La douleur pelvienne chronique (DPC) se définit comme une douleur non cyclique d'une durée d'au moins six mois, suffisamment intense pour entraîner une incapacité fonctionnelle ou une consultation médicale, et localisée au niveau du pelvis, de la paroi abdominale antérieure (au niveau ou en dessous de l'ombilic), du bas du dos ou des fesses. La physiopathologie de la DPC est complexe. La douleur peut avoir des origines viscérales (urologiques, gynécologiques et anorectales) et neuromusculaires (par exemple, névralgie pudendale, syndrome du piriforme). De plus, la présentation clinique est souvent influencée par des facteurs psychologiques. C'est pourquoi une prise en charge multidisciplinaire est recommandée. Dans le cadre de cette prise en charge, le bloc nerveux et l'injection intramusculaire pelvienne ont une double utilité diagnostique et thérapeutique. Les techniques de bloc nerveux étaient auparavant réalisées soit par repérage anatomique (à l'aveugle), soit par guidage instrumental. Ces dernières sont des méthodes indirectes qui utilisent des repères indirects (comme les repères osseux du nerf sous fluoroscopie) ou des modifications électrophysiologiques (comme la stimulation nerveuse ou l'électromyographie). Ces deux techniques présentent des limitations intrinsèques pour la localisation précise des tissus mous. Dans les deux cas, le nerf ou le muscle ciblé n'est pas visualisé de manière fiable. L'avènement de l'échographie pour le guidage du placement de l'aiguille et l'injection a apporté de nombreux avantages au clinicien spécialisé dans la douleur par rapport aux modalités précédentes. Parmi ces avantages figurent une meilleure visualisation du nerf et des structures vasculaires, osseuses, musculaires et viscérales environnantes, un dépôt plus précis du médicament à proximité du nerf ciblé et un guidage en temps réel de la progression de l'aiguille, améliorant ainsi le ciblage et réduisant les lésions accidentelles des structures neurovasculaires environnantes, tout en permettant une meilleure identification des injections intravasculaires et intraneuronales. De plus, la relative facilité d'accès à l'échographie, sa portabilité et l'absence d'exposition aux radiations en font une modalité d'imagerie attrayante pour le médecin interventionnel spécialisé dans la douleur. Ce chapitre se concentre sur l'anatomie, la sonoanatomie et les techniques assistées par ultrasons pour le placement de l'aiguille dans trois procédures associées à la CPP : (1) bloc nerveux ilio-inguinal, ilio-hypogastrique et génito-fémoral, (2) injection dans le muscle piriforme et (3) bloc nerveux pudendal.
1. NÉVRALGIES ILIO-INGGUINALES, ILIOHYPOGASTRIQUES ET GÉNITO-FÉMORALES
Les nerfs ilio-inguinal (II), ilio-hypogastrique (IH) et génito-fémoral (GF), dits « nerfs frontières », assurent l’innervation sensitive de la peau située entre la cuisse et l’abdomen. De par leur localisation et leur trajet variable, ces nerfs sont susceptibles d’être lésés lors d’interventions chirurgicales touchant le bas-ventre. Le risque de lésion des nerfs II et IH est connu lors des incisions pour appendicectomie ouverte, cure de hernie inguinale, incisions transversales basses (par exemple, incision de Pfannenstiel) et lors de l’insertion des trocarts pour la chirurgie laparoscopique de l’abdomen et du pelvis. Ces nerfs peuvent être lésés par divers mécanismes : traumatisme nerveux direct avec ou sans névrome, compression par du tissu cicatriciel ou un hématome, et suture du nerf lors de la fermeture de l’aponévrose ou de l’incorporation d’une prothèse.
Les patients présentant des douleurs secondaires à l'irritation de ces nerfs se plaignent généralement de douleurs à l'aine, pouvant irradier vers le scrotum ou le testicule chez l'homme, les grandes lèvres chez la femme et la face interne de la cuisse. Une étude a révélé que la douleur chronique après une réparation inguinale touche jusqu'à 54 % des patients, et un tiers d'entre eux la décrivent comme modérée à insupportable. Le bloc des nerfs II et IH est souvent pratiqué pour assurer une analgésie per- et postopératoire lors de la réparation d'une hernie. De plus, ce bloc nerveux a une visée diagnostique et thérapeutique chez les patients souffrant de douleurs chroniques dans ce territoire nerveux.
2. ANATOMIE
Les nerfs II et IH proviennent des rameaux ventraux de L1 avec des filaments contributeurs de T12. Le nerf IH émerge le long du bord latéral supérieur du muscle psoas majeur (Fig. 1Le nerf croise ensuite le muscle carré des lombes en direction inféro-latérale, pour rejoindre la crête iliaque. À mi-chemin entre la crête iliaque et la douzième côte, il traverse le muscle transverse de l'abdomen (TA) au-dessus de l'épine iliaque antéro-supérieure (EIAS). Le nerf hypogastrique (IH) se dirige alors en direction inféro-médiale, traversant le muscle oblique interne (OI) au-dessus de l'EIAS. À partir de ce point, il chemine entre les muscles oblique interne et externe (OE), traversant l'aponévrose de l'oblique externe environ 1 cm au-dessus de l'anneau inguinal superficiel. Au cours de son trajet entre les muscles obliques de l'abdomen, il se divise en branches cutanées latérale et antérieure. La branche cutanée latérale assure l'innervation sensitive de la peau de la région fessière. La branche cutanée antérieure innerve la peau de la région hypogastrique, y compris celle recouvrant la partie inférieure du muscle grand droit de l'abdomen. Le nerf II émerge le long du bord latéral du muscle psoas majeur, en dessous du nerf IH (Fig. 1Le nerf II chemine parallèlement et en dessous du nerf IH. Contrairement à ce dernier, le nerf II traverse le muscle oblique interne à son bord inférieur, puis passe entre les piliers de l'anneau inguinal superficiel, en avant du cordon spermatique. Il innerve la peau de la base du pénis et du scrotum (ou du mont de Vénus et de la grande lèvre) ainsi que la région supéro-médiale de la cuisse.
