La douleur pelvienne chronique (PPC) est définie comme une douleur non cyclique d'une durée d'au moins 6 mois, suffisamment grave pour entraîner une invalidité ou la recherche de soins médicaux, et survenant dans des endroits tels que le bassin, la paroi abdominale antérieure au niveau ou au-dessous de l'ombilic, le bas du dos, ou les fesses [1]. La physiopathologie de la RPC est complexe. La source de la douleur peut inclure les viscères (urologique, gynécologique et anorectal) et le système neuromusculaire (par exemple névralgie pudendale, syndrome piriforme). De plus, la présentation clinique est souvent influencée par des facteurs psychologiques [2]. Par conséquent, une approche multidisciplinaire de la prise en charge est recommandée [2]. Dans le cadre de ce plan de prise en charge, le bloc neural et l'injection des muscles du bassin jouent à la fois un rôle diagnostique et thérapeutique [2]. Les méthodes de blocage neuronal dans le passé étaient soit des techniques basées sur des points de repère (en aveugle), soit des techniques guidées par l'équipement. Ces dernières sont des méthodes indirectes fournissant des marqueurs de substitution (tels que des repères osseux pour le nerf en fluoroscopie) ou des modifications électrophysiologiques (telles que la stimulation nerveuse ou l'électromyographie). Ces deux éléments ont des limitations intrinsèques dans la localisation précise d'une structure de tissu mou. Dans les deux méthodes, le nerf ou le muscle d'intérêt n'est pas visualisé de manière fiable. L'émergence du guidage échographique pour aider au placement et à l'injection de l'aiguille a fourni au clinicien de la douleur de nombreux avantages par rapport aux modalités précédentes. Parmi les avantages de l'échographie figurent une meilleure visualisation du nerf et des structures vasculaires, osseuses, musculaires et viscérales environnantes, un dépôt plus précis du médicament à proximité du nerf d'intérêt et un guidage en temps réel pour l'avancement de l'aiguille, améliorant ainsi le ciblage et réduire les dommages accidentels aux structures neurovasculaires environnantes, ainsi que permettre de mieux identifier l'injection intravasculaire et intraneuronale [3]. De plus, l'accès relativement facile à l'échographie, sa portabilité et son absence d'exposition aux rayonnements en font une modalité d'imagerie attrayante pour le médecin interventionnel de la douleur [4–8]. Ce chapitre se concentre sur l'anatomie, l'échographie et les techniques assistées par ultrasons pour le placement de l'aiguille dans trois procédures associées à la RPC : (1) bloc nerveux ilio-inguinal, iliohypogastrique et génito-fémoral, (2) injection dans le muscle piriforme et (3) bloc nerveux pudendal.
1. NÉVRALGIES ILIO-INGGUINALES, ILIOHYPOGASTRIQUES ET GÉNITO-FÉMORALES
Les nerfs ilio-inguinal (II), ilio-hypogastrique (IH) et génito-fémoral (GF) sont appelés « nerfs frontières », assurant l'innervation sensorielle de la peau située entre la cuisse et l'abdomen [9]. En raison de leur emplacement et de leur parcours variable, ces nerfs sont susceptibles d'être lésés lors d'interventions chirurgicales impliquant le bas-ventre. La lésion des nerfs II et IH est un risque connu dans les incisions d'appendicectomie ouverte, l'herniorraphie inguinale, les incisions transversales basses (par exemple l'incision de Pfannenstiel) et lors de l'insertion d'un trocart pour la chirurgie laparoscopique de l'abdomen et du bassin [10–14]. Ces nerfs peuvent être lésés par plusieurs mécanismes, notamment un traumatisme nerveux direct avec ou sans formation de névrome, la compression du nerf avec du tissu cicatriciel ou un hématome, et la suture du nerf en fermeture fasciale ou en incorporation de filet [15, 16].
Les patients présentant des douleurs secondaires à une irritation de ces nerfs se plaignent généralement de douleurs à l'épi, qui peuvent irradier vers le scrotum ou le testicule chez l'homme, les grandes lèvres chez la femme et la face médiale de la cuisse [5]. Une revue a identifié une douleur chronique après réparation inguinale pouvant atteindre 54 %, et un tiers de ces patients rapportent que la douleur est modérée à insupportable [17]. le bloc des nerfs II et IH est souvent réalisé pour fournir une analgésie peropératoire et postopératoire pour la réparation d'une hernie [18]. De plus, le blocage de ces nerfs a un but diagnostique et thérapeutique chez les patients se plaignant de douleurs chroniques dans cette distribution nerveuse [5, 6, 8, 19, 20].
2. ANATOMIE
Les nerfs II et IH proviennent des branches ventrales de L1 avec des filaments contributifs de T12 [9, 21]. Le nerf IH émerge le long du bord latéral supérieur du grand psoas (Fig. 1). Le nerf traverse ensuite le quadratus lumborum en inférolatéral, se déplaçant jusqu'à la crête iliaque [9]. À mi-chemin entre la crête iliaque et la douzième côte, le nerf traverse le muscle transverse de l'abdomen (TA) au-dessus de l'épine iliaque antéro-supérieure (ASIS) [21]. Le nerf IH chemine ensuite en inféro-médial, perçant le muscle oblique interne (IO) au-dessus de l'épine iliaque antéro-supérieure [21]. À partir de ce point, le nerf passe entre les muscles obliques interne et externe (EO), perçant l'aponévrose oblique externe à environ 1 cm au-dessus de l'anneau inguinal superficiel [9]. Lorsque le nerf chemine entre les muscles obliques abdominaux, il se divise en branches cutanées latérales et antérieures [12]. La branche cutanée latérale fournit des innervations sensorielles à la peau de la région fessière [21]. La branche cutanée antérieure fournit la peau sur la région hypogastrique, y compris la peau sur la région inférieure du muscle droit de l'abdomen [21]. Le nerf II émerge le long du bord latéral du grand psoas, inférieur au nerf IH (Fig. 1) [21]. Le II est parallèle et en dessous du nerf IH. Contrairement au nerf IH, le nerf II perce l'oblique interne à son bord inférieur puis passe entre les crus de l'anneau inguinal superficiel, en avant du cordon spermatique [9, 21]. Le nerf fournit des fibres sensorielles à la peau sur la racine du pénis et du scrotum (ou le mons pubis et labium majus) et la région supéro-médiale de la cuisse [21].
