Considérations générales La nécessité d'une analgésie efficace dans la période périopératoire pour une chirurgie majeure du membre inférieur a suscité un intérêt dans le domaine de l'anesthésie régionale. Ces techniques régionales sont couramment réalisées avant le bloc neuraxial central, mais elles pourraient potentiellement être utilisées comme seule technique anesthésique en conjonction avec des techniques de sédation contrôlée. L'anesthésie régionale du membre inférieur associée à un schéma analgésique multimodal pourrait offrir des avantages évidents tels que l'épargne des opioïdes, une durée d'hospitalisation plus courte, une meilleure satisfaction des patients et de meilleurs résultats fonctionnels [1]. Ce chapitre décrit les méthodes actuelles et les raisons pour effectuer des blocs spécifiques au membre inférieur en utilisant le guidage échographique. L'imagerie par ultrasons permet une visualisation directe de la pointe de l'aiguille à l'approche des nerfs souhaités et un contrôle en temps réel de la propagation des anesthésiques locaux [2, 3]. L'inclusion de cet outil nécessite que l'opérateur ait une connaissance pratique et une compréhension des principes de l'échographie, en combinaison avec une bonne coordination œil-main pour l'optimisation des techniques de manipulation de la sonde et de l'aiguille [4]. L'appareil à ultrasons utilisé possède idéalement une sonde à réseau linéaire haute fréquence (7–12 MHz), adaptée à l'examen de structures superficielles (jusqu'à une profondeur approximative de 50 mm) et une sonde à réseau incurvé basse fréquence (2–5 MHz). sonde, qui offre une meilleure pénétration tissulaire et un champ de vision plus large (mais au détriment de la résolution) (Fig. 1). Lors de l'utilisation de l'échographe pour aider aux blocs, l'opérateur doit pratiquer un bon positionnement ergonomique pour éviter la fatigue de l'opérateur et ainsi améliorer les performances du bloc (Fig. 2). Lors de la tenue de la sonde, il est souvent utile de stabiliser sa position en la saisissant plus bas et en plaçant les doigts de l'opérateur contre la peau du patient [5].
1. BLOC DU NERF FÉMORAL
Une application clinique
Le bloc nerveux fémoral assure l'analgésie et l'anesthésie de la face antérieure de la cuisse et du genou, ainsi que de la face médiale du mollet et du pied via le nerf saphène. Une technique d'injection unique ou de cathéter continu peut être utilisée. Lorsqu'il est combiné avec un bloc du nerf sciatique, il fournit une anesthésie et une analgésie complètes sous l'articulation du genou.

Aide cognitive : Répartition anesthésique du bloc nerveux fémoral. Gauche : dermatomes, milieu : myotomes, droite : ostéotomes.
Pour plus d'informations, consultez NYSORA Compendium: Femoral Nerve Block.

Fig.1 Sonde linéaire (à gauche), sonde curviligne (à droite)

Fig.2 Positionnement correct de l'opérateur à l'aide d'un appareil à ultrasons
2. ANATOMIE
Le nerf fémoral naît du plexus lombaire (nerfs rachidiens L2, L3 et L4) et chemine dans le corps du muscle psoas [6]. Il se situe en profondeur du fascia iliaca, qui s'étend des parois postérieure et latérale du bassin et se confond avec le ligament inguinal, et en surface du muscle iliopsoas. L'artère et la veine fémorales se trouvent en avant du fascia iliaca. Les vaisseaux passent derrière le ligament inguinal et s'investissent dans la gaine fasciale. Ainsi, le nerf fémoral, contrairement aux vaisseaux fémoraux, ne se situe pas à l'intérieur de la gaine fasciale, mais se situe en arrière et en dehors de celle-ci (Figues. 3 et 4). Le fascia lata recouvre les trois structures fémorales : nerf, artère et veine. Ainsi, le nerf fémoral se prête à un examen échographique, compte tenu de sa localisation superficielle et de sa position constante latéralement à l'artère fémorale.

Fig.3 Le nerf fémoral et ses relations avec le triangle fémoral

Fig.4 Le nerf fémoral
3. PRÉPARATION ET MISE EN PLACE
L'accès intraveineux est établi et des moniteurs standard sont appliqués. Le patient est placé en décubitus dorsal avec la jambe en position neutre. Des agents sédatifs intraveineux et une oxygénothérapie sont administrés au besoin. Chez les patients ayant un indice de masse corporelle élevé, il peut être nécessaire de rétracter le bas de l'abdomen pour exposer le pli inguinal. Celle-ci peut être réalisée par un assistant ou à l'aide de ruban adhésif, allant de la paroi abdominale du patient à une structure d'ancrage telle que les bras latéraux du brancard. Une désinfection de la peau est ensuite effectuée et une technique stérile observée.

Aide cognitive : Taping du bas-ventre pour exposer le pli inguinal.
Pour plus d'informations, consultez NYSORA Compendium: Femoral Nerve Block.
4. TECHNIQUE ULTRASONS
Une échographie linéaire à haute fréquence (7–12 MHz) est placée le long du pli inguinal. Une approche dans le plan ou hors du plan peut être utilisée (Figues. 5 et 6).

Fig.5 Abord dans le plan pour le bloc du nerf fémoral

Fig.6 Approche hors du plan pour le bloc du nerf fémoral
La sonde échographique est placée pour identifier l'artère fémorale puis est déplacée latéralement, gardant l'artère fémorale visible sur la face médiale de l'écran. Il est souvent plus facile de voir le nerf fémoral lorsqu'il est visualisé plus proximalement à côté de l'artère fémorale commune, plutôt que distalement par rapport à la ramification de l'artère fémorale profonde. Ainsi, si deux artères sont identifiées, scannez plus proximalement jusqu'à ce qu'une seule artère soit visible. Le nerf fémoral apparaît comme une structure ovale hyperéchogène aplatie latéralement à l'artère fémorale (Fig. 7).