Fig. 1 Les voies du nerf ilio-inguinal (II), du nerf ilio-hypogastrique (IH) et du nerf génito-fémoral (GFN). (Reproduit avec la permission de Philip Peng Educational Series)
L'observation du trajet des nerfs dans les études d'imagerie et sur cadavres a montré que la zone où se trouvent les nerfs II et IH se situe le plus souvent (90 %) au point médian entre la crête iliaque et la douzième côte, où les nerfs sont situés entre les muscles TA et IO.
Le nerf GF prend naissance des racines nerveuses L1 et L2. Il se dirige vers l'avant, traversant le muscle psoas au niveau des troisième et quatrième vertèbres lombaires. Il longe ensuite la face ventrale du muscle, sous le péritoine et en arrière de l'uretère. Le nerf se divise en branches génitale et fémorale au-dessus du ligament inguinal.Fig. 1Ce point de division est variable. La branche génitale traverse l'anneau inguinal profond, assurant l'innervation motrice du muscle crémaster et l'innervation sensitive du scrotum. Le trajet de ce nerf par rapport au cordon spermatique dans le canal inguinal est variable : il peut se situer en position ventrale, dorsale ou inférieure, ou encore faire partie intégrante du muscle crémaster. Chez la femme, la branche génitale longe le ligament rond et innerve le mont de Vénus et la grande lèvre. La branche fémorale suit l'artère iliaque externe, traverse le fascia lata et assure l'innervation sensitive de la peau du triangle fémoral.
Le succès, la reproductibilité et la fiabilité du bloc des nerfs frontières par technique à l'aveugle sont faibles. Ces résultats sont probablement dus à la grande variabilité anatomique, non seulement du trajet des nerfs, mais aussi de leurs ramifications, de leurs zones de pénétration des fascias et de leur dominance. La description anatomique des nerfs II et IH présentée ci-dessus ne serait valable que chez 41.8 % des patients. De plus, les points d'entrée des nerfs II et IH dans les muscles de la paroi abdominale varient considérablement. La localisation la plus constante de ces nerfs est latérale et supérieure à l'épine iliaque antéro-supérieure (EIAS), où ils se situent entre les muscles tibial antérieur (TA) et oblique inférieur (OI).
3. REVUE DE LA LITTÉRATURE SUR LES TECHNIQUES D'INJECTION POUR LE BLOC NERVEUX ILIO-INGUINAL, ILIOHYPOGASTRIQUE ET GÉNITO-FÉMORAL
Plusieurs techniques d'injection pour les nerfs II et IH ont été décrites, la quasi-totalité étant basée sur des repères anatomiques. Malheureusement, toutes ces techniques suggèrent une entrée d'aiguille en avant de l'épine iliaque antéro-supérieure (EIAS).Fig. 2Dans certaines régions où l'anatomie de ces nerfs est très variable, le taux d'échec de ces techniques oscille entre 10 % et 45 %. De plus, une mauvaise insertion de l'aiguille peut entraîner un bloc du nerf fémoral, une perforation intestinale et un hématome pelvien.
Fig. 2 Trois méthodes (quatre repères) décrites pour l'injection des nerfs ilio-inguinal et ilio-hypogastrique [28–30]. ASIS épine iliaque antéro-supérieure, symphyse pubienne PS. (Reproduit avec la permission de Philip Peng Educational Series)
Deux éléments clés contribuent à l'amélioration du taux de réussite. Le premier consiste à réaliser l'injection en position céphalique et postérieure par rapport à l'épine iliaque antéro-supérieure (EIAS), où les nerfs iliaques inférieurs (II) et iliaque externe (IH) sont systématiquement (>90 %) localisés entre les muscles tibial antérieur (TA) et oblique inférieur (OI). Le second est le recours à l'échographie pour guider l'injection. Des techniques d'injection des nerfs II et IH sous guidage échographique ont été publiées. La précision du guidage échographique a été validée par une étude cadavérique, le site d'injection étant situé au-dessus de l'EIAS, avec un taux de réussite du bloc de 95 %. Le succès de l'échographie pour guider le bloc des nerfs II et IH a été reproduit en pratique clinique. Grâce à la visualisation des muscles abdominaux, des plans fasciaux et de l'artère circonflexe iliaque profonde, les auteurs ont pu démontrer l'efficacité clinique du bloc dans tous leurs cas, attestée par une perte de sensibilité correspondant aux nerfs II et IH après l'injection. La facilité et l'importance d'identifier les plans musculaires abdominaux avant de tenter de visualiser les nerfs ont été confirmées par une étude évaluant la formation d'anesthésiologistes peu expérimentés dans l'utilisation des ultrasons pour faciliter le placement des aiguilles.