Fig. 1 Les voies du nerf ilio-inguinal (II), du nerf ilio-hypogastrique (IH) et du nerf génito-fémoral (GFN). (Reproduit avec la permission de Philip Peng Educational Series)
L'observation du parcours des nerfs dans les études d'imagerie et de cadavres a montré que la zone où les nerfs II et IH se trouvent le plus systématiquement (90%) au point à mi-chemin entre la crête iliaque et la douzième côte, où les nerfs sont situés entre les muscles TA et IO [21, 22].
Le nerf GF est issu des racines nerveuses L1 et L2 [9]. Le nerf chemine vers l'avant en passant par le muscle psoas au niveau des troisième et quatrième vertèbres lombaires [9]. Il chemine ensuite sur la face ventrale du muscle, sous le péritoine et derrière l'uretère [23]. Le nerf se divise en branches génitales et fémorales au-dessus du niveau du ligament inguinal (Fig. 1) [23]. Ce point de division est variable. La branche génitale traverse l'anneau inguinal profond, fournissant des innervations motrices au muscle crémaster et des fibres sensorielles au scrotum [9, 23]. Le trajet de ce nerf par rapport au cordon spermatique dans le canal inguinal est varié, avec des localisations ventrales, dorsales ou inférieures [9, 24], ou il peut faire partie du muscle crémaster [23]. Chez les femmes, la branche génitale court avec le ligament rond qui irrigue le mons pubis et la labium majus [9]. La branche fémorale suit l'artère iliaque externe, traverse le fascia lata et assure l'innervation sensorielle de la peau du triangle fémoral [9].
Le succès, la cohérence et la fiabilité du bloc des nerfs frontières avec des techniques en aveugle ont été médiocres [25, 26]. Ces résultats sont probablement dus au degré élevé de variabilité anatomique non seulement dans le trajet des nerfs, mais aussi dans leurs schémas de ramification, les zones de pénétration des couches fasciales et les schémas de dominance [8]. La description ci-dessus de l'anatomie des nerfs II et IH peut être cohérente chez seulement 41.8 % des patients [27]. De plus, les sites où les nerfs II et IH traversent les couches musculaires de la paroi abdominale varient considérablement [14]. L'emplacement de loin le plus cohérent des nerfs II et IH est latéral et supérieur à l'ASIS, où les nerfs se trouvent entre les couches musculaires TA et IO [5, 6, 8, 21].
3. REVUE DE LA LITTÉRATURE SUR LES TECHNIQUES D'INJECTION POUR LE BLOC NERVEUX ILIO-INGUINAL, ILIOHYPOGASTRIQUE ET GÉNITO-FÉMORAL
Un certain nombre de techniques d'injection pour les nerfs II et IH ont été décrites, pratiquement toutes basées sur des points de repère [28–30]. Malheureusement, toutes ces techniques suggèrent une entrée d'aiguille en avant de l'ASIS (Fig. 2), où l'anatomie de ces nerfs est très variable. Ainsi, les taux d'échec avec ces techniques varient entre 10% et 45% [18, 25, 26, 31]. De plus, l'aiguille mal orientée peut entraîner un bloc nerveux fémoral [32], une perforation intestinale [33, 34] et un hématome pelvien [35].
Fig. 2 Trois méthodes (quatre repères) décrites pour l'injection des nerfs ilio-inguinal et ilio-hypogastrique [28–30]. ASIS épine iliaque antéro-supérieure, symphyse pubienne PS. (Reproduit avec la permission de Philip Peng Educational Series)
Deux éléments clés contribuent à l'amélioration du taux de réussite. L'une consiste à effectuer l'injection céphalique et postérieure à l'ASIS, où les nerfs II et IH peuvent être trouvés de manière cohérente (> 90%) entre les muscles TA et IO [21]. L'autre est l'utilisation des ultrasons pour guider l'injection. Des techniques utilisant les ultrasons pour injecter les nerfs II et IH ont été publiées [5, 8, 36, 37]. La précision du guidage échographique a été validée dans une étude cadavérique avec un site d'injection supérieur à l'ASIS et le taux de succès du bloc était de 95 % [36]. Le succès de l'utilisation des ultrasons pour guider le bloc nerveux II et IH a été reproduit dans le cadre clinique. Sur la base de la visualisation des muscles abdominaux, des plans fasciaux et de l'artère iliaque circonflexe profonde, les auteurs ont pu mettre en évidence un bloc cliniquement réussi dans tous leurs cas, basé sur une perte sensorielle correspondant aux nerfs II et IH après injection [37, 38]. La facilité et l'importance d'identifier les plans musculaires abdominaux avant de tenter de visualiser les nerfs ont été soutenues par une étude évaluant la formation d'anesthésistes peu expérimentés dans l'utilisation des ultrasons pour aider au placement de l'aiguille [39].