Fig.7 Coupe transversale de la région inguinale. La pointe de flèche indique le nerf fémoral. Artère fémorale FA, veine fémorale FV
Le nerf fémoral est généralement observé 1 à 2 cm latéralement à l'artère fémorale. Une fois le nerf fémoral identifié, la lidocaïne est infiltrée dans la peau et le tissu sous-cutané sus-jacents. La distension des tissus sous-cutanés avec infiltration de la lidocaïne est visible sur l'image échographique.
5. TECHNIQUE D'INJECTION UNIQUE
Une seringue de 20 mL est fixée à l'aiguille bloc de 50 mm. L'aiguille de bloc est insérée dans une approche dans le plan ou hors du plan. Qu'une approche dans le plan ou hors du plan soit utilisée, la pointe de l'aiguille doit être constamment visualisée par ultrasons. L'avantage de l'approche dans le plan est qu'il est généralement possible de visualiser toute la tige de l'aiguille, alors que seule la pointe peut être visible avec une approche hors du plan. L'aiguille est dirigée à côté du nerf. En utilisant uniquement le guidage échographique, il est possible de diriger volontairement l'aiguille quelques centimètres en dehors des vaisseaux fémoraux et du nerf sous le fascia iliaca. Si la stimulation nerveuse est utilisée, une contraction du muscle quadriceps (contraction rotulienne) ou une contraction du muscle sartorius est satisfaisante comme point final. Après un test d'aspiration de sang négatif, 20 ml d'anesthésique local sont injectés par incréments de 5 ml. La propagation de l'anesthésique local peut être visualisée en temps réel sous forme de solution hypoéchogène entourant le nerf fémoral, et la pointe de l'aiguille est repositionnée si nécessaire pour assurer une propagation appropriée. Figures 8 et 9 illustrent l'image du nerf fémoral avant et après l'injection d'anesthésique local autour de celui-ci. Dans Fig. 8, les structures fémorales sont identifiées avec l'aiguille de bloc en place. Figure 9 montre la propagation de l'anesthésique local autour du nerf fémoral.

Fig.8 Structures fémorales avec aiguille de bloc en place, en utilisant une approche dans le plan. Artère fémorale FA, nerf fémoral FN, veine fémorale FV

Fig.9 Anesthésique local répandu autour des structures fémorales. Artère fémorale FA, nerf fémoral FN, veine fémorale FV
6. TECHNIQUE DU CATHÉTER CONTINU
Cette technique est similaire à la technique d'injection unique. Une approche dans le plan ou hors du plan peut être employée. Une aiguille isolée de 80 mm, 17 G avec un cathéter de 20 G est utilisée. Si la stimulation nerveuse est utilisée, elle est alors fixée au cathéter et non à l'aiguille d'introduction. Le cathéter est placé à l'intérieur de l'aiguille d'introduction de sorte que sa pointe soit bien à l'intérieur de l'aiguille d'introduction, afin d'empêcher tout endommagement de la pointe du cathéter lorsque l'introducteur est positionné. Des précautions doivent être prises pour saisir le cathéter avec l'aiguille d'introduction au niveau de son moyeu pour empêcher toute migration indésirable du cathéter plus loin dans l'aiguille d'introduction. Un circuit électrique est toujours formé lorsque le courant passe de la pointe du cathéter à la pointe de l'aiguille d'introduction et dans le patient. La pointe de l'aiguille de l'introducteur est visualisée dans la bonne position par ultrasons et la contraction du quadriceps se produit à un courant de 0.3 à 0.5 mA si une stimulation électrique est utilisée. L'aiguille peut être repositionnée à ce stade dans une position plus horizontale, pour permettre l'enfilage du cathéter. Le cathéter est maintenant avancé et la stimulation électrique (le cas échéant) est maintenue. L'insertion du cathéter doit se faire sans résistance. Si ce n'est pas le cas, l'aiguille doit être repositionnée. Le cathéter est généralement avancé plus loin dans l'espace lorsque l'aiguille d'introduction est retirée, de sorte qu'il se trouve à environ 5 cm au-delà de l'endroit où la pointe de l'aiguille d'introduction a été placée. (Ainsi, il est généralement d'environ 10 cm au niveau de la peau.) La position du cathéter est sécurisée et des pansements sont appliqués. La propagation de l'anesthésique local peut être visualisée lorsqu'elle entoure le nerf fémoral dans les plans transversal et longitudinal.
7. BLOC DU NERF SCIATIQUE
Une application clinique
le blocage du nerf sciatique entraîne une anesthésie et une analgésie de la partie postérieure de la cuisse et du bas de la jambe. Associé à un bloc du nerf fémoral, du nerf saphène ou du plexus lombaire, il permet une anesthésie complète de la jambe sous le genou.
8. ANATOMIE
Les deux derniers nerfs lombaires (L4 et L5) fusionnent avec la branche antérieure du premier nerf sacré pour former le tronc lombo-sacré. Le plexus sacré est formé par l'union du tronc lombo-sacré avec les trois premiers nerfs sacrés (Fig. 10). Les racines se forment sur la face antérieure du sacrum latéral et deviennent le nerf sciatique sur la face ventrale du muscle piriforme. Il sort du bassin par le grand foramen sciatique sous le muscle piriforme et descend entre le grand trochanter du fémur et la tubérosité ischiatique entre le piriforme et le grand fessier, puis le carré fémoral et les muscles gemelli et le grand fessier. Plus distalement, il passe en avant du biceps fémoral avant d'entrer dans le triangle poplité. A un point variable avant le tiers inférieur du fémur, il se divise en nerfs tibial et péronier commun.