Le bloc nerveux du nerf génital est peu fréquent. La littérature montre que les techniques décrites par le passé étaient réalisées à l'aveugle et s'appuyaient sur le tubercule pubien, le ligament inguinal, le pli inguinal et l'artère fémorale comme repères anatomiques. L'une de ces méthodes consiste à infiltrer 10 ml d'anesthésique local immédiatement latéralement au tubercule pubien, en arrière du ligament inguinal. Une autre méthode consiste à insérer une aiguille dans le canal inguinal pour bloquer la branche génitale ; cette technique ne peut être réalisée de manière fiable que pendant une intervention chirurgicale. Ces techniques à l'aveugle sont essentiellement des techniques d'infiltration et nécessitent l'utilisation de volumes importants d'anesthésique local pour obtenir des résultats reproductibles.
Le bloc échoguidé de la branche génitale du nerf génito-fémoral a été décrit dans plusieurs articles de synthèse. Ce nerf étant difficile à visualiser, le bloc est réalisé par repérage du canal inguinal. Chez l'homme, le nerf génito-fémoral peut cheminer à l'intérieur ou à l'extérieur du cordon spermatique. Ainsi, l'anesthésique local et le corticoïde sont injectés à la fois à l'extérieur et à l'intérieur du cordon spermatique. Outre le simple bloc nerveux associé à l'administration d'antalgiques, l'échographie a également été utilisée pour réaliser avec succès la cryoablation du nerf génito-fémoral dans le traitement des douleurs inguinales chroniques, mais ces auteurs ont limité leur traitement à la branche fémorale du nerf génito-fémoral.
4. TECHNIQUE GUIDÉE PAR ÉCHOGRAPHIE DU BLOC DES NERFS ILIO-INGUINAUX, ILIOHYPOGASTRIQUES ET GÉNITO-FÉMORAUX
Nerfs ilio-inguinaux et iliohypogastriques
Lors de l'exécution de II et IH bloc nerveux sous guidage échographique, il est important d'identifier clairement les couches musculaires de la paroi abdominale : EO, IO et TA (Fig. 1). Le patient est placé en décubitus dorsal. Les deux nerfs sont relativement superficiels, donc une sonde linéaire à haute fréquence (6–13 MHz) fournira une visualisation optimale. La zone recommandée pour le balayage initial est postérieure et supérieure à l'ASIS. La sonde doit être placée perpendiculairement à la direction des nerfs II et IH (qui est généralement parallèle au ligament inguinal), avec le bord latéral au-dessus de la crête iliaque (Fig. 3). A cette position, la crête iliaque apparaîtra comme une structure hyperéchogène, adjacente à laquelle apparaîtront les trois couches musculaires de la paroi abdominale (Fig. 4Sous le muscle transverse de l'abdomen (TA), les mouvements péristaltiques de l'intestin peuvent être détectés. Il peut être nécessaire d'incliner la sonde vers le bas ou vers le haut pour optimiser l'image. Une fois les couches musculaires identifiées, les nerfs iliaques inférieurs (II) et inférieurs (IH) se trouvent dans le plan fascial divisé entre les couches musculaires oblique interne (IO) et transverse de l'abdomen (TA). À cet endroit, les deux nerfs devraient se situer à moins de 1.5 cm de la crête iliaque, le nerf II étant plus proche de celle-ci. Les nerfs sont généralement proches l'un de l'autre et situés sur le plan fascial divisé « ascendant » près de la crête iliaque. Dans certains cas, ils peuvent être distants d'environ 1 cm. L'artère circonflexe iliaque profonde, située à proximité des deux nerfs dans la même couche fasciale, peut être visualisée grâce au Doppler couleur.Fig. 4). Une structure neurale dans la scission fasciale peut également être vue en dedans et sur la partie plate de la jonction musculaire IO et TA. C'est le nerf sous-costal; s'il est confondu avec le nerf II ou IH, le bloc nerveux entraînera une distribution aberrante de l'anesthésie.
Fig. 1 Les voies du nerf ilio-inguinal (II), du nerf ilio-hypogastrique (IH) et du nerf génito-fémoral (GFN). (Reproduit avec la permission de Philip Peng Educational Series)
Fig. 3 Guidage échographique pour bloc nerveux II et IH. La position de la sonde à ultrasons est indiquée. La sonde A est placée au-dessus et en arrière de l'ASIS et se trouve dans le petit axe du trajet du nerf II. La sonde B est placée dans la ligne inguinale dans le grand axe des artères fémorale et iliaque externe. (Reproduit avec la permission de Philip Peng Educational Series)
Fig. 4 Guidage échographique pour bloc nerveux II et IH. (a) Les trois couches de muscles et le fascia se séparent avec les nerfs II et IH à l'intérieur. Des triangles pleins dessinent la crête iliaque. (b) Dans une vue similaire à A, les flèches pleines montrent le nerf II (latéral) et le nerf IH (médial). Le triangle plein montre l'artère iliaque circonflexe profonde. Les flèches pointillées pointent vers le fascia divisé avec le nerf sous-costal (T12). Habituellement, le fascia divisé pour les nerfs II et IH apparaît adjacent à la crête iliaque. Lorsqu'il apparaît loin de la crête iliaque (comme sur cette figure), il faut suspecter un nerf sous-costal. Des flèches pleines délimitent la crête iliaque. (c) Vue similaire à B, avec Doppler couleur montrant l'artère iliaque circonflexe profonde (rouge). Les flèches linéaires délimitent la crête iliaque. (d) L'aiguille (soulignée par un triangle plein) est insérée avec une technique dans le plan ; les flèches linéaires indiquent la propagation de la solution d'anesthésique local et de stéroïdes. EO muscle oblique externe, IL iliaque, IO muscle oblique interne, LAT latéral, PE péritoine, TA muscle transverse de l'abdomen. (Reproduit avec la permission de Philip Peng Educational Series)
Illustration de l'anatomie de l'échographie inversée de la figure 4a. EO, oblique externe ; IO, oblique interne ; TA, transverse de l'abdomen ; IL, iliaque ; Lat, latéral.