Le bloc neural du nerf GF n'est pas couramment pratiqué. Une revue de la littérature montre que les techniques décrites dans le passé étaient aveugles et reposaient sur le tubercule pubien, le ligament inguinal, le pli inguinal et l'artère fémorale comme repères [40, 41]. L'une des méthodes en aveugle consiste à infiltrer 10 ml d'anesthésique local immédiatement latéralement au tubercule pubien, caudad au ligament inguinal [42]. Dans une autre méthode, une aiguille est insérée dans le canal inguinal pour bloquer la branche génitale, une méthode qui ne peut être réalisée de manière fiable que pendant la chirurgie [41]. Les techniques aveugles décrites sont essentiellement des techniques d'infiltration et reposent sur des volumes élevés d'anesthésique local pour des résultats cohérents [42].
Le bloc échoguidé de la branche génitale du nerf GF a été décrit dans plusieurs articles de synthèse [5, 6, 8]. Le nerf génital est difficilement visualisable et le blocage est réalisé par repérage du canal inguinal [5, 6, 8]. Chez les hommes, le nerf GF peut voyager à l'intérieur ou à l'extérieur du cordon spermatique. Ainsi, l'anesthésique local et le stéroïde sont déposés à la fois à l'extérieur et à l'intérieur du cordon spermatique [5, 6, 8]. En plus du simple bloc neural avec des médicaments analgésiques, les ultrasons ont également été utilisés pour obtenir une cryoablation réussie du nerf génito-fémoral pour la douleur inguinale chronique, mais ces auteurs ont dirigé leur thérapie uniquement vers la branche fémorale du nerf GF [43].
4. TECHNIQUE GUIDÉE PAR ÉCHOGRAPHIE DU BLOC DES NERFS ILIO-INGUINAUX, ILIOHYPOGASTRIQUES ET GÉNITO-FÉMORAUX
Nerfs ilio-inguinaux et iliohypogastriques
Lors de l'exécution de II et IH bloc nerveux sous guidage échographique, il est important d'identifier clairement les couches musculaires de la paroi abdominale : EO, IO et TA (Fig. 1). Le patient est placé en décubitus dorsal. Les deux nerfs sont relativement superficiels, donc une sonde linéaire à haute fréquence (6–13 MHz) fournira une visualisation optimale. La zone recommandée pour le balayage initial est postérieure et supérieure à l'ASIS. La sonde doit être placée perpendiculairement à la direction des nerfs II et IH (qui est généralement parallèle au ligament inguinal), avec le bord latéral au-dessus de la crête iliaque (Fig. 3). A cette position, la crête iliaque apparaîtra comme une structure hyperéchogène, adjacente à laquelle apparaîtront les trois couches musculaires de la paroi abdominale (Fig. 4). En dessous du TA, des mouvements péristaltiques de l'intestin peuvent être détectés. La sonde peut avoir besoin d'être inclinée caudad ou cephalad pour optimiser l'image. Une fois les couches musculaires identifiées, les nerfs II et IH se trouveront dans le plan fascial divisé entre les couches musculaires IO et TA. Les deux nerfs doivent être à moins de 1.5 cm de la crête iliaque à ce site, le nerf II étant plus proche de la crête iliaque [36]. Les nerfs sont généralement très proches les uns des autres [27] et situés sur le fascia fendu « ascendant » près de la crête iliaque. Dans certains cas, les nerfs peuvent être distants d'environ 1 cm [8]. L'artère iliaque circonflexe profonde, qui est proche des deux nerfs dans la même couche fasciale, peut être révélée à l'aide du Doppler couleur (Fig. 4). Une structure neurale dans la scission fasciale peut également être vue en dedans et sur la partie plate de la jonction musculaire IO et TA. C'est le nerf sous-costal; s'il est confondu avec le nerf II ou IH, le bloc nerveux entraînera une distribution aberrante de l'anesthésie.
Fig. 1 Les voies du nerf ilio-inguinal (II), du nerf ilio-hypogastrique (IH) et du nerf génito-fémoral (GFN). (Reproduit avec la permission de Philip Peng Educational Series)
Fig. 3 Guidage échographique pour bloc nerveux II et IH. La position de la sonde à ultrasons est indiquée. La sonde A est placée au-dessus et en arrière de l'ASIS et se trouve dans le petit axe du trajet du nerf II. La sonde B est placée dans la ligne inguinale dans le grand axe des artères fémorale et iliaque externe. (Reproduit avec la permission de Philip Peng Educational Series)
Fig. 4 Guidage échographique pour bloc nerveux II et IH. (a) Les trois couches de muscles et le fascia se séparent avec les nerfs II et IH à l'intérieur. Des triangles pleins dessinent la crête iliaque. (b) Dans une vue similaire à A, les flèches pleines montrent le nerf II (latéral) et le nerf IH (médial). Le triangle plein montre l'artère iliaque circonflexe profonde. Les flèches pointillées pointent vers le fascia divisé avec le nerf sous-costal (T12). Habituellement, le fascia divisé pour les nerfs II et IH apparaît adjacent à la crête iliaque. Lorsqu'il apparaît loin de la crête iliaque (comme sur cette figure), il faut suspecter un nerf sous-costal. Des flèches pleines délimitent la crête iliaque. (c) Vue similaire à B, avec Doppler couleur montrant l'artère iliaque circonflexe profonde (rouge). Les flèches linéaires délimitent la crête iliaque. (d) L'aiguille (soulignée par un triangle plein) est insérée avec une technique dans le plan ; les flèches linéaires indiquent la propagation de la solution d'anesthésique local et de stéroïdes. EO muscle oblique externe, IL iliaque, IO muscle oblique interne, LAT latéral, PE péritoine, TA muscle transverse de l'abdomen. (Reproduit avec la permission de Philip Peng Educational Series)
Illustration de l'anatomie de l'échographie inversée de la figure 4a. EO, oblique externe ; IO, oblique interne ; TA, transverse de l'abdomen ; IL, iliaque ; Lat, latéral.