Fig.10 Le plexus sacré
9. PRÉPARATION ET MISE EN PLACE
Après une surveillance adéquate et l'établissement d'un accès intraveineux, le patient est placé en position de décubitus latéral avec le côté à obstruer vers le haut. Le genou est fléchi et le pied positionné de manière à ce que les secousses du pied soient facilement visibles. Des repères osseux sont identifiés, dont le grand trochanter et la tubérosité ischiatique. Le nerf sciatique se trouve dans un sillon palpable, qui peut être marqué avant d'utiliser l'échographie. Une désinfection de la peau est ensuite effectuée et une technique stérile observée.
10. TECHNIQUE ULTRASONS
Le nerf sciatique est le plus grand nerf périphérique du corps, mesurant plus de 1 cm de largeur à son origine et environ 2 cm à sa plus grande largeur. Plusieurs approches différentes sont décrites à l'aide de repères de surface. Le nerf sciatique se prête à l'imagerie par ultrasons, mais il est considéré comme un bloc techniquement difficile en raison de l'absence de structures vasculaires adjacentes et de sa localisation profonde par rapport à la peau. Il peut être abordé soit par une approche dans le plan (Fig. 11) ou une approche hors plan (figure 12).
Une sonde à réseau incurvé basse fréquence (2–5 MHz) est préférable. La sonde échographique est placée sur le grand trochanter du fémur et son ombre osseuse curviligne est délimitée. La sonde est déplacée médialement pour identifier l'ombre osseuse curviligne de la tubérosité ischiatique. Le nerf sciatique est visible en écharpe entre ces deux ombres osseuses hyperéchogènes (Fig. 13). Il apparaît généralement comme une structure hyperéchogène en forme de coin qui est plus facile à identifier de manière plus proximale, puis suivie jusqu'à la région sous-fessière. Il est souvent plus facile de l'identifier à partir de ses structures environnantes en diminuant le gain sur l'échographe.

Fig.11 Abord dans le plan pour le bloc du nerf sciatique, abord sous-fessier

Fig.12 Abord hors du plan pour le bloc du nerf sciatique, abord sous-fessier

Fig.13 Coupe transversale du nerf sciatique (tête de flèche)
La profondeur du nerf sciatique varie principalement avec l'habitus corporel. Pour atteindre la cible, l'angle d'approche de l'aiguille est souvent proche de la perpendiculaire à la peau [7]. Cela rend plus difficile la visualisation de l'ensemble de la tige de l'aiguille à l'aide de l'approche dans le plan. Une approche hors du plan est souvent utilisée, dans laquelle seule une vue en coupe transversale de l'aiguille est visible. La peau est infiltrée de lidocaïne au point d'insertion de l'aiguille de bloc. La pointe de l'aiguille est suivie à tout moment. Imagerie de la pointe de l'aiguille, cette profondeur peut être problématique, et sa position est souvent déduite du mouvement des tissus qui l'entourent, et par des injections de petits volumes de D5W, d'anesthésique local ou d'air. La stimulation électrique peut être utilisée pour aider à confirmer le contact aiguille-nerf. Il est utile d'utiliser l'échographie pour observer en temps réel le schéma de propagation de l'anesthésique local autour du nerf sciatique. L'objectif est de repositionner la pointe de l'aiguille si nécessaire pour obtenir une propagation circonférentielle autour du nerf, mais cet objectif ne peut pas toujours être atteint, car déplacer l'aiguille autour du nerf peut être techniquement difficile.
11. Bloc du NERF SCIATIQUE DANS LA FOSSE POPLITE
Une application clinique
Le bloc du nerf sciatique distalement au niveau de la fosse poplitée est utilisé pour l'anesthésie et l'analgésie de la partie inférieure de la jambe. Contrairement au bloc du nerf sciatique plus proximal, le bloc de la fosse poplitée anesthésie la jambe en aval des muscles ischio-jambiers, permettant aux patients de conserver la flexion du genou.

Aide cognitive : Distribution de l'anesthésie avec un bloc du nerf sciatique poplité. Gauche : dermatomes, milieu : myotomes, droite : ostéotomes.
Pour plus d'informations, consultez NYSORA Compendium: Popliteal Sciatic Nerve Block.
12. ANATOMIE
Le nerf sciatique est un faisceau nerveux contenant deux troncs nerveux distincts, les nerfs tibial et péronier commun. Le nerf sciatique passe dans la cuisse et se situe en avant des muscles ischio-jambiers (semi-membraneux, semi-tendineux et biceps fémoral [têtes longues et courtes]), latéralement au grand adducteur, et postérieurement et latéralement à l'artère et à la veine poplitées. A un niveau variable, généralement entre 30 et 120 mm au-dessus du pli poplité, le nerf sciatique se divise en une composante tibiale (médiale) et une composante péronière commune (latérale) [8]. Le nerf tibial, la plus grande des deux divisions, descend verticalement à travers la fosse poplitée, où distalement il accompagne les vaisseaux poplités. Ses branches terminales sont les nerfs plantaires médial et latéral. Le nerf péronier commun continue vers le bas et descend le long de la tête et du cou du péroné. Ses branches superficielles sont les nerfs péroniers superficiels et profonds. Étant donné que la plupart des interventions chirurgicales du pied et de la cheville impliquent à la fois les composants tibiaux et péroniers communs du nerf, il est essentiel d'anesthésier les deux composants nerveux. bloquer le nerf avant qu'il ne se divise simplifie donc la technique.