Les douleurs pelviennes peuvent avoir de multiples origines.
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Une fois satisfait de la visualisation des nerfs, une aiguille vertébrale de calibre 22 est avancée vers les nerfs sous guidage en temps réel. Nous privilégions une technique hors-plan. L'aiguille est avancée de sorte que la pointe se trouve dans le plan fascial divisé entre les muscles IO et TA et adjacent aux nerfs II et IH (Fig.4À ce stade, l'hydrodissection au sérum physiologique permet de confirmer le bon positionnement de l'extrémité de l'aiguille et sa diffusion dans le plan fascial. Dans certains cas, les nerfs peuvent être difficiles à visualiser. Dans ce cas, l'injectat peut être déposé dans le plan fascial entre les muscles TA et IO, assurant une diffusion médiale et latérale satisfaisante. L'injectat est généralement composé de 6 à 8 ml d'anesthésique local (bupivacaïne à 0.5 %) et de corticoïde (Depo-Medrol 40 mg). L'objectif est d'observer la diffusion de la solution dans le plan fascial divisé afin d'entourer les deux nerfs.
5. BRANCHE GÉNITALE DU NERF GÉNITO-FÉMORAL
La branche génitale du nerf GF ne peut pas être visualisée directement. La structure majeure recherchée au scanner est le canal inguinal et son contenu (le cordon spermatique chez l'homme ou le ligament rond chez la femme).
Le patient est placé en décubitus dorsal et une sonde à ultrasons linéaire à haute fréquence (6–13 MHz) est utilisée. Initialement, la sonde est placée dans le plan transversal sous le ligament inguinal. Dans ce plan, l'artère fémorale est identifiée et positionnée au milieu de l'écran. La sonde est ensuite tournée de sorte que l'artère se trouve dans le grand axe (Fig. 3). La sonde échographique est ensuite déplacée crânialement pour tracer l'artère fémorale jusqu'à ce qu'elle plonge profondément dans l'abdomen pour devenir l'artère iliaque externe (Fig. 5). À ce stade, une structure ovale ou circulaire peut être vue à la surface de l'artère fémorale. Cette structure est le canal inguinal, qui contient le cordon spermatique chez l'homme et le ligament rond chez la femme. La sonde peut être déplacée légèrement en dedans pour tracer le cordon spermatique ou le ligament rond. Chez les hommes, des pulsations artérielles peuvent être visibles dans le cordon spermatique. Ces pulsations représentent l'artère testiculaire et l'artère du canal déférent et peuvent être confirmées par l'utilisation du Doppler couleur. Les vaisseaux sanguins peuvent être rendus plus proéminents en demandant au patient d'effectuer une manœuvre de Valsalva, ce qui augmente le flux sanguin à travers le plexus pampiniforme. En plus des artères, une fine structure tubulaire à l'intérieur du cordon spermatique peut également être visible; c'est le canal déférent. Chez les femmes, le ligament rond peut être difficile à visualiser et la cible est le canal inguinal.
Fig. 3 Guidage échographique pour bloc nerveux II et IH. La position de la sonde à ultrasons est indiquée. La sonde A est placée au-dessus et en arrière de l'ASIS et se trouve dans le petit axe du trajet du nerf II. La sonde B est placée dans la ligne inguinale dans le grand axe des artères fémorale et iliaque externe. (Reproduit avec la permission de Philip Peng Educational Series)
Fig. 5 Bloc GFN échoguidé. (a) Vue grand axe de l'artère fémorale (FA) et de l'artère iliaque externe (EIA) montrant la coupe transversale du cordon spermatique (flèches pleines) chez un patient de sexe masculin. Le fascia abdominal profond est délimité (ligne pointillée rouge). (b) Vue similaire à A, avec Doppler couleur montrant les vaisseaux à l'intérieur du cordon spermatique. (c) Vue similaire à A mais chez une patiente. Le canal inguinal est délimité (flèches en gras). PR, branche pubienne. (Reproduit avec la permission de Philip Peng Educational Series)
Une technique hors plan est utilisée pour guider le placement de l'aiguille. L'aiguille est insérée sur la face latérale de la sonde et est dirigée pour percer le fascia abdominal profond et pénétrer dans le canal inguinal (Fig. 5). Une fois que l'aiguille a percé le fascia, l'hydrodissection au sérum physiologique confirme la propagation dans le canal inguinal. Un volume de 4 mL de solution anesthésique est déposé dans le canal inguinal mais à l'extérieur du cordon spermatique, avec un autre 4 mL déposé à l'intérieur du cordon spermatique. L'injection est fractionnée en raison de la variabilité anatomique de la branche génitale. La solution anesthésique locale ne doit pas contenir d'épinéphrine, car il existe un risque de vasoconstriction de l'artère testiculaire. En plus de l'anesthésie locale, des stéroïdes peuvent être ajoutés pour les cas de douleur chronique. Chez les femelles, 8 ml de solution seront déposés dans le canal inguinal.