Une fois satisfait de la visualisation des nerfs, une aiguille vertébrale de calibre 22 est avancée vers les nerfs sous guidage en temps réel. Nous privilégions une technique hors-plan. L'aiguille est avancée de sorte que la pointe se trouve dans le plan fascial divisé entre les muscles IO et TA et adjacent aux nerfs II et IH (Fig.4). À ce stade, l'hydrodissection avec une solution saline normale peut confirmer la position adéquate de la pointe de l'aiguille et se propager dans le plan fascial. Dans certains cas, les nerfs peuvent être difficiles à visualiser. Dans cette situation, l'injectat peut être déposé dans le plan fascial entre les muscles TA et IO, assurant une diffusion médiale et latérale satisfaisante [38]. L'injectat se compose généralement de 6 à 8 ml d'anesthésique local (bupivacaïne 0.5 %) et de stéroïdes (Depo-Medrol 40 mg). Le résultat souhaité est l'observation de la propagation de la solution dans le plan fascial divisé pour entourer les deux nerfs.
5. BRANCHE GÉNITALE DU NERF GÉNITO-FÉMORAL
La branche génitale du nerf GF ne peut pas être visualisée directement. La structure majeure recherchée au scanner est le canal inguinal et son contenu (le cordon spermatique chez l'homme ou le ligament rond chez la femme).
Le patient est placé en décubitus dorsal et une sonde à ultrasons linéaire à haute fréquence (6–13 MHz) est utilisée. Initialement, la sonde est placée dans le plan transversal sous le ligament inguinal. Dans ce plan, l'artère fémorale est identifiée et positionnée au milieu de l'écran. La sonde est ensuite tournée de sorte que l'artère se trouve dans le grand axe (Fig. 3). La sonde échographique est ensuite déplacée crânialement pour tracer l'artère fémorale jusqu'à ce qu'elle plonge profondément dans l'abdomen pour devenir l'artère iliaque externe (Fig. 5). À ce stade, une structure ovale ou circulaire peut être vue à la surface de l'artère fémorale. Cette structure est le canal inguinal, qui contient le cordon spermatique chez l'homme et le ligament rond chez la femme. La sonde peut être déplacée légèrement en dedans pour tracer le cordon spermatique ou le ligament rond. Chez les hommes, des pulsations artérielles peuvent être visibles dans le cordon spermatique. Ces pulsations représentent l'artère testiculaire et l'artère du canal déférent et peuvent être confirmées par l'utilisation du Doppler couleur. Les vaisseaux sanguins peuvent être rendus plus proéminents en demandant au patient d'effectuer une manœuvre de Valsalva, ce qui augmente le flux sanguin à travers le plexus pampiniforme. En plus des artères, une fine structure tubulaire à l'intérieur du cordon spermatique peut également être visible; c'est le canal déférent. Chez les femmes, le ligament rond peut être difficile à visualiser et la cible est le canal inguinal.
Fig. 3 Guidage échographique pour bloc nerveux II et IH. La position de la sonde à ultrasons est indiquée. La sonde A est placée au-dessus et en arrière de l'ASIS et se trouve dans le petit axe du trajet du nerf II. La sonde B est placée dans la ligne inguinale dans le grand axe des artères fémorale et iliaque externe. (Reproduit avec la permission de Philip Peng Educational Series)
Fig. 5 Bloc GFN échoguidé. (a) Vue grand axe de l'artère fémorale (FA) et de l'artère iliaque externe (EIA) montrant la coupe transversale du cordon spermatique (flèches pleines) chez un patient de sexe masculin. Le fascia abdominal profond est délimité (ligne pointillée rouge). (b) Vue similaire à A, avec Doppler couleur montrant les vaisseaux à l'intérieur du cordon spermatique. (c) Vue similaire à A mais chez une patiente. Le canal inguinal est délimité (flèches en gras). PR, branche pubienne. (Reproduit avec la permission de Philip Peng Educational Series)
Une technique hors plan est utilisée pour guider le placement de l'aiguille. L'aiguille est insérée sur la face latérale de la sonde et est dirigée pour percer le fascia abdominal profond et pénétrer dans le canal inguinal (Fig. 5). Une fois que l'aiguille a percé le fascia, l'hydrodissection au sérum physiologique confirme la propagation dans le canal inguinal. Un volume de 4 mL de solution anesthésique est déposé dans le canal inguinal mais à l'extérieur du cordon spermatique, avec un autre 4 mL déposé à l'intérieur du cordon spermatique. L'injection est fractionnée en raison de la variabilité anatomique de la branche génitale. La solution anesthésique locale ne doit pas contenir d'épinéphrine, car il existe un risque de vasoconstriction de l'artère testiculaire. En plus de l'anesthésie locale, des stéroïdes peuvent être ajoutés pour les cas de douleur chronique. Chez les femelles, 8 ml de solution seront déposés dans le canal inguinal.
6. LE SYNDROME DU PIRIFORME
Le syndrome piriforme est une cause potentielle de douleur survenant dans le dos, la fesse ou la hanche [44–47]. Une étude clinique rapporte une prévalence de 17.2 % de syndrome piriforme chez des patients qui se plaignent de lombalgies [48]. Les symptômes caractéristiques du syndrome piriforme sont des douleurs fessières avec irradiation dans la cuisse et la jambe homolatérales, qui peuvent ressembler à une sciatique [45, 49]. La douleur est exacerbée en marchant, en se baissant ou en soulevant [50]. À l'examen physique, il peut y avoir une atrophie et une sensibilité fessières à la palpation, des douleurs à l'étirement du muscle piriforme et un signe de Lasegue positif [48, 50, 51]. Il s'agit souvent d'un diagnostic d'exclusion avec bilan clinique et investigations nécessaires pour exclure une pathologie du rachis lombaire, des hanches et de l'articulation sacro-iliaque [50–52].