Aide cognitive : Anatomie du nerf sciatique dans la fosse poplitée.
Pour plus d'informations, consultez NYSORA Compendium: Popliteal Sciatic Nerve Block.
13. PRÉPARATION ET MISE EN PLACE
Des moniteurs non invasifs sont appliqués et un accès intraveineux obtenu. Le patient est placé sur le ventre. Le pied du côté à bloquer est positionné de manière à ce que tout mouvement du pied soit facilement visible, placé avec le pied suspendu à l'extrémité du lit avec un oreiller sous la cheville. Une oxygénothérapie et une sédation intraveineuse adéquate sont administrées. Le pli poplité est identifié et les bords internes du creux poplité sont marqués. Une désinfection de la peau est effectuée et une technique stérile est observée. Une fois le bloc inséré, le patient est déplacé en décubitus dorsal pour la procédure opératoire.
14. TECHNIQUE ULTRASONS
L'imagerie par ultrasons permet de suivre les nerfs pour déterminer leur niveau exact de division, éliminant ainsi la nécessité d'effectuer la procédure à une distance arbitraire au-dessus de la fosse poplitée. Ainsi, un point d'insertion peut être choisi qui minimise la distance entre le nerf et la peau. L'approche dans le plan et hors du plan peut être utilisée (Fig.14 et 15).
Une sonde à réseau linéaire haute fréquence (7–12 MHz) est appropriée pour ce bloc. Commencez avec la sonde échographique dans un plan transversal au-dessus du pli poplité. La méthode la plus simple pour trouver le nerf sciatique est de suivre le nerf tibial. Localisez l'artère poplitée au niveau du pli poplité. Le nerf tibial se trouvera latéral et postérieur à celui-ci, comme une structure hyperéchogène. Suivez cette structure hyperéchogène jusqu'à ce qu'elle soit rejointe plus en amont dans la fosse poplitée par le nerf péronier. Le nerf sciatique peut également être trouvé directement au-dessus de la fosse poplitée en regardant en profondeur et en dedans des muscles biceps fémoral et semi-tendineux et superficiel et latéral à l'artère poplitée. (Fig. 16).

Fig.14 Abord dans le plan pour le bloc du nerf poplité

Fig.15 Abord hors plan pour le bloc du nerf poplité

Fig.16 Coupe transversale de la région poplitée. Artère poplitée PA, muscle biceps fémoral BF, nerf poplité TN, muscle semi-branosus SM, veine poplitée PV
Il est souvent utile d'incliner la sonde échographique caudalement pour améliorer la visibilité du nerf. Si la visualisation nerveuse est difficile, le patient est invité à effectuer une flexion plantaire et une flexion dorsale du pied. Cela provoque le mouvement des composants tibial et péronier pendant le mouvement du pied, appelé «signe de bascule».
Une fois le nerf sciatique identifié dans le creux poplité, la peau est infiltrée de lidocaïne au point d'insertion souhaité de l'aiguille bloc. La technique hors plan est couramment utilisée, car elle est plus simple et moins inconfortable pour le patient, mais elle ne permet pas de visualiser l'ensemble de la tige de l'aiguille.
L'aiguille de bloc est insérée et dirigée à côté du nerf sciatique. Une fois que la pointe de l'aiguille est adjacente au nerf, une contraction musculaire peut être provoquée, si on le préfère, en augmentant lentement le courant du stimulateur nerveux jusqu'à ce qu'une contraction soit observée (généralement moins de 0.5 mA). Après une aspiration de sang négative, un anesthésique local est injecté progressivement. Il est important d'examiner la propagation de l'anesthésique local et de s'assurer qu'elle entoure le nerf. Le repositionnement de l'aiguille peut être nécessaire pour assurer une propagation adéquate de chaque côté du nerf (Fig. 17).

Fig.17 Vue du nerf poplité après injection d'anesthésique local (astérisque)
15. BLOC PLEXUS LOMBAIRE
Une application clinique
Le bloc du plexus lombaire (bloc du compartiment psoas) entraîne une anesthésie et une analgésie de la hanche, du genou et de la partie antérieure de la cuisse. Associé au blocage du nerf sciatique, il assure une anesthésie et une analgésie pour toute la jambe.
16. ANATOMIE
Le plexus lombaire est formé des divisions antérieures de L1, L2, L3 et d'une partie de L4 (Fig. 18). La racine L1 reçoit souvent une branche de T12. Le plexus lombaire est situé le plus souvent dans le tiers postérieur du muscle grand psoas, en avant des apophyses transverses des vertèbres lombaires. Les principales branches du plexus lombaire sont le nerf génito-fémoral, le nerf fémoral cutané latéral de la cuisse et les nerfs fémoral et obturateur.

Fig.18 Le plexus lombaire
17. PRÉPARATION ET MISE EN PLACE
Le patient est placé en décubitus latéral avec le côté à bloquer vers le haut. La jambe doit être positionnée de manière à ce que les contractions du muscle quadriceps soient visibles. Des moniteurs non invasifs sont appliqués et un accès intraveineux obtenu. Des agents sédatifs intraveineux et une oxygénothérapie sont administrés au besoin. Plus de sédation est généralement nécessaire pour les blocs du plexus lombaire que pour les autres techniques, car l'aiguille du bloc doit traverser plusieurs plans musculaires. Une désinfection de la peau est effectuée et une technique stérile est observée.
18. TECHNIQUE ULTRASONS
Ceci est considéré comme une technique avancée en raison de la profondeur de la cible par rapport à la peau et de la difficulté technique d'utiliser les ultrasons pour effectuer une imagerie en temps réel lors de la réalisation du bloc.
L'objectif est de placer l'aiguille dans la région paraspinale au niveau de L3/4. L'échographie peut être utilisée à la fois pour confirmer le bon niveau vertébral et pour guider la pointe de l'aiguille sous vision directe. Une sonde à réseau incurvé basse fréquence (2–5 MHz) est utilisée. Il est placé en position longitudinale paramédiane (Fig. 19). Une pression ferme est nécessaire pour obtenir des images de bonne qualité. Les apophyses transverses sont identifiées au niveau de l'espace L3/4 en déplaçant latéralement la sonde échographique des apophyses épineuses sur la ligne médiane, en restant dans le plan longitudinal. En partant de la ligne médiane et en déplaçant la sonde latéralement, les processus articulaires sont visibles, les processus articulaires supérieurs et inférieurs adjacents des facettes formant une ligne hyperéchogène continue en « dents de scie ». Lorsque la sonde est déplacée plus latéralement, les apophyses transverses sont visibles, le muscle psoas se trouvant entre elles. L'image est celle d'un "trident" (Fig. 20), avec les processus transverses provoquant des ombres osseuses et le muscle psoas se trouvant entre les deux.

