2d et 3a) et l'apophyse transverse (Figure 4c) du "fantôme de colonne vertébrale à base d'eau" sont présentés dans Figues. 2, 3 et 4. Une autre caractéristique importante du fantôme décrit ci-dessus est que l'on peut voir à travers l'eau, il est donc possible de valider l'aspect échographique d'une structure osseuse cible en effectuant le scan avec un marqueur (par exemple, une aiguille) en contact avec elle .

Fig.2 Le fantôme rachidien à base d'eau (a) et les échographies de l'apophyse épineuse dans les axes transverse (b) et sagittal (c) et un balayage à travers l'espace interépineux (d). Processus épineux SP, espace interépineux ISP, processus transverse TP, processus articulaire APFJ des articulations facettaires, canal rachidien SC, corps vertébral VB, coupe transversale TS, coupe sagittale SS. (Reproduit avec la permission de www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb)

Fig.3 Échographie sagittale paramédiane de l'espace interlaminaire L5/S1 (a) et de la lame de la vertèbre lombaire (c) à partir du fantôme de colonne vertébrale à base d'eau et des images correspondantes de volontaires (b, d). Notez les similitudes dans les apparences échographiques des éléments osseux chez le fantôme et les volontaires. Muscle érecteur de la colonne vertébrale ESM, ligament jaune LF, dure-mère postérieure PD, queue de cheval CE, espace intrathécal ITS, espace interlaminaire ILS (reproduit avec la permission de www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb)

Fig.4 Échographie sagittale paramédiane de l'apophyse articulaire des facettes articulaires (a) et de l'apophyse transverse (c) à partir du fantôme rachidien à base d'eau et images correspondantes de volontaires (b, d). Notons à nouveau les similitudes dans les aspects échographiques des éléments osseux chez le fantôme et les volontaires. Processus articulaire APFJ des articulations facettaires, processus transverse TP, muscle majeur psoas PM. (Reproduit avec la permission de www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb)

 

6. IMAGERIE ULTRASONORE DU SACRUM

L'échographie du sacrum est généralement réalisée pour identifier les structures échographiques pertinentes en vue d'une injection épidurale caudale. Le sacrum étant une structure superficielle, une sonde linéaire haute fréquence est utilisée pour l'examen. Le patient est placé en décubitus latéral ou ventral, un coussin sous l'abdomen permettant de fléchir le rachis lombosacré. Sur une coupe transversale du sacrum au niveau du hiatus sacré, les cornes sacrées apparaissent comme deux structures hyperéchogènes en forme de U inversé, de part et d'autre de la ligne médiane. (Fig. 5). Reliant les deux cornes sacrées et profondément à la peau et au tissu sous-cutané se trouve une bande hyperéchogène, le ligament sacro-coccygien (Fig. 5). En avant du ligament sacro-coccygien se trouve une autre structure linéaire hyperéchogène, qui représente la face postérieure du sacrum (figure 5). L'espace hypoéchogène entre le ligament sacro-coccygien et la face postérieure osseuse du sacrum est le hiatus sacré (Fig. 5Les deux cornes sacrées et la face postérieure du sacrum produisent sur l'échographie un motif que nous appelons « signe de l'œil de grenouille » en raison de sa ressemblance avec les yeux d'une grenouille. Sur une échographie sagittale du sacrum au niveau des cornes sacrées, le ligament sacro-coccygien, la base du sacrum et le hiatus sacré sont également clairement visibles (Fig. 6).

Fig.5 Échographie transversale du sacrum au niveau du hiatus sacré. Notez les deux cornes sacrées et le ligament sacro-coccygien hyperéchogène qui s'étend entre les deux cornes sacrées. L'espace hypoéchogène entre le ligament sacro-coccygien et la face postérieure du sacrum est le hiatus sacré.
(Reproduit avec la permission de www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb)

Fig.6 Échographie sagittale du sacrum au niveau du hiatus sacré. Notez le ligament sacro-coccygien hyperéchogène qui s'étend du sacrum au coccyx et l'ombre acoustique du sacrum qui obscurcit complètement le canal sacré.
(Reproduit avec la permission de www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb)

Au-dessus du hiatus sacré sur une échographie sagittale, le sacrum est identifié comme une structure hyperéchogène plate avec une grande ombre acoustique antérieure (Fig. 6)Si l'on fait glisser le transducteur vers la tête, en conservant la même orientation, on observe un creux ou un espace entre le sacrum et la lame L5 (PMSS), qui correspond à l'espace intervertébral L5/S1 et est également appelé espace L5/S1 (Figues. 3a, b et 7Il s'agit du repère échographique souvent utilisé pour identifier un espace intervertébral lombaire spécifique (L4/L5, L3/L4, etc.) en comptant vers le haut. L'échographie est plus précise que la palpation pour identifier un espace intervertébral lombaire donné. Cependant, la localisation échographique des espaces intervertébraux lombaires reposant sur la capacité à repérer l'espace L5/S1 sur l'échographie, cette méthode présente des limites en présence d'une sacralisation de la vertèbre L5 ou d'une lombalisation de la vertèbre S1, car l'espace L4/L5 peut être confondu avec l'espace L5/S1. Comme il est impossible de prédire la présence de ces anomalies sans imagerie complémentaire (radiographie, tomodensitométrie ou IRM), l'espace L5/S1 reste un repère échographique utile pour la biopsie à l'aiguille fine sous échographie (BAF), même s'il faut garder à l'esprit que le niveau intervertébral identifié peut parfois être erroné d'un ou deux niveaux.