Souvent, le syndrome piriforme s'améliore avec un régime conservateur de physiothérapie et une simple pharmacothérapie analgésique. Pour les patients qui ne répondent pas, une thérapie plus interventionnelle peut être nécessaire sous la forme d'injections musculaires ou de chirurgie [53]. Le muscle piriforme peut être injecté avec un anesthésique local et un stéroïde [54], ce qui aidera également au diagnostic en cas de succès thérapeutique. De plus, la toxine botulique a été injectée dans le muscle piriforme avec des preuves de plus longues périodes d'analgésie [55, 56]. En cas d'absence d'amélioration après trois injections, une libération chirurgicale du muscle piriforme peut être envisagée [44].
7. ANATOMIE
L'origine du muscle piriforme se fait par des digitations charnues sur la face ventrale des vertèbres S2 à S4 (Fig. 6) [47]. Courant latéralement en avant de l'articulation sacro-iliaque, le muscle piriforme sort du bassin par la grande échancrure sciatique [51]. À ce stade, le muscle devient tendineux, s'insérant dans le bord supérieur du grand trochanter sous la forme d'un tendon rond [52]. Le piriforme fonctionne comme un rotateur externe du membre inférieur en position debout, un abducteur en décubitus dorsal et un fléchisseur de hanche faible lors de la marche [52].
Fig.6 Vue postérieure du bassin montrant le faisceau neurovasculaire pudendal et le muscle piriforme. Le muscle grand fessier a été coupé pour montrer les structures plus profondes. Notez que le nerf pudendal et l'artère courent dans le plan interligamentaire entre le ligament sacro-épineux et sacro-tubéreux et par la suite dans le canal d'Alcock. (Reproduit avec la permission de Philip Peng Educational Series)
Toutes les structures neurovasculaires sortant du bassin vers la fesse passent par la grande échancrure sciatique [52]. Le nerf et l'artère fessiers supérieurs passent au-dessus du piriforme [52]. En dessous du piriforme se trouvent l'artère et le nerf fessiers inférieurs, l'artère pudendale interne, le nerf pudendal, le nerf de l'obturateur interne, le nerf cutané fémoral postérieur, le nerf du quadratus lumborum et le nerf sciatique [52]. La relation anatomique entre le muscle piriforme et le nerf sciatique est variable. Le plus souvent (78–84 %), le nerf sciatique passe sous le muscle piriforme [57, 58]. Plus rarement (12 à 21 %), le nerf est sectionné, passant à travers et sous le muscle [58]. Parfois, le nerf divisé peut passer à travers et au-dessus du muscle piriforme ou à la fois au-dessus et au-dessous du muscle, ou le nerf non divisé peut passer au-dessus du muscle piriforme ou à travers le muscle [57, 58]. La relation étroite entre le muscle piriforme et le nerf sciatique explique pourquoi les patients souffrant du syndrome du piriforme peuvent également présenter des symptômes d'irritation du nerf sciatique [46].
8. REVUE DE LA LITTÉRATURE SUR LES INJECTIONS DANS LE MUSCLE PIRIFORME
Les techniques rapportées utilisées pour injecter le muscle piriforme ont inclus la fluoroscopie [54], la TDM [59] et l'IRM [60] pour aider au placement précis de l'aiguille dans le muscle. Le guidage électrophysiologique a également été utilisé seul et en conjonction avec les modalités ci-dessus [56, 61, 62]. Indépendamment du fait que le guidage EMG est utilisé, les injections de muscle piriforme guidées par fluoroscopie dépendent de la présence d'un motif de contraste intra-iriforme caractéristique pour confirmer le placement de l'aiguille dans le muscle piriforme (Fig. 7) [54], qui s'est avéré peu fiable [63]. Une étude de validation sur des cadavres a suggéré que l'injection contrôlée par contraste guidée par fluoroscopie était précise pour guider une injection intra-iriforme dans seulement 30 % des injections [63]. Lorsque l'aiguille était mal placée, la position finale habituelle de l'aiguille était dans le muscle grand fessier, qui recouvre le piriforme.
Fig.7 Contraste radiographique (lignes fléchées) délimitant le muscle piriforme. (Reproduit avec la permission de Philip Peng Educational Series)
L'échographie est considérée comme une technique d'imagerie attrayante, car elle permet de visualiser les tissus mous et les structures neurovasculaires et permet une imagerie en temps réel de l'insertion de l'aiguille vers la cible [64]. L'utilisation des ultrasons pour l'injection du muscle piriforme a été rapportée pour la première fois en 2004 [65]. Depuis lors, plusieurs rapports d'injection de muscle piriforme guidé par échographie ont été publiés, avec des techniques similaires décrites [4, 5, 63, 66]. La précision du placement de l'aiguille par échographie a été récemment validée dans une étude cadavérique suggérant une précision de 95 % [63]. En pratique clinique, la précision du placement de l'aiguille guidée par échographie dans le muscle piriforme a été confirmée par électromyographie [67].
9. TECHNIQUE GUIDÉE PAR ULTRASONS POUR L'INJECTION DANS LE MUSCLE PIRIFORMIS
Le patient est placé en décubitus ventral. Une sonde curviligne basse fréquence (2–5 Hz) est maintenue dans le plan transversal et initialement positionnée sur l'épine iliaque postéro-supérieure (PSIS). Le transducteur est ensuite déplacé latéralement pour visualiser l'ilium, qui sera identifiable comme une ligne hyperéchogène descendant en diagonale à travers l'écran des coins supéromédial aux coins inférolatéraux (Fig. 8a). Une fois l'ilium visualisé, la sonde est orientée dans la direction du muscle piriforme et déplacée dans une direction caudale jusqu'à ce que l'échancrure sciatique soit trouvée (Figure 8b). Au niveau de l'échancrure sciatique, l'ombre hyperéchogène de l'os disparaîtra de la face médiale, et deux couches musculaires seront visibles : le grand fessier et le piriforme (Figure 8c). La confirmation du muscle piriforme peut être faite en demandant à un assistant de faire pivoter la hanche vers l'extérieur et vers l'intérieur avec le genou fléchi. Ce mouvement démontrera le glissement latéral du muscle piriforme à l'échographie. Il est important d'identifier l'échancrure sciatique, car le fait de ne pas le faire peut conduire le praticien à identifier par erreur l'un des autres rotateurs externes de la hanche (par exemple les muscles gemelli) comme étant le piriforme.