Fig.19 Positionnement du bloc du plexus lombaire échoguidé

Fig.20 Scanner paravertébral de la région L3–L4 à l'aide d'un transducteur courbé. Processus transverse TP
À ce stade, la sonde échographique est généralement à 3–5 cm de la ligne médiane. Le plexus lombaire n'est généralement pas visualisé directement mais se situe dans le tiers postérieur du muscle psoas (c'est-à-dire le tiers le plus proche du muscle psoas vu avec la sonde échographique). La distance entre la peau et le muscle psoas peut être mesurée à l'aide de la fonction d'épaisseur de l'échographe. Cela donne une estimation de la profondeur du plexus lombaire avant l'insertion de l'aiguille. Notez que la cavité péritonéale, les gros vaisseaux et le rein se trouvent en avant du muscle psoas (plus loin de la peau dans cette vue échographique). Ainsi, le soin avec le placement de la pointe de l'aiguille doit être maintenu à tout moment.
La profondeur du plexus est le plus souvent comprise entre 50 et 100 mm de la surface cutanée. Une technique dans le plan ou hors du plan peut être utilisée. Si une approche dans le plan est utilisée, la direction habituelle d'insertion est de caudad à cephalad. Pour l'approche hors du plan, le site de l'aiguille de bloc est du côté médial de la sonde échographique (qui est maintenue dans sa position longitudinale). L'aiguille doit être placée au centre de la sonde, dirigée légèrement latéralement de manière à ce qu'elle passe directement sous le faisceau ultrasonore. Faire avancer l'aiguille d'une direction médiale à une direction latérale est également préférable, pour éviter l'insertion dans la manchette durale, qui peut s'étendre latéralement au-delà du foramen neural. La lidocaïne est infiltrée dans la peau et le tissu sous-cutané au point où l'aiguille de bloc doit être insérée. L'aiguille est observée en temps réel et ciblée vers le tiers postérieur de la masse musculaire du psoas. La stimulation électrique est couramment utilisée pour confirmer la proximité du plexus lombaire. L'objectif est de provoquer la contraction du muscle quadriceps. Une fois satisfait de la position de la pointe de l'aiguille, l'anesthésique local est injecté progressivement (avec une aspiration fréquente pour surveiller le sang ou le LCR), et sa propagation est observée, à la recherche d'une expansion de liquide et de tissu dans la masse musculaire du psoas.
19. BLOC NERVEUX OBTURATEUR
Une application clinique
Le nerf obturateur envoie des branches articulaires aux articulations de la hanche et du genou et innerve une zone de dermatome relativement petite sur la face médiale du genou. Le nerf obturateur irrigue également les muscles adducteurs de la face médiale de la cuisse. le blocage du nerf obturateur à l'aide de la technique « 3 en 1 » n'est pas fiable, et l'échographie offre à nouveau une excellente opportunité pour la visualisation directe et le blocage efficace ultérieur de ce nerf.
20. ANATOMIE
Les divisions antérieures des branches ventrales L2-4 forment ce nerf. Il descend vers le bassin à partir du bord médial du muscle grand psoas et traverse le canal obturateur. Une fois qu'il émerge du canal obturateur, il pénètre dans la face médiale de la cuisse et se divise en divisions antérieure et postérieure, qui s'étendent en avant et en arrière du court adducteur. La division antérieure alimente le court adducteur et le long adducteur, et la division postérieure alimente l'articulation du genou et le grand adducteur.

Aide cognitive : Anatomie du nerf obturateur.
Pour plus d'informations, consultez le NYSORA Compendium.
21. PRÉPARATION ET MISE EN PLACE
Des moniteurs non invasifs sont appliqués et un accès intraveineux obtenu. Des agents sédatifs intraveineux et une oxygénothérapie sont administrés au besoin. L'aine est exposée du côté à bloquer. Une légère abduction de la hanche et une rotation externe de la cuisse aident à améliorer le placement de la sonde et l'optimisation de l'image. Une désinfection de la peau est ensuite effectuée et une technique stérile observée.
22. TECHNIQUE ULTRASONS
Une sonde à réseau linéaire haute fréquence (7–12 MHz) est appropriée pour ce bloc. L'échographie est réalisée juste en dessous du ligament inguinal, pour voir l'artère et la veine fémorales. La sonde doit être déplacée médialement et légèrement caudale, en maintenant sa position horizontale (Figure 21). Le nerf obturateur se situe entre les muscles pectiné, long adducteur et court adducteur court. La branche antérieure du nerf obturateur se situe dans une couche fasciale entre les muscles pectiné, long adducteur et court adducteur. La branche postérieure se situe entre le muscle court adducteur et le muscle grand adducteur.
En allant latéralement, le pectiné est identifié, puis les muscles adducteurs. La branche antérieure du nerf obturateur se situe entre le long adducteur et le court adducteur (plus profond). La branche postérieure se trouve entre le court adducteur et les muscles adducteurs magnus (plus profonds). Dans les deux cas (antérieur et postérieur), le nerf obturateur est souvent vu comme une structure hyperéchogène, même si parfois seuls les plans fasciaux peuvent être distingués (Fig. 22).