Fig.3 Échographie sagittale paramédiane de l'espace interlaminaire L5/S1 (a) et de la lame de la vertèbre lombaire (c) à partir du fantôme de colonne vertébrale à base d'eau et des images correspondantes de volontaires (b, d). Notez les similitudes dans les apparences échographiques des éléments osseux chez le fantôme et les volontaires. ESM erector spinae mus-cle, LF ligamentum flavum, PD posterior dura, CE cauda equina, ITS intrathecal space, ILS interlaminar space (Reproduit avec la permission de www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb)

Fig.7 Échographie sagittale paramédiane de la jonction lombo-sacrée. La surface postérieure du sacrum est identifiée comme une surface plane hyperéchogène avec une grande ombre acoustique en avant. Le creux ou espace entre le sacrum et la lame de L5 est l'espace intervertébral L5/S1. Muscle ESM érecteur de la colonne vertébrale. (Reproduit avec la permission de www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb)

 

7. IMAGERIE PAR ULTRASONS DU RACHIS LOMBAIRE

Pour un balayage transversal du rachis lombaire, le transducteur US est positionné sur l'apophyse épineuse avec le patient en position assise ou latérale. Sur une échographie transversale, l'apophyse épineuse est vue comme une réflexion hyperéchogène sous la peau et le tissu sous-cutané, en avant de laquelle se trouve une ombre acoustique sombre qui obscurcit complètement le canal rachidien sous-jacent et donc les structures neuraxiales (Fig. 8Par conséquent, cette vue n'est pas idéale pour l'imagerie des structures neuraxiales, mais elle est utile pour identifier la ligne médiane lorsque les apophyses épineuses ne peuvent être palpées (obésité et œdème dorsal). En déplaçant légèrement la sonde vers le haut ou vers le bas, il est possible de réaliser une coupe transversale du rachis lombaire, le faisceau ultrasonore étant dirigé à travers l'espace interépineux (vue interépineuse).Fig. 9). Étant donné que le signal américain n'est plus entravé par l'apophyse épineuse, le ligament jaune, la dure-mère postérieure, le sac thécal et le complexe antérieur (discuté ci-dessous) sont visualisés sur la ligne médiane (d'une direction postérieure à antérieure) dans le canal rachidien, et latéralement le processus articulaire des facettes articulaires (APFJ) et les processus transverses sont visibles (Fig. 9L'échographie résultante produit un motif que Carvalho compare à une « chauve-souris en vol ». La vue interépineuse peut également être utilisée pour déterminer s'il existe une rotation de la vertèbre, comme dans le cas d'une scoliose. Normalement, les articulations antéro-postérieures fémorales (APFJ) de chaque côté de la colonne vertébrale sont situées symétriquement (Fig. 9). Cependant, s'ils sont situés de manière asymétrique ou si l'un des processus articulaires n'est pas visible, il faut alors suspecter une rotation de la colonne vertébrale (à condition que le transducteur soit correctement positionné et aligné) comme dans la scoliose et anticiper un rachidien ou une péridurale potentiellement difficile.

Fig.8 Échographie transversale du rachis lombaire avec le transducteur positionné directement au-dessus de l'apophyse épineuse. Notez l'ombre acoustique de l'apophyse épineuse qui obscurcit complètement le canal rachidien et les structures neuraxiales. Muscle ESM érecteur de la colonne vertébrale.
(Reproduit avec la permission de www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb

Fig.9 Échographie transversale du rachis lombaire avec le transducteur positionné de telle sorte que le faisceau d'ultrasons traverse l'espace interépineux. Le ligament jaune, l'espace épidural, la dure-mère postérieure, l'espace intrathécal et le complexe antérieur sont maintenant visibles dans le canal rachidien sur la ligne médiane et l'APFJ et le TP sont visibles latéralement. Notez comment les processus articulaires des articulations facettaires (APFJ) de chaque côté sont situés de manière symétrique. Muscle ESM érecteur de la colonne vertébrale. (Reproduit avec la permission de www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb)