6. LE SYNDROME DU PIRIFORME
Le syndrome du piriforme est une cause potentielle de douleurs dorsales, fessières ou de la hanche. Une étude clinique a rapporté une prévalence de 17.2 % de ce syndrome chez les patients se plaignant de lombalgie. Les symptômes caractéristiques sont une douleur fessière irradiant vers la cuisse et la jambe homolatérales, pouvant évoquer une sciatique. La douleur est exacerbée par la marche, le fait de se pencher ou de soulever des charges. À l'examen physique, on peut observer une atrophie fessière et une sensibilité à la palpation, une douleur à l'étirement du muscle piriforme et un signe de Lasègue positif. Le diagnostic est souvent un diagnostic d'exclusion, nécessitant un examen clinique et des investigations complémentaires pour éliminer toute pathologie du rachis lombaire, des hanches et de l'articulation sacro-iliaque.
Le syndrome du piriforme s'améliore souvent grâce à un traitement conservateur associant kinésithérapie et antalgiques simples. Chez les patients ne répondant pas à ce traitement, des interventions plus poussées, telles que des injections intramusculaires ou une chirurgie, peuvent être nécessaires. L'injection d'un anesthésique local et d'un corticoïde dans le muscle piriforme peut également faciliter le diagnostic en cas de succès thérapeutique. Par ailleurs, l'injection de toxine botulique dans le muscle piriforme a démontré une analgésie prolongée. Si aucune amélioration n'est constatée après trois injections, une libération chirurgicale du muscle piriforme peut être envisagée.
7. ANATOMIE
L'origine du muscle piriforme se fait par des digitations charnues sur la face ventrale des vertèbres S2 à S4 (Fig. 6Le muscle piriforme, situé latéralement et en avant de l'articulation sacro-iliaque, sort du bassin par le grand foramen ischiatique. À ce niveau, il se transforme en tendon et s'insère sur le bord supérieur du grand trochanter sous la forme d'un tendon rond. En position debout, le piriforme est un rotateur externe du membre inférieur ; en position couchée, il est un abducteur ; et lors de la marche, il est un faible fléchisseur de la hanche.
Fig.6 Vue postérieure du bassin montrant le faisceau neurovasculaire pudendal et le muscle piriforme. Le muscle grand fessier a été coupé pour montrer les structures plus profondes. Notez que le nerf pudendal et l'artère courent dans le plan interligamentaire entre le ligament sacro-épineux et sacro-tubéreux et par la suite dans le canal d'Alcock. (Reproduit avec la permission de Philip Peng Educational Series)
Toutes les structures neurovasculaires issues du bassin et se dirigeant vers la fesse traversent le grand foramen ischiatique. Le nerf et l'artère glutéaux supérieurs passent au-dessus du muscle piriforme. En dessous de ce dernier se trouvent l'artère et le nerf glutéaux inférieurs, l'artère pudendale interne, le nerf pudendal, le nerf de l'obturateur interne, le nerf cutané postérieur de la cuisse, le nerf du carré des lombes et le nerf sciatique. La relation anatomique entre le muscle piriforme et le nerf sciatique est variable. Le plus souvent (78 à 84 %), le nerf sciatique passe sous le muscle piriforme. Plus rarement (12 à 21 %), le nerf est divisé et passe alors à travers et sous le muscle. Il arrive parfois que le nerf divisé passe à travers et au-dessus du muscle piriforme, ou à la fois au-dessus et en dessous, ou encore que le nerf non divisé passe au-dessus ou à travers le muscle piriforme. La relation étroite entre le muscle piriforme et le nerf sciatique explique pourquoi les patients souffrant du syndrome du piriforme peuvent également présenter des symptômes d'irritation du nerf sciatique.
8. REVUE DE LA LITTÉRATURE SUR LES INJECTIONS DANS LE MUSCLE PIRIFORME
Les techniques décrites pour l'injection dans le muscle piriforme comprennent la fluoroscopie, la tomodensitométrie (TDM) et l'imagerie par résonance magnétique (IRM) afin de faciliter un positionnement précis de l'aiguille dans le muscle. Le guidage électrophysiologique a également été utilisé, seul ou en association avec les modalités susmentionnées. Que le guidage électromyographique (EMG) soit utilisé ou non, les injections dans le muscle piriforme sous contrôle fluoroscopique dépendent de la présence d'un contraste intra-piriforme caractéristique pour confirmer le positionnement de l'aiguille dans le muscle piriforme. (Fig. 7Cette méthode s'est avérée peu fiable. Une étude de validation sur cadavres a suggéré que l'injection de produit de contraste sous contrôle fluoroscopique n'était précise pour guider une injection intra-piriforme que dans 30 % des cas. En cas de mauvais positionnement de l'aiguille, celle-ci se retrouvait généralement dans le muscle grand fessier, qui recouvre le muscle piriforme.
Fig.7 Contraste radiographique (lignes fléchées) délimitant le muscle piriforme. (Reproduit avec la permission de Philip Peng Educational Series)
L'échographie est considérée comme une technique d'imagerie intéressante, car elle permet la visualisation des tissus mous et des structures neurovasculaires et le suivi en temps réel de l'insertion de l'aiguille vers la cible. L'utilisation de l'échographie pour l'injection dans le muscle piriforme a été décrite pour la première fois en 2004. Depuis, de nombreux articles sur l'injection échoguidée dans le muscle piriforme ont été publiés, décrivant des techniques similaires. La précision du positionnement de l'aiguille sous échographie a récemment été validée par une étude cadavérique, suggérant une précision de 95 %. En pratique clinique, la précision du positionnement de l'aiguille sous guidage échographique dans le muscle piriforme a été confirmée par électromyographie.