Fig.21 Abord dans le plan pour le bloc nerveux obturateur

Fig.22 Image transversale de la face médiale de la partie supérieure de la cuisse, montrant les muscles adducteur longus, brevis et magnus
Une approche dans le plan ou hors du plan peut être utilisée. Il est utile d'obtenir une image échographique où les deux branches sont visibles, puis de choisir un seul point d'insertion de l'aiguille à partir duquel les deux branches du nerf peuvent être bloquées. La peau est infiltrée de lidocaïne à ce stade. Lorsque la pointe de l'aiguille du bloc est positionnée au bon endroit entre les plans fasciaux, une solution anesthésique locale est injectée. L'anesthésique local doit être observé pour provoquer une distension des plans fasciaux intermusculaires et entourer le nerf (si visible).
Pour faciliter la localisation du nerf obturateur, une stimulation nerveuse à faible courant peut être utilisée pour provoquer la contraction du muscle adducteur. Il est possible de réaliser le bloc sans recourir à la stimulation nerveuse et aussi sans identifier exactement les branches nerveuses obturatrices elles-mêmes [9]. Les étapes importantes lors de l'utilisation du guidage par ultrasons sont l'identification correcte des couches musculaires et le dépôt de l'anesthésique local dans les plans interfasciaux appropriés.
23. BLOC NERVEUX CUTANÉ FÉMORAL LATÉRAL
Une application clinique
Le nerf cutané fémoral latéral (LFCN) assure l'innervation sensorielle de la cuisse latérale. bloc du LFCN peut être utilisé pour l'analgésie pour la chirurgie du col du fémur chez les patients âgés. Il peut également être utilisé pour le diagnostic et la prise en charge de la méralgie paresthésique, un syndrome de douleur chronique causé par le piégeage du nerf (souvent par des couches adipeuses sur la crête iliaque) [10]. Le LFCN a une évolution très variable, de sorte que le taux de réussite du blocage de ce nerf est beaucoup plus élevé avec le guidage échographique qu'avec les approches en aveugle [11].
24. ANATOMIE
Le LFCN est un nerf sensoriel pur issu des divisions dorsales de L2/3. Après avoir émergé du bord latéral du muscle grand psoas, il suit un trajet très variable : il peut passer en dessous ou au-dessus de l'épine iliaque antéro-supérieure (ASIS) (Fig. 23). S'il passe en dedans de l'ASIS, il peut être à moins de 1 cm ou à plus de 7 cm [12]. Il est situé entre le fascia lata et le fascia iliaca. Il passe sous le ligament inguinal et croise le bord latéral du muscle couturier à une distance variable (entre 2 et 11 cm) en dessous de l'ASIS, où il se divise en branches antérieure et supérieure.

Aide cognitive : Anatomie du nerf cutané fémoral latéral.
Pour plus d'informations, consultez le NYSORA Compendium.

Fig.23 Abord dans le plan pour bloquer le nerf cutané fémoral latéral de la cuisse
25. PRÉPARATION ET MISE EN PLACE
Le patient est en décubitus dorsal avec la jambe en position neutre. Des moniteurs non invasifs sont appliqués et un accès intraveineux obtenu. L'aine est exposée et l'ASIS marqué. Des agents sédatifs intraveineux et une oxygénothérapie sont administrés au besoin. La désinfection de la peau est ensuite effectuée sur la zone ASIS/aine et une technique stérile est observée.
26. TECHNIQUE ULTRASONS
Pour cette technique superficielle, une sonde à réseau linéaire haute fréquence de 7 à 12 MHz est placée immédiatement en dedans de l'ASIS le long du ligament inguinal, avec l'extrémité latérale de la sonde sur l'ASIS. L'ASIS projette une ombre osseuse sur l'image échographique. La sonde échographique est déplacée médialement et inférieurement à partir de ce point. Une approche dans le plan ou hors du plan peut être utilisée. Le fascia lata, le fascia iliaca et le muscle sartorius sont identifiés. Le nerf est identifié comme une petite structure hypoéchogène située entre les fascias au-dessus du muscle sartorius. Comme il s'agit d'une structure superficielle, une approche en plan est utilisée, avec un faible angle d'approche. La peau est infiltrée avec de la lidocaïne et l'aiguille de bloc est insérée pour atteindre le plan cutané souhaité immédiatement en dedans et en dessous de l'ASIS. En utilisant le guidage échographique, le LFCN peut être bloqué avec une dose beaucoup plus faible d'anesthésique local ; un blocage avec aussi peu que 0.3 ml de lidocaïne a été rapporté dans la littérature [13].
27. BLOC NERVEUX SAPHÈNE
Une application clinique
Le nerf saphène est une branche sensorielle du nerf fémoral. Il innerve la peau sur les faces médiale, antéro-médiale et postéro-médiale du membre inférieur, du dessus du genou jusqu'au pied. Ainsi, le bloc du nerf saphène produit une anesthésie et une analgésie de la face antéro-médiale de la partie inférieure de la jambe, de la cheville et du pied, mais sans produire de faiblesse du muscle quadriceps. Il est couramment utilisé avec un bloc du nerf sciatique pour fournir une anesthésie et une analgésie complètes de la partie inférieure de la jambe. Sa petite taille et l'absence de composante motrice le rendent difficile à localiser avec les techniques conventionnelles de localisation nerveuse, de sorte que l'échographie augmente le taux de réussite du blocage de ce nerf [14].