Pour une coupe sagittale du rachis lombaire, l'auteur préfère positionner le patient en position latérale gauche avec les genoux et la hanche légèrement fléchis (Fig. 10Le transducteur est positionné à 1–2 cm latéralement par rapport à l'apophyse épineuse (ligne médiane) au niveau lombaire, du côté non dépendant, son repère d'orientation étant dirigé vers le haut. Le transducteur est également légèrement incliné médialement pendant l'examen afin que le faisceau ultrasonore soit insoné dans un plan PMOS (Fig. 10, encart). Lors du scout scan, l'espace interlaminaire L3/L4 et L4/L5 est localisé comme décrit ci-dessus. Sur une échographie PMOS de la colonne lombaire, les muscles érecteurs du rachis sont clairement délimités et se situent à la surface de la lame. La lame apparaît hyperéchogène et est la première structure osseuse visualisée (Fig. 10). Puisque l'os gêne le passage des US, il y a une ombre acoustique en avant de chaque lame. L'aspect échographique de la lame produit un motif qui ressemble à la tête et au cou d'un cheval que nous appelons le « signe de la tête du cheval » (Figues. 3c, d et 10). L'espace interlaminaire est l'espace entre les lames adjacentes. En revanche, les processus articulaires des facettes articulaires apparaissent comme une ligne ondulée hyperéchogène continue sans lacunes intermédiaires, comme on le voit au niveau de la lame (Fig. 4a, b) et sont les indices habituels pour différencier la lame des processus articulaires. L'APFJ dans un sonagramme sagittal produit un motif qui ressemble à plusieurs bosses de chameau que nous appelons le "signe de bosse de chameau" (Fig. 4a, b). Entre les ombres acoustiques sombres de la lame adjacente, il y a une zone rectangulaire dans le sonagramme où les structures neuraxiales sont visualisées (Fig. 10Il s'agit de la « fenêtre acoustique », qui résulte des réflexions du signal ultrasonore provenant des structures neuraxiales situées dans le canal rachidien. Le ligament jaune est également hyperéchogène et apparaît souvent comme une bande épaisse traversant deux lames adjacentes (Fig. 10). La dure-mère postérieure est la prochaine structure hyperéchogène antérieure au ligament jaune, et l'espace épidural est la zone hypoéchogène (quelques millimètres de large) entre le ligament jaune et la dure-mère postérieure (Fig. 10Le sac dural contenant le LCR est l'espace anéchogène situé en avant de la dure-mère postérieure. La queue de cheval, située à l'intérieur du sac dural, est souvent visualisée sous forme de multiples ombres horizontales hyperéchogènes au sein de ce sac anéchogène.Fig. 10), et leur localisation peut varier selon la posture. Des pulsations de la queue de cheval sont également identifiées chez certains patients. La dure-mère antérieure est également hyperéchogène, mais il est souvent difficile de la différencier du ligament longitudinal postérieur et du corps vertébral ou du disque intervertébral, car ils ont la même échogénicité (isoéchogènes) et sont très proches les uns des autres. Cela se traduit souvent par une réflexion unique, composite et hyperéchogène en avant, également appelée « complexe antérieur » (Fig. 10).

Fig.3 Échographie sagittale paramédiane de l'espace interlaminaire L5/S1 (a) et de la lame de la vertèbre lombaire (c) à partir du fantôme de colonne vertébrale à base d'eau et des images correspondantes de volontaires (b, d). Notez les similitudes dans les apparences échographiques des éléments osseux chez le fantôme et les volontaires. ESM erector spinae mus-cle, LF ligamentum flavum, PD posterior dura, CE cauda equina, ITS intrathecal space, ILS interlaminar space (Reproduit avec la permission de www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb)

Fig.4 Échographie sagittale paramédiane de l'apophyse articulaire des facettes articulaires (a) et de l'apophyse transverse (c) à partir du fantôme rachidien à base d'eau et images correspondantes de volontaires (b, d). Notons à nouveau les similitudes dans les aspects échographiques des éléments osseux chez le fantôme et les volontaires. Processus articulaire APFJ des articulations facettaires, processus transverse TP, muscle majeur psoas PM. (Reproduit avec la permission de www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb)

Fig.10 Échographie sagittale oblique paramédiane du rachis lombaire au niveau L3/L4 et L4/L5. Notez l'espace épidural hypoéchogène (quelques millimètres de large) entre le ligament jaune hyperéchogène et la dure-mère postérieure. L'espace intrathécal est l'espace anéchoïque entre la dure-mère postérieure et le complexe antérieur dans l'échographie. Les fibres nerveuses de la queue de cheval sont également considérées comme des structures longitudinales hyperéchogènes dans le sac thécal. L'image dans l'encart montre comment le transducteur est positionné sur le côté non dépendant du dos et comment il est légèrement incliné médialement pendant le balayage. Muscle érecteur spinae ESM, lam-ina L3 de la vertèbre L3, lamina L4 de la vertèbre L4, lamina L5 de la vertèbre L5. (Reproduit avec la permission de www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb)

 

8. IMAGERIE PAR ULTRASONS DU RACHIS THORACIQUE

L'imagerie échographique du rachis thoracique est plus exigeante en raison de l'angulation aiguë des apophyses épineuses et des espaces interépineux étroits. Il en résulte une fenêtre acoustique étroite pour l'imagerie US avec une visibilité limitée des structures neuraxiales (Fig. 11L’échographie de la colonne thoracique peut être réalisée selon l’axe transversal (coupe médiane) ou paramédian, le patient étant en position assise ou en décubitus latéral. Grau et al. ont réalisé une échographie de la colonne thoracique au niveau T5/T6 chez de jeunes volontaires et ont comparé ces images à des images IRM de la colonne vertébrale au même niveau. Ils ont observé que les coupes échographiques selon l’axe transversal produisaient les meilleures images des structures neuraxiales et que l’espace épidural était mieux visualisé sur les coupes paramédianes. Cependant, comparée aux images IRM, plus faciles à interpréter, l’échographie présentait une capacité limitée à délimiter l’espace épidural ou la moelle épinière, mais était supérieure à l’IRM pour visualiser la dure-mère. Comme dans la région lombaire, la lame vertébrale dans la région thoracique est également hyperéchogène, mais la fenêtre acoustique pour la visualisation des structures neuraxiales est très étroite.Fig. 11). Malgré cela, la dure-mère postérieure, qui est également hyperéchogène, est systématiquement visualisée à travers les espaces interlaminaires étroits, mais l'espace épidural est plus difficile à délimiter (Fig. 11).