Fig.8 Échographie du muscle piriforme et du nerf pudendal. (a) Trois positions différentes de la sonde à ultrasons. (b) Image échographique à la position de la sonde A. (c) Image échographique à la position de la sonde B. (d) Image échographique à la position de la sonde C. (e) Doppler couleur pour montrer l'artère pudendale. Muscle grand fessier GM, artère pudendale Pu A, nerf pudendal Pu N, nerf sciatique Sc N, ligament sacro-épineux SSL. (Reproduit avec la permission de Philip Peng Educational Series)
Illustration de l'anatomie de l'échographie inversée de la figure 8b. EIPS, épine iliaque postéro-supérieure.
En raison de la profondeur du muscle, une aiguille de stimulation nerveuse de calibre 22 et de 120 mm est utilisée. Pour le praticien moins expérimenté, nous recommandons l'utilisation concomitante d'un stimulateur nerveux pour éviter l'injection involontaire du nerf sciatique, car le passage du nerf sciatique dans ce territoire varie, comme décrit ci-dessus. De plus, l'utilisation d'un stimulateur nerveux permet également l'identification de la pointe de l'aiguille dans le muscle piriforme par la visualisation des contractions musculaires piriformes sur le moniteur.
Une technique dans le plan est utilisée, l'aiguille étant insérée sur la face médiale de la sonde et passant latéralement dans le ventre musculaire du piriforme dans l'échancrure sciatique. Si l'objectif est l'injection intramusculaire, l'aiguille doit être avancée lentement jusqu'à ce que de fortes contractions du muscle piriforme soient évidentes sur le moniteur. Un petit volume de solution saline normale (0.5 ml) peut être injecté pour confirmer la position dans le muscle. Une fois satisfait de la position de l'aiguille, un petit volume (1 à 2 ml) de médicament (soit un mélange de 1 ml de bupivacaïne à 0.5 % et de 40 mg de Depo-Medrol, soit 50 unités de toxine botulique A diluées dans 1 ml de solution saline normale) peut être injecté dans le muscle.
10. NÉVRALGIE PUDENDALE
Le nerf pudendal innerve les régions urogénitales antérieure et postérieure (clitoris, pénis, vulve et région périanale) [68–70]. La névralgie pudendale fait référence à la RPC dans laquelle la douleur est ressentie dans les régions innervées par le nerf pudendal [68]. En règle générale, la douleur est exacerbée en position assise et peut être réduite en se couchant sur le côté non douloureux, debout ou assis sur un siège de toilette [71]. À l'examen physique, il peut y avoir des signes d'hypoesthésie, d'hyperalgésie ou d'allodynie dans la région périnéale [71]. La douleur peut être reproduite ou exagérée lorsqu'une pression est appliquée contre l'épine ischiatique lors d'un toucher vaginal ou rectal. Le bloc du nerf pudendal est un outil important dans le diagnostic de cette affection [72].
Souvent, la cause des symptômes chez les patients souffrant de névralgie pudendale ne sera pas facilement identifiable, mais les facteurs de risque reconnus dans le développement de la névralgie pudendale comprennent la bicyclette [73], l'accouchement vaginal [74, 75], les dispositifs de contre-traction en chirurgie orthopédique [76 , 77], traumatisme pelvien [76] et activité sportive intensive [78].
Le nerf pudendal est susceptible de se coincer dans deux régions anatomiques le long de son trajet : le plan interligamentaire, qui se situe entre les ligaments sacro-tubéreux et sacro-épineux au niveau de l'épine sciatique [79], et le canal d'Alcock [80] (Fig. 9).
Fig.9 Le nerf pudendal est vu émergeant de S2 à S4 et sortant du bassin pour entrer dans la région fessière par le grand foramen sciatique. Le nerf donne naissance au nerf rectal inférieur, au nerf périnéal et au nerf dorsal du pénis ou du clitoris. Le nerf rectal inférieur part du nerf pudendal avant le canal d'Alcock. N, nerf. (Reproduit avec la permission de Philip Peng Educational Series)
11. ANATOMIE
Le nerf pudendal contient à la fois des fibres motrices et sensorielles [81]. Par rapport aux nerfs majeurs des extrémités, le nerf pudendal est mince (0.6–6.8 mm) et est situé profondément dans le corps, entouré de tissu adipeux [82]. Il naît des branches antérieures des deuxième, troisième et quatrième nerfs sacrés (S2, S3 et S4) [81] et passe par la grande échancrure sciatique [82]. Une fois sorti du bassin, le nerf pudendal chemine ventralement dans le plan interligamentaire entre les ligaments sacro-épineux et sacro-tubéreux au niveau de l'épine sciatique (Fig. 6) [68, 83]. A ce niveau, 30 à 40 % des nerfs honteux auront deux ou trois troncs [68, 84, 85]. Dans le plan interligamentaire, l'artère pudendale est située latéralement au nerf pudendal dans la grande majorité des cas (90 %) [82]. Cette région a une importance clinique car le nerf peut être comprimé entre les ligaments sacro-épineux et sacro-tubéreux [79]. De plus, l'allongement de l'épine ischiatique dû aux forces musculaires répétitives représente une source potentielle de microtraumatisme affectant le nerf pudendal [78].