9. TECHNIQUE GUIDÉE PAR ULTRASONS POUR L'INJECTION DANS LE MUSCLE PIRIFORMIS
Le patient est placé en décubitus ventral. Une sonde curviligne basse fréquence (2–5 Hz) est maintenue dans le plan transversal et initialement positionnée sur l'épine iliaque postéro-supérieure (PSIS). Le transducteur est ensuite déplacé latéralement pour visualiser l'ilium, qui sera identifiable comme une ligne hyperéchogène descendant en diagonale à travers l'écran des coins supéromédial aux coins inférolatéraux (Fig. 8a). Une fois l'ilium visualisé, la sonde est orientée dans la direction du muscle piriforme et déplacée dans une direction caudale jusqu'à ce que l'échancrure sciatique soit trouvée (Figure 8b). Au niveau de l'échancrure sciatique, l'ombre hyperéchogène de l'os disparaîtra de la face médiale, et deux couches musculaires seront visibles : le grand fessier et le piriforme (Figure 8c). La confirmation du muscle piriforme peut être faite en demandant à un assistant de faire pivoter la hanche vers l'extérieur et vers l'intérieur avec le genou fléchi. Ce mouvement démontrera le glissement latéral du muscle piriforme à l'échographie. Il est important d'identifier l'échancrure sciatique, car le fait de ne pas le faire peut conduire le praticien à identifier par erreur l'un des autres rotateurs externes de la hanche (par exemple les muscles gemelli) comme étant le piriforme.
Fig.8 Échographie du muscle piriforme et du nerf pudendal. (a) Trois positions différentes de la sonde à ultrasons. (b) Image échographique à la position de la sonde A. (c) Image échographique à la position de la sonde B. (d) Image échographique à la position de la sonde C. (e) Doppler couleur pour montrer l'artère pudendale. Muscle grand fessier GM, artère pudendale Pu A, nerf pudendal Pu N, nerf sciatique Sc N, ligament sacro-épineux SSL. (Reproduit avec la permission de Philip Peng Educational Series)
Illustration de l'anatomie de l'échographie inversée de la figure 8b. EIPS, épine iliaque postéro-supérieure.
En raison de la profondeur du muscle, une aiguille de stimulation nerveuse de calibre 22 et de 120 mm est utilisée. Pour le praticien moins expérimenté, nous recommandons l'utilisation concomitante d'un stimulateur nerveux pour éviter l'injection involontaire du nerf sciatique, car le passage du nerf sciatique dans ce territoire varie, comme décrit ci-dessus. De plus, l'utilisation d'un stimulateur nerveux permet également l'identification de la pointe de l'aiguille dans le muscle piriforme par la visualisation des contractions musculaires piriformes sur le moniteur.
Une technique dans le plan est utilisée, l'aiguille étant insérée sur la face médiale de la sonde et passant latéralement dans le ventre musculaire du piriforme dans l'échancrure sciatique. Si l'objectif est l'injection intramusculaire, l'aiguille doit être avancée lentement jusqu'à ce que de fortes contractions du muscle piriforme soient évidentes sur le moniteur. Un petit volume de solution saline normale (0.5 ml) peut être injecté pour confirmer la position dans le muscle. Une fois satisfait de la position de l'aiguille, un petit volume (1 à 2 ml) de médicament (soit un mélange de 1 ml de bupivacaïne à 0.5 % et de 40 mg de Depo-Medrol, soit 50 unités de toxine botulique A diluées dans 1 ml de solution saline normale) peut être injecté dans le muscle.
10. NÉVRALGIE PUDENDALE
Le nerf pudendal innerve les régions urogénitales antérieure et postérieure (clitoris, pénis, vulve et région périanale). La névralgie pudendale désigne une douleur pelvienne chronique (DPC) caractérisée par des douleurs dans les régions innervées par le nerf pudendal. Typiquement, la douleur est exacerbée par la position assise et peut être soulagée en se couchant sur le côté non douloureux, en se tenant debout ou en s'asseyant sur les toilettes. À l'examen physique, on peut observer une hypoesthésie, une hyperalgésie ou une allodynie au niveau du périnée. La douleur peut être reproduite ou exacerbée par la pression exercée sur l'épine ischiatique lors d'un examen vaginal ou rectal. Le bloc du nerf pudendal est un outil diagnostique important pour cette affection.
Souvent, la cause des symptômes chez les patients souffrant de névralgie pudendale n'est pas facilement identifiable, mais les facteurs de risque reconnus dans le développement de la névralgie pudendale comprennent la pratique du vélo, l'accouchement par voie vaginale, les dispositifs de contretraction en chirurgie orthopédique, les traumatismes pelviens et l'activité sportive intensive.
Le nerf pudendal est susceptible d'être comprimé dans deux régions anatomiques le long de son trajet : le plan interligamentaire, qui se situe entre les ligaments sacro-tubéral et sacro-épineux au niveau de l'épine ischiatique, et le canal d'Alcock (Fig. 9).