Fig.11 Échographie sagittale oblique paramédiane du rachis médiothoracique. Notez l'étroite fenêtre acoustique à travers laquelle la dure-mère postérieure et le complexe antérieur sont visibles. L'image dans l'encart montre un sonagramme sagittal de la colonne vertébrale thoracique à partir du fantôme de la colonne vertébrale à base d'eau. Espace interlaminaire ILS.
(Reproduit avec la permission de www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb)

 

9. CNB GUIDÉ PAR ULTRASONS

L'échographie est couramment utilisée pour visualiser l'anatomie rachidienne avant une ponction péridurale classique par la technique de « perte de résistance ». La ponction péridurale sous échographie en temps réel, réalisée par un ou deux opérateurs, a également été décrite. Le patient peut être positionné en position assise, latérale ou ventrale lors d'une ponction péridurale sous échographie. L'auteur estime que, pour une dextérité manuelle optimale, le patient doit être positionné de manière à ce que l'opérateur puisse utiliser sa main dominante pour réaliser l'intervention et sa main non dominante pour tenir la sonde d'échographie et effectuer l'examen. Bien qu'une quantité généreuse de gel d'échographie soit utilisée pour le couplage acoustique lors de l'examen préliminaire, l'auteur a pour pratique de ne pas l'appliquer directement sur la peau du patient au niveau de la zone scannée pendant la ponction péridurale. Une solution saline normale, appliquée à l'aide de compresses stériles, est utilisée comme agent de couplage alternatif afin de maintenir l'humidité de la zone sous la sonde. Cette procédure est nécessaire car aucune donnée ne démontre l'innocuité du gel d'échographie sur les méninges ou les structures neuroaxiales centrales. Par conséquent, lors de la préparation de la sonde d'échographie, une fine couche de gel stérile provenant d'un sachet à usage unique est appliquée directement sur la base de la sonde, qui est ensuite recouverte d'un pansement stérile transparent, en veillant à ce qu'aucune bulle d'air ne soit emprisonnée entre la base et le pansement.

Le transducteur et le câble sont ensuite recouverts d'une gaine plastique stérile. Comme prévu, aucun gel échographique n'est appliqué sur la peau, ce qui entraîne une légère dégradation de la qualité de l'image échographique par rapport à l'examen de repérage. Toutefois, ce défaut peut être facilement compensé par un ajustement manuel du gain et de la compression. Toutes ces étapes supplémentaires modifient nos pratiques habituelles et peuvent accroître le risque d'infection par contamination lors de la préparation du matériel. Par conséquent, une asepsie rigoureuse doit être respectée lors de toute biopsie à l'aiguille fine sous échographie.

 

10. INJECTION ÉPIDURALE CAUDALE

Des injections épidurales caudales (stéroïdes ou anesthésiques locaux) sont fréquemment pratiquées pour la gestion de la douleur. Pour une injection péridurale caudale USG, un scanner transversal ou sagittal est réalisé au niveau du hiatus sacré. Étant donné que le hiatus sacré est une structure superficielle, un transducteur à réseau linéaire haute fréquence (6–13 MHz) est couramment utilisé pour le balayage comme décrit ci-dessus (Figues. 5 et 6). L'aiguille de bloc peut être insérée dans l'axe court (hors plan) ou long (dans le plan) du plan US. Pour une insertion d'aiguille à axe long (préférence de l'auteur), un balayage sagittal est effectué (Fig. 6), et le passage de l'aiguille de bloc à travers le ligament sacro-coccygien dans le canal sacré est visualisé en temps réel (Fig. 12). Cependant, comme le sacrum gêne le passage du faisceau US, il y a une grande ombre acoustique en avant (Figues. 6 et 12L'échographie ne permet pas de visualiser l'extrémité de l'aiguille ni la diffusion du produit injecté dans le canal sacré. De plus, une injection intravasculaire accidentelle, rapportée dans 5 à 9 % de ces procédures, est indétectable par échographie. En pratique clinique, il faut donc se fier à des signes cliniques tels que le « pop » ou la « résistance » perçue lors du passage de l'aiguille à travers le ligament sacro-coccygien, la facilité d'injection, l'absence d'œdème sous-cutané, le « test du souffle », la stimulation nerveuse ou l'évaluation des effets cliniques du produit injecté pour confirmer le bon positionnement de l'aiguille. Chen et al. décrivent l'utilisation de la fluoroscopie après injection de produit de contraste pour confirmer la position d'une aiguille caudale placée sous contrôle échographique et rapportent un taux de réussite de 100 %. Ce résultat est encourageant, sachant que même entre des mains expertes, le taux d'échec de la mise en place d'une aiguille dans l'espace épidural caudal atteint 25 %. Plus récemment, Chen et al. ont décrit l'échographie comme un outil de dépistage pour les injections épidurales caudales. Dans leur cohorte de patients, le diamètre moyen du canal sacré au niveau du hiatus sacré était de 5.3 ± 2 mm, et la distance entre les cornes sacrées (bilatérale) était de 9.7 ± 1.9 mm. Chen et al. ont également constaté que des caractéristiques échographiques telles qu'un hiatus sacré fermé et un diamètre sacré d'environ 1.5 mm augmentent la probabilité d'échec d'une injection épidurale caudale. D'après les données publiées, on peut conclure que l'échographie, malgré ses limites, peut s'avérer utile comme outil complémentaire pour le positionnement de l'aiguille lors d'une injection épidurale caudale. Elle a le potentiel d'améliorer les résultats techniques, de minimiser les taux d'échec et l'exposition aux radiations dans le contexte de la douleur chronique, et mérite donc d'être étudiée plus en détail.