Aide cognitive : Distribution anesthésique du bloc nerveux saphène au niveau du canal adducteur. Gauche : dermatomes, milieu : myotomes, droite : ostéotomes.
Pour plus d'informations, consultez le NYSORA Compendium: Saphenous Nerve Block at the Adductor Canal.
28. ANATOMIE
Le nerf saphène est une branche terminale du nerf fémoral, quittant le canal fémoral de manière proximale dans le triangle fémoral, descendant dans le canal adducteur et restant en profondeur jusqu'au muscle sartorius avec l'artère fémorale superficielle (Fig. 24). Elle se situe initialement en dehors de l'artère fémorale puis devient plus médiale et supérieure au vaisseau à l'extrémité distale du muscle grand adducteur [15]. C'est un nerf sensoriel, couvrant la face médiale du mollet, de la cheville, du pied et du gros orteil.

Fig.24 Coupe transversale de la cuisse montrant la position du nerf saphène
29. PRÉPARATION ET MISE EN PLACE
Le patient est en décubitus dorsal, la jambe légèrement tournée vers l'extérieur et le genou fléchi. Des moniteurs non invasifs sont appliqués et un accès intraveineux obtenu. Des agents sédatifs intraveineux et une oxygénothérapie sont administrés au besoin. La face médiale de la cuisse est exposée jusqu'au genou. La désinfection de la peau est ensuite effectuée ici et une technique stérile observée.
30. TECHNIQUE ULTRASONS
Au milieu de la partie distale de la cuisse, le nerf saphène peut être facilement approché. Le nerf peut être bloqué par une approche dans le plan (Fig. 25) ou une approche hors plan. Une échographie linéaire à haute fréquence (7–12 MHz) est placée transversalement à l'axe longitudinal et est utilisée pour balayer la face médiale de la cuisse. Le nerf saphène est souvent difficile à visualiser, mais sa relation avec le muscle sartorius et les vaisseaux est relativement constante. Du côté médial de la région de la mi-cuisse (environ 15 cm en amont de la rotule), le muscle sartorius et l'artère fémorale sont identifiés. Le nerf saphène se situe en dessous du muscle couturier. La sonde échographique est déplacée dans une direction caudale à partir de ce point le long du grand axe de la cuisse jusqu'à ce que l'artère fémorale soit vue « plongée » plus profondément, vers la face postérieure de la cuisse, où elle devient l'artère poplitée. Cette zone est le "hiatus adducteur". De là, la sonde échographique est amenée de 2 à 3 cm en proximal, jusqu'au canal distal de l'adducteur, et le nerf saphène est bloqué à ce niveau (Fig. 26).

Fig.25 Abord dans le plan du bloc du nerf saphène au niveau du canal adducteur

Fig.26 Vue transversale montrant le nerf saphène (N) et le muscle sartorius (SART). FA artère fémorale
Notez que le diamètre du nerf saphène varie considérablement. L'objectif est d'insérer l'aiguille profondément dans le couturier et de déposer l'anesthésique local en dedans de l'artère. Plus distalement dans la cuisse, à 5–7 cm en amont du pli poplité, le nerf saphène est superficiel par rapport à la branche descendante de l'artère fémorale, profond par rapport au muscle couturier et postérieur au muscle vaste médial.
Plus distalement, le nerf saphène traverse le fascia lata entre les tendons couturier et gracilis pour rejoindre la veine saphène sous-cutanée. Le nerf saphène est postéro-médial à la veine au niveau de la tubérosité tibiale, bien qu'il soit difficile à visualiser en échographie. L'injection paraveineuse guidée par ultrasons d'un anesthésique local à l'aide d'une légère pression avec une sonde à transducteur linéaire à haute fréquence est facilement réalisée à ce niveau.
31. BLOC DE CHEVILLE
Une application clinique
Le bloc de cheville peut être utilisé pour l'anesthésie et l'analgésie du pied (médio-pied et avant-pied). Il peut être utilisé à des fins diagnostiques et thérapeutiques avec le pied bot varus équin spastique et la douleur à médiation sympathique. Il est utile pour le soulagement de la douleur postopératoire, car il ne provoque aucun blocage moteur du pied ; les patients peuvent se déplacer avec des béquilles immédiatement après la chirurgie, ce qui facilite un retour plus rapide à la maison.
32. ANATOMIE
Cinq nerfs périphériques innervent la zone du pied (Fig. 27):
• Le nerf saphène, branche terminale du nerf fémoral, innerve la face médiale du pied. Les branches du nerf sciatique innervent le reste du pied.
• Le nerf sural innerve la face latérale du pied. Celui-ci est formé des branches tibiales et péronières superficielles communicantes.
• Le nerf tibial postérieur innerve les structures plantaires profondes, les muscles et la plante du pied.
• Le nerf péronier superficiel innerve la face dorsale du pied.
• Le nerf péronier profond alimente les structures dorsales profondes et l'espace web entre le premier et le deuxième orteil.

Fig.27 Innervation de la cheville
Les nerfs saphène, péronier superficiel et sural se situent en sous-cutané au niveau des malléoles. Le nerf tibial postérieur et le nerf péronier profond se trouvent plus profondément dans les tissus : le nerf tibial se trouve sous le rétinaculum des fléchisseurs et le nerf péronier profond se trouve sous le rétinaculum des extenseurs. Le nerf tibial postérieur passe avec l'artère tibiale postérieure en arrière de la malléole médiale. Le nerf péronier profond passe latéralement à l'artère tibiale antérieure sous le rétinaculum des fléchisseurs avant d'émerger plus superficiellement pour cheminer avec l'artère dorsalis pedis sur le dos du pied.
Les zones exactes du pied fournies par chaque nerf varient considérablement dans la population. Ainsi, pour les interventions chirurgicales qui nécessitent un garrot, le blocage des cinq nerfs est nécessaire.