Fig.9 Le nerf pudendal est vu émergeant de S2 à S4 et sortant du bassin pour entrer dans la région fessière par le grand foramen sciatique. Le nerf donne naissance au nerf rectal inférieur, au nerf périnéal et au nerf dorsal du pénis ou du clitoris. Le nerf rectal inférieur part du nerf pudendal avant le canal d'Alcock. N, nerf. (Reproduit avec la permission de Philip Peng Educational Series)
11. ANATOMIE
Le nerf pudendal contient des fibres motrices et sensitives. Par rapport aux principaux nerfs des extrémités, il est fin (0.6 à 6.8 mm) et situé profondément dans le corps, entouré de tissu adipeux. Il naît des rameaux antérieurs des deuxième, troisième et quatrième nerfs sacrés (S2, S3 et S4) et traverse la grande échancrure sciatique. À sa sortie du bassin, le nerf pudendal chemine ventralement dans le plan interligamentaire, entre les ligaments sacro-épineux et sacro-tubéral, au niveau de l'épine ischiatique.Fig. 6À ce niveau, 30 à 40 % des nerfs pudendaux présentent deux ou trois troncs. Dans le plan interligamentaire, l'artère pudendale se situe latéralement au nerf pudendal dans la grande majorité des cas (90 %). Cette région est d'importance clinique, car le nerf peut être comprimé entre les ligaments sacro-épineux et sacro-tubéral. De plus, l'allongement de l'épine ischiatique dû à des forces musculaires répétitives constitue une source potentielle de microtraumatismes affectant le nerf pudendal.
Fig.6 Vue postérieure du bassin montrant le faisceau neurovasculaire pudendal et le muscle piriforme. Le muscle grand fessier a été coupé pour montrer les structures plus profondes. Notez que le nerf pudendal et l'artère courent dans le plan interligamentaire entre le ligament sacro-épineux et sacro-tubéreux et par la suite dans le canal d'Alcock. (Reproduit avec la permission de Philip Peng Educational Series)
Après son passage entre les deux ligaments, le nerf pudendal se dirige vers l'avant pour pénétrer dans le pelvis par le canal d'Alcock, situé dans la fosse ischio-rectale latérale. Le canal d'Alcock est une gaine aponévrotique formée par la duplication du muscle obturateur interne, sous-jacente au plan du muscle élévateur de l'anus. À cet endroit, le nerf pudendal peut également être comprimé soit par l'aponévrose de l'obturateur interne, soit par le processus falciforme du ligament sacro-tubéral.
Lors de son passage dans la fosse ischio-rectale, le nerf pudendal donne naissance à trois branches terminales : le nerf dorsal du pénis, le nerf rectal inférieur et le nerf périnéal. Le nerf dorsal du pénis longe l’artère dorsale et la veine dorsale profonde du pénis et se termine au niveau du gland. Son trajet sous l’arcade pubienne le rend vulnérable à la compression par le bec de selle d’un vélo. Le nerf rectal inférieur innerve le sphincter anal externe. La portion restante du tronc du nerf pudendal devient le nerf périnéal, qui assure l’innervation sensitive de la peau du pénis et du clitoris, de la région périanale et de la face postérieure du scrotum et des grandes lèvres. Le nerf périnéal assure également l’innervation motrice des muscles profonds du triangle urogénital.
12. REVUE DE LA LITTÉRATURE SUR LES INJECTIONS DE NERF PUDENDAL
Le bloc du nerf pudendal peut être réalisé dans deux régions anatomiques : le plan interligamentaire et le canal d’Alcock. Différentes voies d’abord ont été décrites dans la littérature, notamment les voies transvaginale, transpérinéale et transglutéale. Cette dernière est fréquemment utilisée, permettant un bloc au niveau de l’épine ischiatique et du canal d’Alcock. Traditionnellement, la fluoroscopie est utilisée pour guider le positionnement de l’aiguille, l’épine ischiatique servant de repère. L’aiguille est placée en dedans de l’épine ischiatique, ce qui correspond au trajet du nerf pudendal à ce niveau. La principale limite de la fluoroscopie est son incapacité à visualiser précisément le plan interligamentaire. Au niveau de l’épine ischiatique, le nerf pudendal se situe en dedans de l’artère pudendale dans la majorité des cas (76 à 100 %). Par conséquent, le produit injecté risque de ne pas se diffuser jusqu’au nerf pudendal en utilisant ce repère. De plus, la proximité potentielle du nerf sciatique à ce niveau le rend sensible à l'anesthésie si la diffusion du produit injecté n'est pas visualisée en temps réel. Par ailleurs, la profondeur d'insertion de l'aiguille ne peut être évaluée par fluoroscopie.
L'échographie et la tomodensitométrie (TDM) sont toutes deux idéales pour visualiser le plan interligamentaire, car elles permettent d'identifier tous les repères anatomiques importants : l'épine ischiatique, le ligament sacro-tubéral, le ligament sacro-épineux, l'artère pudendale et le nerf pudendal (8). Elles permettent également de visualiser le nerf sciatique et d'autres structures vasculaires, ce qui permet un positionnement plus précis de l'aiguille et un bloc plus ciblé. L'échographie présente l'avantage de ne pas exposer le patient aux radiations et est plus accessible aux cliniciens. Les premiers rapports décrivaient uniquement la visualisation échographique du nerf pudendal, mais la technique de bloc proprement dite a été décrite ultérieurement plus en détail. Un élément constant des techniques publiées concernant le bloc du nerf pudendal sous guidage échographique est l'identification de l'épine ischiatique et de sa face médiale, qui contient les ligaments sacro-tubéral et sacro-épineux, l'artère pudendale interne et le nerf pudendal. Dans une étude plus récente, le nerf pudendal lui-même n'a pu être identifié avec précision que dans 57 % des cas, mais l'identification échographique de l'épine ischiatique (96 %), du ligament sacrotubéral (100 %), du ligament sacro-épineux (96 %) et de l'artère pudendale (100 %) était très précise.