Fig.5 Échographie transversale du sacrum au niveau du hiatus sacré. Notez les deux cornes sacrées et le ligament sacro-coccygien hyperéchogène qui s'étend entre les deux cornes sacrées. L'espace hypoéchogène entre le ligament sacro-coccygien et la face postérieure du sacrum est le hiatus sacré. (Reproduit avec la permission de www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb)

Échographie inversée Illustration de la figure 5.

Fig.6 Échographie sagittale du sacrum au niveau du hiatus sacré. Notez le ligament sacro-coccygien hyperéchogène qui s'étend du sacrum au coccyx et l'ombre acoustique du sacrum qui obscurcit complètement le canal sacré. (Reproduit avec la permission de www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb)

Fig.12 Échographie sagittale du sacrum au niveau du hiatus sacré lors d'une injection péridurale caudale échoguidée en temps réel. Notez le ligament sacro-coccygien hyperéchogène et l'aiguille de bloc qui a été insérée dans le plan (dans le plan) du faisceau d'ultrasons. L'image dans l'encart montre la position et l'orientation du transducteur et la direction dans laquelle l'aiguille du bloc est insérée. (Reproduit avec la permission de www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb)

 

11. INJECTION ÉPIDURALE LOMBAIRE

Lors d'un accès péridural lombaire, l'échographie peut être utilisée pour visualiser l'anatomie rachidienne sous-jacente ou pour guider l'aiguille en temps réel. Comme décrit précédemment, le guidage échographique en temps réel pour l'accès péridural peut être réalisé soit par deux opérateurs, soit par un seul. Dans la première technique, décrite par Grau et al. pour l'anesthésie combinée rachidienne-péridurale, le premier opérateur réalise l'échographie selon l'axe paramédian, tandis que le second effectue l'accès péridural par voie médiane selon la technique classique de « perte de résistance ». Grau et al. ont pu visualiser la progression de l'aiguille dans tous leurs cas, malgré la différence d'axe entre l'échographie et l'insertion de l'aiguille. De plus, ils ont également pu visualiser la ponction durale chez tous leurs patients et le bombement dural dans quelques cas lors de la ponction rachidienne par double aiguille. Récemment, nous avons décrit l'utilisation réussie du guidage échographique en temps réel, associé à la perte de résistance au sérum physiologique, pour l'accès péridural paramédian, réalisé par un seul opérateur, l'aiguille péridurale étant insérée dans le plan du faisceau ultrasonore. Il est ainsi possible de visualiser la progression de l'aiguille en temps réel jusqu'à son engagement dans le ligament jaune (Fig. 13). Nous avons pu contourner le besoin d'un deuxième opérateur (mains supplémentaires), pour effectuer le LOR, en utilisant la seringue Episure ™ AutoDetect ™ (Indigo Orb, Inc., Irvine, CA), qui est une nouvelle seringue LOR avec un interne ressort de compression qui applique une pression constante sur le piston (Fig. 14(voir encadré). Nous avons également pu mettre en évidence des modifications objectives au sein du canal rachidien, au niveau du point d'insertion de l'aiguille, immédiatement après la perte de résistance au sérum physiologique chez la majorité (> 50 %) de nos patients. Le déplacement antérieur de la dure-mère postérieure et l'élargissement de l'espace épidural postérieur étaient les modifications les plus fréquemment observées au sein du canal rachidien, mais une compression du sac dural a également été constatée chez quelques patients. (Fig.14)Ces signes objectifs d'une injection épidurale réussie ont déjà été décrits chez l'enfant. Les modifications neuraxiales survenant dans le canal rachidien après la « perte de résistance » au sérum physiologique peuvent avoir une importance clinique et sont abordées en détail dans notre rapport. Malgré notre succès avec l'accès épidural échoguidé en temps réel, nous n'avons pas encore pu visualiser de cathéter épidural en place chez l'adulte. Cependant, nous avons parfois observé des modifications au sein du canal rachidien, telles qu'un déplacement antérieur de la dure-mère postérieure et un élargissement de l'espace épidural postérieur, après l'injection d'un bolus épidural par le cathéter. Ces modifications sont des marqueurs indirects de la position de l'extrémité du cathéter et présentent une utilité clinique limitée. Nos observations concordent avec l'expérience de Grau et pourraient être liées au petit diamètre et à la faible échogénicité des cathéters épiduraux conventionnels actuellement utilisés. Il est nécessaire de développer de nouveaux modèles de cathéters épiduraux à échogénicité améliorée.

Fig.13 Échographie sagittale oblique paramédiane du rachis lombaire lors d'un accès péridural paramédian échoguidé en temps réel. La pointe de l'aiguille de Tuohy (courtes flèches blanches) est visible enfoncée dans le ligament jaune. L'image dans l'encart montre la position et l'orientation du transducteur et la direction dans laquelle l'aiguille de Tuohy est insérée (dans le plan) pendant l'accès épidural. liquide céphalo-rachidien du LCR. (Reproduit avec la permission de www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb)

Fig.14 Échographie sagittale oblique paramédiane du rachis lombaire montrant les changements échographiques dans le canal rachidien après la « perte de résistance » au sérum physiologique. Notez le déplacement antérieur de la dure-mère postérieure, l'élargissement de l'espace épidural postérieur et la compression du sac thécal. Les racines nerveuses de la queue de cheval sont également mieux visualisées dans le sac thécal comprimé chez ce patient. L'image dans l'encart montre comment la seringue Episure™ AutoDetect™ a été utilisée pour contourner le besoin d'une troisième main pour la « perte de résistance ». (Reproduit avec la permission de www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb)