Fig.6 Vue postérieure du bassin montrant le faisceau neurovasculaire pudendal et le muscle piriforme. Le muscle grand fessier a été coupé pour montrer les structures plus profondes. Notez que le nerf pudendal et l'artère courent dans le plan interligamentaire entre le ligament sacro-épineux et sacro-tubéreux et par la suite dans le canal d'Alcock. (Reproduit avec la permission de Philip Peng Educational Series)
Après son passage entre les deux ligaments, le nerf pudendal oscille en avant pour pénétrer dans le bassin par le canal d'Alcock de la fosse ischiorectale latérale [84–86]. Le canal d'Alcock est une gaine fasciale formée par la duplication du muscle obturateur interne, sous-jacent au plan du releveur de l'anus [84]. À ce site, le nerf pudendal est également susceptible d'être piégé soit par le fascia de l'obturateur interne, soit par le processus falciforme du ligament sacrotubéral [80].
Lorsque le nerf pudendal traverse la fosse ischiorectale, il dégage trois branches terminales : le nerf dorsal du pénis, le nerf rectal inférieur et le nerf périnéal. Le nerf dorsal du pénis s'étend latéralement à l'artère dorsale et à la veine dorsale profonde du pénis, se terminant dans le gland du pénis [83, 87, 88]. Le trajet du nerf sous l'arc sous-pubien le rend sensible à la compression par le nez de selle d'un vélo [89]. Le nerf rectal inférieur innerve le sphincter anal externe [83, 87, 88]. La partie restante du tronc du nerf pudendal devient le nerf périnéal, qui continue à fournir la sensation de la peau du pénis ou du clitoris, de la région périanale et de la surface postérieure du scrotum ou des grandes lèvres [88]. Le nerf périnéal assure également la vascularisation des muscles profonds du triangle urogénital [87, 88].
12. REVUE DE LA LITTÉRATURE SUR LES INJECTIONS DE NERF PUDENDAL
le bloc du nerf pudendal peut être réalisé dans deux régions anatomiques : le plan interligamentaire [79] et le canal d'Alcock [80]. Le nerf pudendal a été bloqué par différentes voies dans la littérature. Celles-ci incluent les approches transvaginale [90], transpérinéale [91, 92] et transglutéale [93]. L'approche transfessière est populaire, permettant de bloquer l'épine sciatique et le canal d'Alcock. Traditionnellement, la fluoroscopie a été utilisée pour guider le placement de l'aiguille, en utilisant l'épine ischiatique comme repère de substitution [68]. L'aiguille est placée en dedans de l'épine sciatique, ce qui correspond au trajet du nerf pudendal à ce niveau [93, 94]. La principale limite de la fluoroscopie est qu'elle ne peut pas démontrer avec précision le plan interligamentaire [5, 8]. Au niveau de l'épine ischiatique, le nerf pudendal est situé en dedans de l'artère pudendale dans la majorité des cas (76–100 %) [7, 82]. Par conséquent, l'injectat peut ne pas se propager au nerf pudendal en utilisant ce point de repère. De plus, la proximité potentielle du nerf sciatique à ce niveau le rend sensible à l'anesthésie si la propagation de l'injectat n'est pas visualisée en temps réel. De plus, la profondeur d'insertion de l'aiguille ne peut pas être évaluée par fluoroscopie.
L'échographie et la tomodensitométrie sont idéales pour visualiser le plan interligamentaire, car elles identifient tous les repères importants : épine ischiatique, ligament sacro-tubéral, ligament sacro-épineux, artère pudendale et nerf pudendal (8). Ils permettent également de visualiser le nerf sciatique et d'autres structures vasculaires, de sorte qu'un placement et un blocage plus sélectifs de l'aiguille peuvent se produire. L'échographie a l'avantage de ne pas exposer le patient aux rayonnements, et elle est plus accessible aux cliniciens. Les premiers rapports ne décrivaient que la visualisation échographique du nerf pudendal [82, 95], mais la technique réelle du bloc a ensuite été rapportée plus en détail [5, 7, 8]. Une caractéristique constante des techniques publiées sur le bloc du nerf pudendal échoguidé est l'identification de l'épine sciatique et de sa face médiale, qui contient les ligaments sacro-tubéreux et sacro-épineux, l'artère pudendale interne et le nerf pudendal [5–8]. Dans une étude plus récente, le nerf pudendal lui-même n'a pu être identifié avec précision que dans 57 % des cas, mais l'identification échographique de l'épine sciatique (96 %), du ligament sacro-tubéreux (100 %), du ligament sacro-épineux (96 %) et de l'artère pudendale (100 %) était très précis [96].
Cette étude a également comparé le bloc du nerf pudendal réalisé sous guidage échographique versus guidage fluoroscopique [96]. Les chercheurs ont constaté qu'il n'y avait pas de différence dans l'efficacité du bloc du nerf pudendal (évaluée pour la piqûre d'épingle et la sensation de froid) entre les techniques guidées par échographie et guidées par fluoroscopie [96]. De plus, il n'y avait pas de différence dans le taux d'effets indésirables entre les deux modes de bloc neural [96].
Au niveau du canal d'Alcock, l'échographie ne peut pas identifier ou guider avec précision le placement de l'aiguille. La TDM est la seule forme d'imagerie capable de guider avec précision l'aiguille dans le canal [97].