Aide cognitive : Distribution sensorielle d'un bloc de cheville.
Pour plus d'informations, consultez NYSORA Compendium: Ankle Block.
33. PRÉPARATION ET MISE EN PLACE
Le patient est placé en décubitus dorsal. Des moniteurs non invasifs sont appliqués et un accès intraveineux obtenu. Des agents sédatifs intraveineux et une oxygénothérapie sont administrés au besoin. Le pied est surélevé avec un oreiller (ou similaire) de manière à ce que les faces antérieure et médiale de la cheville soient accessibles. Une désinfection de la peau est ensuite effectuée et une technique stérile observée.
34. TECHNIQUE ULTRASONS
bloc des nerfs superficiel péronier, saphène et sural
Traditionnellement, le bloc des nerfs superficiel péronier, saphène et sural est réalisé par infiltration sous-cutanée sans recours aux ultrasons. Ceci est réalisé par une injection sous-cutanée circonférentielle de 10 à 15 ml de solution anesthésique locale sur la face antérieure de la cheville, dans une ligne juste en amont des malléoles. Cependant, une technique plus récente utilisant les ultrasons pour localiser le nerf sural a été décrite dans la littérature. Ceci a été réalisé en appliquant un garrot et en regardant à 1 cm en amont de la malléole latérale pour la veine saphène inférieure distendue [16]. Aucune tentative n'est faite pour identifier le nerf sural lui-même et l'anesthésique local est inséré en utilisant une approche hors du plan pour obtenir une propagation périvasculaire circonférentielle (généralement obtenue avec moins de 5 ml d'anesthésique local).
L'échographie facilite également le blocage des nerfs tibial postérieur et péronier profond, les deux nerfs profonds qui irriguent le pied.
35. bloc DU NERF TIBIAL POSTÉRIEUR
Une sonde à ultrasons à réseau linéaire de 7 à 12 MHz est utilisée, car les structures se situent généralement à moins de 2 à 3 cm de la peau. Si elle est présente sur l'appareil à ultrasons, la sonde à ultrasons 10–15 MHz « crosse de hockey » peut également être utilisée pour ce bloc. La sonde est placée immédiatement au-dessus et légèrement en arrière de la malléole médiale, dans le plan transversal. Le repère osseux de la malléole médiale est facilement identifié comme une ombre curviligne hyperéchogène. La pulsation artérielle tibiale et le nerf tibial hyperéchogène sont visibles en arrière et en surface de la malléole médiale. L'ordre des structures (vu en arrière de la malléole médiale) est les tendons, puis l'artère, puis le nerf ("TAN").
Une approche dans le plan ou hors du plan peut être utilisée (Fig.28 et 29). Une approche dans le plan est le plus souvent utilisée, et la stimulation nerveuse peut être utilisée pour confirmer la position si nécessaire avant l'insertion de l'anesthésique local. L'échographie peut être utilisée pour confirmer la propagation circonférentielle de l'anesthésique local autour du nerf ; 5 ml d'anesthésique local suffisent avec l'utilisation de cette méthode.

Fig.28 Abord dans le plan pour bloquer le nerf tibial postérieur

Fig.29 Approche hors plan pour bloquer le nerf tibial postérieur
36. bloc DU NERF PERONEAL PROFOND
Le nerf péronier profond n'est pas facilement visualisé par échographie. Ainsi, sa position est généralement déduite en localisant l'artère pédieuse dorsale. La sonde échographique est placée sur le dos du pied au niveau de la ligne intermalléolaire. La pulsation pédieuse dorsale est identifiée, et parfois le nerf péronier profond est vu comme une structure ronde et hyperéchogène latérale à l'artère.
Le pied dorsal est de forme convexe et le nerf est en surface, ce qui rend difficile l'utilisation de l'approche dans le plan pour ce bloc. Ainsi, l'approche hors du plan est couramment utilisée pour l'insertion de l'aiguille. Une fois identifié, 2 à 3 ml d'anesthésique local sont déposés autour du nerf péronier profond. Si le nerf n'est pas visible, l'anesthésique local peut être déposé latéralement à l'artère pédieuse dorsale.

Aide cognitive : bloc du nerf péronier profond ; Anatomie échographique inversée avec insertion de l'aiguille dans le plan et propagation de l'anesthésique local (bleu). TA, muscle tibial antérieur ; ATA, artère tibiale antérieure ; DPN, nerf péronier profond ; EHL, long extenseur de l'hallux ; EDL, extenseur digitorum longus.
Pour plus d'informations, consultez NYSORA Compendium: Ankle Block.
37. bloc DU NERF PERONEAL PROXIMAL SUPERFICIEL
Récemment, une nouvelle approche de visualisation échographique du nerf péronier superficiel a été décrite [17, 18]. Le patient étant en décubitus dorsal, la jambe est fléchie au niveau du genou. À l'aide d'une sonde à ultrasons à réseau linéaire haute fréquence (7–12 MHz), le nerf péronier commun est visualisé au niveau du genou, s'enroulant autour de la tête du péroné. Le nerf est suivi distalement jusqu'à ce qu'il se divise en branches profondes et superficielles. Le nerf péronier superficiel peut être visualisé allongé le long du plan fascial entre le muscle court péronier latéralement et le muscle long extenseur des orteils médialement. Une technique dans le plan utilisant une aiguille émoussée de 22 G est utilisée pour déposer 5 mL de la solution anesthésique locale (Figues. 30 et 31).

Fig.30 Abord dans le plan pour bloc échoguidé du nerf péronier superficiel proximal

Fig.31 (a, b), Images échographiques du nerf péronier superficiel situé entre le muscle court péronier latéralement et le muscle long extenseur des orteils médialement. EDL extensor digitorum longus, PB peroneus brevis