 

12. INJECTION ÉPIDURALE THORACIQUE

Il n'y a pas de données publiées sur les blocs épiduraux thoraciques USG. Cela peut être dû à la mauvaise visibilité américaine des structures neuraxiales dans la région thoracique (voir ci-dessus) et aux difficultés techniques associées. Cependant, malgré la fenêtre acoustique étroite, la lame, l'espace interlaminaire et la dure-mère postérieure sont systématiquement visualisés en utilisant l'axe paramédian (Fig. 11). L'espace épidural est plus difficile à délimiter mais est également mieux visualisé dans un scanner paramédian (Fig. 11). Par conséquent, l'auteur a utilisé une technique assistée par ultrasons pour réaliser la cathétérisation épidurale thoracique par voie paramédiane. Dans cette approche, le patient est positionné en position assise et une coupe oblique sagittale paramédiane (PMOS) est réalisée au niveau thoracique souhaité, le marqueur d'orientation du transducteur étant dirigé vers le haut (Fig. 15). Sous de strictes précautions d'asepsie (décrites ci-dessus), l'aiguille de Tuohy est insérée par l'axe paramédian en temps réel et dans le plan du faisceau ultrasonore (Fig. 15). L'aiguille est régulièrement avancée jusqu'à ce qu'elle entre en contact avec la lame ou pénètre dans l'espace interlaminaire. La lame étant relativement superficielle dans la région thoracique, il est possible de visualiser en temps réel l'avancée de l'aiguille de Tuohy (Fig. 15). Une fois que la pointe de l'aiguille de Tuohy est en contact avec la lame ou dans l'espace interlaminaire, l'auteur pose le transducteur américain et utilise la technique traditionnelle de perte de résistance à la solution saline pour accéder à l'espace épidural. L'expérience préliminaire de cette approche indique que l'échographie peut améliorer la probabilité d'un accès épidural thoracique dès la première tentative. Des recherches comparant la technique assistée par les États-Unis décrite ci-dessus avec l'approche traditionnelle sont prévues dans l'établissement de l'auteur.

Fig.11 Échographie sagittale oblique paramédiane du rachis médiothoracique. Notez l'étroite fenêtre acoustique à travers laquelle la dure-mère postérieure et le complexe antérieur sont visibles. L'image dans l'encart montre un sonagramme sagittal de la colonne vertébrale thoracique à partir du fantôme de la colonne vertébrale à base d'eau. Espace interlaminaire ILS.
(Reproduit avec la permission de www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb)

Fig.15 Échographie sagittale oblique paramédiane du rachis thoracique lors d'un accès péridural paramédian écho-assisté. L'aiguille de Tuohy (flèches blanches courtes) a été insérée dans le plan du faisceau ultrasonore, et sa pointe est visible dans l'espace interlaminaire. L'image en médaillon montre le patient en position assise et comment le transducteur est positionné et orienté. Notez également la direction dans laquelle l'aiguille de Tuohy est insérée (dans le plan) lors de l'accès péridural paramédian. Muscle ESM érecteur de la colonne vertébrale. (Reproduit avec la permission de www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb)

 

13. INJECTION RACHIDIENNE

Les données concernant l'utilisation de l'échographie pour les injections rachidiennes (intrathécales) sont très limitées dans la littérature en anesthésie et en traitement de la douleur, bien que son utilité pour les ponctions lombaires ait été démontrée par les radiologues et les urgentistes. La plupart des données se présentent sous forme de cas cliniques. Yeo et French, en 1999, ont été les premiers à décrire l'utilisation réussie de l'échographie pour guider une injection rachidienne chez une patiente présentant une anatomie rachidienne anormale. Ils ont utilisé l'échographie pour localiser la ligne médiane vertébrale chez une parturiente atteinte d'une scoliose sévère et porteuse de tiges de Harrington. Yamauchi et al. décrivent l'utilisation de l'échographie pour visualiser l'anatomie neuraxiale et mesurer la distance entre la peau et la dure-mère chez une patiente ayant subi une laminectomie, avant la réalisation de l'injection intrathécale sous contrôle radiologique. Costello et Balki ont utilisé l'échographie pour faciliter l'injection rachidienne en localisant l'espace L5/S1 chez une parturiente atteinte de poliomyélite et porteuse de tiges de Harrington. Prasad et al. Un rapport décrit l'utilisation de l'échographie pour faciliter une injection rachidienne chez un patient obèse, atteint de scoliose et ayant subi plusieurs interventions chirurgicales du dos avec instrumentation. Plus récemment, Chin et al. ont décrit une anesthésie rachidienne guidée par échographie en temps réel chez deux patients présentant une anatomie rachidienne anormale (l'un souffrait de scoliose lombaire et l'autre avait subi une arthrodèse vertébrale au niveau L2-L3).