13. TECHNIQUE GUIDÉE PAR ÉCHOGRAPHIE POUR L'INJECTION DU NERF PUDENDAL
Le bloc du nerf pudendal au niveau de l'épine ischiatique sous guidage échographique est réalisé par voie transfessière, le patient étant en décubitus ventral. Le but du scanner est d'identifier l'épine ischiatique et donc d'identifier de manière fiable le plan interligamentaire qui apparaîtra sur sa face médiale. Une sonde curviligne (2–5 Hz) est recommandée pour la numérisation en raison de la profondeur du nerf. Le balayage commence par la sonde maintenue dans le plan transversal au-dessus du PSIS, une technique similaire à la technique de balayage du muscle piriforme (Fig. 8c). La sonde est ensuite déplacée caudad jusqu'à ce que le muscle piriforme soit identifié, comme décrit ci-dessus pour l'injection dans le muscle piriforme. A ce niveau, l'ischion peut être identifié comme une ligne courbe et hyperéchogène. La sonde est ensuite déplacée plus en arrière pour identifier l'épine ischiatique. Quatre caractéristiques aideront à identifier le niveau de l'épine sciatique (Figure 8d):
1. L'épine ischiatique apparaîtra comme une ligne hyperéchogène droite, par opposition à l'ischion, qui est une ligne hyperéchogène courbée.
2. Le ligament sacro-épineux sera visualisé comme une ligne hyperéchogène médiale et en contact avec l'épine sciatique. Contrairement aux structures osseuses, cependant, le ligament sacro-épineux ne projette pas une ombre anéchoïque en profondeur sur son image.
3. Le muscle piriforme disparaîtra. Au plus profond du grand fessier se trouve le ligament sacro-tubéreux. Bien qu'il soit difficile de faire la différence entre ce ligament et le plan fascial du grand fessier, le ligament sacro-tubéreux est facilement palpable au fur et à mesure que l'aiguille avance dans ce ligament épais.
4. L'artère pudendale interne peut être vue, généralement située sur la partie médiale de l'épine sciatique. Cette artère peut être confirmée par Doppler couleur (Figure 8e).
Fig.8 Échographie du muscle piriforme et du nerf pudendal. (a) Trois positions différentes de la sonde à ultrasons. (b) Image échographique à la position de la sonde A. (c) Image échographique à la position de la sonde B. (d) Image échographique à la position de la sonde C. (e) Doppler couleur pour montrer l'artère pudendale. Muscle grand fessier GM, artère pudendale Pu A, nerf pudendal Pu N, nerf sciatique Sc N, ligament sacro-épineux SSL. (Reproduit avec la permission de Philip Peng Educational Series)
Illustration de l'anatomie de l'échographie inversée de la figure 8d. PN, nerf honteux ; PA, artère pudendale ; EST, épine ischiatique ; ScN, nerf sciatique.
Le nerf pudendal se trouvera en dedans de l'artère pudendale à ce niveau, mais il peut être difficile à visualiser en raison de sa profondeur et de son petit diamètre. Sur le scanner dynamique, le nerf sciatique et l'artère fessière inférieure peuvent être vus latéralement à la pointe de l'épine ischiatique. La visualisation de ces structures est importante car si elles sont confondues avec l'artère pudendale interne, un bloc du nerf sciatique en résultera.
Une fois satisfait de l'identification de l'épine sciatique, de l'artère pudendale et du plan interligamentaire, une aiguille de stimulation nerveuse périphérique isolée de calibre 22 et de 120 mm est insérée à partir de la face médiale de la sonde. L'objectif est que la pointe de l'aiguille soit située entre le ligament sacro-tubéreux et le ligament sacro-épineux. En raison de la profondeur du nerf pudendal, il est utile d'insérer l'aiguille à plusieurs centimètres en dedans du bord médial de la sonde pour réduire la pente du trajet de l'aiguille et ainsi faciliter la visualisation de la pointe de l'aiguille lorsqu'elle passe au site cible . L'aiguille est avancée de manière à traverser le ligament sacro-tubéreux, du côté médial de l'artère pudendale. Au fur et à mesure que l'aiguille traverse le ligament sacro-tubéreux, une résistance accrue sera ressentie. Une fois l'aiguille passée, la résistance diminuera. Un petit volume de solution saline normale est injecté pour confirmer la position dans le plan interligamentaire. Le nerf pudendal lui-même sera difficilement visualisable du fait à la fois de sa profondeur [7, 82], de son faible diamètre [68, 82, 85] et de la possibilité de division anatomique en deux ou trois troncs [68, 84, 85 ].
Si l'hydrodissection confirme une propagation adéquate dans le plan interligamentaire et aucune propagation intravasculaire, un mélange d'anesthésique local et de stéroïde peut être injecté. Dans notre expérience, un mélange de 4 mL de bupivacaïne à 0.5 % et de 40 mg de stéroïde (Depo-Medrol) est couramment injecté, et des signes cliniques de bloc du nerf pudendal sont présents peu de temps après. Pendant l'injection, le clinicien doit s'assurer que l'injectat s'est propagé en dedans de l'artère pudendale et que l'injectat ne passe pas trop loin latéralement au-delà de l'artère. Une propagation latérale excessive peut entraîner un bloc du nerf sciatique par inadvertance. Le patient doit être évalué pour des signes de blocage réussi après la procédure. Ceci peut être réalisé simplement en évaluant la sensation à la piqûre d'épingle et au tampon imbibé d'alcool dans la zone périnéale ipsilatérale au site du bloc. Un blocage réussi entraînera une sensation réduite aux deux stimuli dans cette région.
14. CONCLUSION
L'échographie est un outil précieux pour imager les structures périphériques, guider l'avancement de l'aiguille et confirmer la propagation de l'injectat autour du tissu cible, le tout sans exposer les prestataires de soins et les patients aux risques de radiation. Chez les patients souffrant de douleurs pelviennes chroniques, les structures cibles des procédures interventionnelles peuvent être bien visualisées grâce à l’utilisation des ultrasons. La plupart guidé par ultrasons les procédures interventionnelles pour les douleurs pelviennes chroniques ont été validées et peuvent donc être réalisées avec précision.
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