 

14. LA PREUVE

Actuellement, les données sur l'efficacité de l'échographie pour la ponction à l'aiguille fine sont limitées. La plupart des données concernent la région lombaire, et les données relatives à la région thoracique sont peu nombreuses. La plupart des études réalisées à ce jour ont évalué l'intérêt d'une échographie de repérage avant la ponction. Cette échographie permet d'identifier la ligne médiane et de déterminer précisément l'espace intervertébral pour l'insertion de l'aiguille. Elle est particulièrement utile chez les patients pour lesquels les repères anatomiques sont difficiles à palper, notamment en cas d'obésité, d'œdème dorsal ou d'anomalies anatomiques (scoliose, suites d'une laminectomie ou d'une instrumentation rachidienne). Elle permet également à l'opérateur de visualiser l'anatomie neuraxiale, d'identifier des anomalies rachidiennes asymptomatiques comme le spina bifida, de prédire avec précision la profondeur de l'espace épidural, y compris chez les patients obèses, d'identifier les lésions ligamentaires et de déterminer le site et la trajectoire optimaux pour l'insertion de l'aiguille. Les données cumulées suggèrent que la réalisation d'une échographie avant la ponction péridurale améliore le taux de réussite de l'accès péridural dès la première tentative, réduit le nombre de tentatives de ponction ou la nécessité de ponctionner plusieurs niveaux, et améliore également le confort de la patiente pendant la procédure. Des données préliminaires suggèrent que cela pourrait également être vrai chez les patientes présentant un accès péridural présumé difficile, notamment celles ayant des antécédents d'accès péridural difficile, une obésité, une cyphose ou une scoliose lombaire. Utilisée pour l'anesthésie péridurale obstétricale, l'échographie améliore également la qualité de l'analgésie, réduit les effets secondaires et accroît la satisfaction de la patiente. Des données démontrent également qu'une échographie de repérage améliore la courbe d'apprentissage des blocs périduraux chez les parturientes. Actuellement, les données évaluant le guidage échographique en temps réel pour l'accès péridural sont très limitées, mais les résultats préliminaires indiquent qu'il améliore également les résultats techniques. Des recherches dans ce domaine sont en cours au sein de l'établissement de l'auteur.

 

15. ÉDUCATION ET FORMATION

L'apprentissage des techniques de biopsie à l'aiguille fine sous échographie (USG CNB) exige du temps et de la patience. D'après l'expérience de l'auteur, quelle que soit la technique utilisée, l'USG CNB, et en particulier l'USG CNB en temps réel, représente une technique avancée et de loin l'intervention échographique la plus complexe. Elle requiert également une grande dextérité manuelle, une excellente coordination œil-main et la capacité de visualiser des informations 2D en une image 3D. Par conséquent, avant de réaliser une USG CNB, l'opérateur doit posséder de solides connaissances en échographie, être familiarisé avec l'échographie et l'anatomie échographiques du rachis, et maîtriser les compétences interventionnelles nécessaires. Il est conseillé de commencer par suivre une formation ou un atelier spécifique, permettant d'acquérir les techniques d'examen de base, l'anatomie échographique du rachis et les compétences interventionnelles requises. Une expérience complémentaire en échographie rachidienne peut également être acquise auprès de volontaires. Il apparaît que les anesthésiologistes sans expérience préalable de l'échographie pour les blocs nerveux centraux (BNC) ont besoin de plus que la simple lecture de documents pédagogiques, la participation à un atelier de formation et de démonstration, et la réalisation de 20 échographies supervisées pour maîtriser l'évaluation échographique du rachis lombaire. À l'heure actuelle, il existe très peu de modèles (fantômes) pour la pratique des interventions neuroaxiales centrales sous échographie. Notre équipe a utilisé des porcs anesthésiés, puis plus récemment un modèle de carcasse de porc, pour acquérir les compétences nécessaires à ces interventions. Une fois les compétences de base acquises, il est préférable de commencer par réaliser des injections spinales sous échographie, sous supervision, avant de passer aux péridurales. Les péridurales sous échographie en temps réel peuvent s'avérer techniquement complexes, même pour un opérateur expérimenté. En l'absence d'expérience locale en BNC sous échographie, il est conseillé de se rendre dans un centre spécialisé. On ignore actuellement le nombre d'interventions nécessaires pour maîtriser les BNC sous échographie en temps réel. Des recherches supplémentaires dans ce domaine sont nécessaires.

 

16. CONCLUSION

USG CNB est une alternative prometteuse aux techniques traditionnelles basées sur les points de repère. Il est non invasif, sûr et simple à utiliser et peut être réalisé rapidement. Il n'implique pas non plus d'exposition aux radiations, fournit des images en temps réel et est exempt d'effets indésirables. Grâce aux récentes améliorations de la technologie des ultrasons et des capacités de traitement d'image des machines américaines, il est aujourd'hui possible de visualiser les structures neuraxiales à l'aide des États-Unis, ce qui a considérablement amélioré notre compréhension de la sonoanatomie vertébrale. L'imagerie échographique a été utilisée pour assister ou guider le CNB dans les régions sacrée, lombaire et thoracique. La majorité des données sur les résultats proviennent de son application dans la région lombaire, et il existe des données limitées sur son utilisation dans la région thoracique. Une analyse de pré-ponction (scout) permet à l'opérateur de prévisualiser l'anatomie de la colonne vertébrale, d'identifier la ligne médiane, de prédire avec précision la profondeur de l'espace épidural, d'identifier toute déformation en rotation de la colonne vertébrale et de déterminer le site et la trajectoire optimaux pour l'insertion de l'aiguille. L'imagerie échographique, lorsqu'elle est utilisée pendant la CNB, améliore également le taux de réussite de l'accès péridural lors de la première tentative, réduit le nombre de tentatives de ponction ou la nécessité de perforer plusieurs niveaux, et améliore également le confort du patient pendant la procédure. La même chose peut également s'appliquer chez les patients avec un accès péridural présumé difficile et des épines difficiles. C'est un excellent outil pédagogique pour démontrer l'anatomie de la colonne vertébrale et améliorer la courbe d'apprentissage des blocs épiduraux chez les parturientes. L'échographie aide également à effectuer la CNB chez des patients qui, dans le passé, auraient pu être considérés comme inadaptés à de telles procédures, par exemple, chez ceux présentant une anatomie vertébrale anormale. Cependant, les directives américaines pour le CNB en sont encore à leurs balbutiements et les preuves à l'appui de son utilisation sont rares. Il existe également un manque de données sur l'utilisation des ultrasons pour le CNB en médecine de la douleur. L'auteur prévoit qu'à mesure que la technologie des ultrasons continue de s'améliorer et que de plus en plus d'anesthésiologistes et de médecins de la douleur adoptent cette technologie et acquièrent les compétences nécessaires pour effectuer des interventions USG, l'USG CNB deviendra sans aucun doute plus répandu et pourrait devenir la norme de soins à l'avenir.

Mises à jour cliniques

Van den Broek et al. (Reg Anesth Douleur MedUne étude multicentrique, randomisée, ouverte et de non-infériorité (n=90) menée en 2025 a comparé le bloc continu du plan des muscles érecteurs du rachis (ESP) (bupivacaïne à 0.125 % à 5 mL/h avec bolus toutes les 3 heures) à l'analgésie péridurale thoracique (APT) après VATS, démontrant des scores de qualité de récupération non inférieurs à 15 sur les jours postopératoires 0 à 2. L'APT a permis d'obtenir des scores de douleur plus faibles au repos le jour postopératoire 0 (médiane 1 vs 3 ; p=0.01) et a réduit l'utilisation d'opioïdes de secours (0 mg vs 8 mg le jour postopératoire 1 ; p<0.001), mais a été associée à des taux significativement plus élevés de prurit (37 % vs 2 %) et de cathétérisme urinaire (70 % vs 21 %). La durée totale du séjour et de la mobilisation était similaire, ce qui confirme que l'ESP continue est une alternative moins invasive à l'anesthésie péridurale thoracique (APT), avec moins d'effets secondaires mais des besoins en opioïdes légèrement plus élevés en début de traitement.

Singh et al. (Reg Anesth Douleur MedUne étude prospective menée en 2025 auprès de 60 patients ayant bénéficié d'une injection épidurale lombaire de stéroïdes a révélé que les mesures de profondeur épidurale par IRM correspondaient étroitement à la profondeur clinique de perte de résistance (CLORD), avec une différence moyenne de -0.2 cm et une forte fiabilité (ICC 0.85), surpassant ainsi l'échographie. En revanche, l'échographie sous-estimait la profondeur sur les coupes transversales (-0.98 cm) et obliques parasagittales (-0.79 cm), avec une imprécision plus importante chez les patients présentant un IMC > 30. Ces résultats confirment que l'IRM est l'outil de planification pré-interventionnel le plus précis lorsqu'elle est disponible, tandis que l'échographie demeure une alternative pratique au chevet du patient malgré une sous-estimation systématique de la profondeur épidurale réelle.

Coleman et al. (Reg Anesth Douleur MedUne étude d'amélioration de la qualité des arthroplasties totales de la hanche et du genou réalisées en ambulatoire (2024) a montré que le passage de la bupivacaïne intrathécale à la mépivacaïne réduisait la durée médiane de séjour en salle de réveil de plus d'une heure (5.33 heures contre 4.03 heures), mais augmentait significativement la douleur postopératoire précoce et les besoins en opioïdes. Les patients ayant reçu de la mépivacaïne présentaient des scores de douleur maximaux plus élevés en salle de réveil (6.29 contre 3.41) et une consommation d'opioïdes périopératoires presque doublée (22.5 mg contre 11.4 mg d'équivalent morphine orale), sans différence concernant le recours à une anesthésie générale, l'hospitalisation de nuit ou les complications. Ces résultats soulignent un compromis entre l'amélioration de l'efficacité de la sortie et l'augmentation de la charge analgésique précoce lors de l'adoption d'une rachianesthésie à durée d'action plus courte pour les arthroplasties totales de la hanche et du genou en ambulatoire.

Hagenaars et al. (Reg Anesth Douleur MedUne étude de 2024 a analysé des tomodensitométries sagittales médianes afin de quantifier les modifications anatomiques de la colonne vertébrale liées à l'âge. Elle a révélé que l'indice d'accessibilité spinale (IAS), qui mesure l'espace de manœuvre de l'aiguille pour la ponction neuraxiale médiane, diminue significativement avec l'âge. Les patients de 80 ans et plus présentaient des espaces interépineux nettement plus étroits et irréguliers. Malgré la préservation des points d'insertion et des angles optimaux génériques quel que soit l'âge, les patients âgés présentaient une calcification, une ossification et une pseudo-articulation ligamentaires accrues, notamment au niveau lombaire, ce qui pouvait limiter l'accès à la ligne médiane. Ces résultats plaident en faveur d'une utilisation accrue des voies d'abord paramédianes et du guidage échographique chez les patients âgés afin de réduire les difficultés techniques et d'améliorer les taux de réussite des ponctions neuraxiales.

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