Cette étude a également comparé le bloc du nerf pudendal réalisé sous contrôle échographique et sous contrôle fluoroscopique. Les chercheurs ont constaté qu'il n'y avait aucune différence d'efficacité du bloc du nerf pudendal (évaluée par la sensibilité à la piqûre et au froid) entre les deux techniques. De plus, le taux d'effets indésirables était similaire pour les deux modes de bloc nerveux.
Au niveau du canal d'Alcock, l'échographie ne permet pas d'identifier précisément le canal ni de guider le positionnement de l'aiguille. Seule la tomodensitométrie (TDM) permet de guider précisément l'aiguille dans le canal.
13. TECHNIQUE GUIDÉE PAR ÉCHOGRAPHIE POUR L'INJECTION DU NERF PUDENDAL
Le bloc du nerf pudendal au niveau de l'épine ischiatique sous guidage échographique est réalisé par voie transfessière, le patient étant en décubitus ventral. Le but du scanner est d'identifier l'épine ischiatique et donc d'identifier de manière fiable le plan interligamentaire qui apparaîtra sur sa face médiale. Une sonde curviligne (2–5 Hz) est recommandée pour la numérisation en raison de la profondeur du nerf. Le balayage commence par la sonde maintenue dans le plan transversal au-dessus du PSIS, une technique similaire à la technique de balayage du muscle piriforme (Fig. 8c). La sonde est ensuite déplacée caudad jusqu'à ce que le muscle piriforme soit identifié, comme décrit ci-dessus pour l'injection dans le muscle piriforme. A ce niveau, l'ischion peut être identifié comme une ligne courbe et hyperéchogène. La sonde est ensuite déplacée plus en arrière pour identifier l'épine ischiatique. Quatre caractéristiques aideront à identifier le niveau de l'épine sciatique (Figure 8d):
1. L'épine ischiatique apparaîtra comme une ligne hyperéchogène droite, par opposition à l'ischion, qui est une ligne hyperéchogène courbée.
2. Le ligament sacro-épineux sera visualisé comme une ligne hyperéchogène médiale et en contact avec l'épine sciatique. Contrairement aux structures osseuses, cependant, le ligament sacro-épineux ne projette pas une ombre anéchoïque en profondeur sur son image.
3. Le muscle piriforme disparaîtra. Au plus profond du grand fessier se trouve le ligament sacro-tubéreux. Bien qu'il soit difficile de faire la différence entre ce ligament et le plan fascial du grand fessier, le ligament sacro-tubéreux est facilement palpable au fur et à mesure que l'aiguille avance dans ce ligament épais.
4. L'artère pudendale interne peut être vue, généralement située sur la partie médiale de l'épine sciatique. Cette artère peut être confirmée par Doppler couleur (Figure 8e).
Fig.8 Échographie du muscle piriforme et du nerf pudendal. (a) Trois positions différentes de la sonde à ultrasons. (b) Image échographique à la position de la sonde A. (c) Image échographique à la position de la sonde B. (d) Image échographique à la position de la sonde C. (e) Doppler couleur pour montrer l'artère pudendale. Muscle grand fessier GM, artère pudendale Pu A, nerf pudendal Pu N, nerf sciatique Sc N, ligament sacro-épineux SSL. (Reproduit avec la permission de Philip Peng Educational Series)
Illustration de l'anatomie de l'échographie inversée de la figure 8d. PN, nerf honteux ; PA, artère pudendale ; EST, épine ischiatique ; ScN, nerf sciatique.
Le nerf pudendal se trouvera en dedans de l'artère pudendale à ce niveau, mais il peut être difficile à visualiser en raison de sa profondeur et de son petit diamètre. Sur le scanner dynamique, le nerf sciatique et l'artère fessière inférieure peuvent être vus latéralement à la pointe de l'épine ischiatique. La visualisation de ces structures est importante car si elles sont confondues avec l'artère pudendale interne, un bloc du nerf sciatique en résultera.
Une fois l'épine ischiatique, l'artère pudendale et le plan interligamentaire correctement identifiés, une aiguille de stimulation nerveuse périphérique isolée de calibre 22 (120 mm) est insérée par voie médiale à partir de la face médiale de la sonde. L'objectif est de positionner l'extrémité de l'aiguille entre le ligament sacro-tubéral et le ligament sacro-épineux. Compte tenu de la profondeur du nerf pudendal, il est conseillé d'insérer l'aiguille quelques centimètres en dedans du bord médial de la sonde afin de réduire la pente de sa trajectoire et ainsi faciliter la visualisation de son extrémité lors de son passage vers la cible. L'aiguille est avancée jusqu'à traverser le ligament sacro-tubéral, du côté médial de l'artère pudendale. Lors du passage de l'aiguille à travers le ligament sacro-tubéral, une résistance accrue est ressentie. Une fois l'aiguille passée, cette résistance diminue. L'injection d'un petit volume de sérum physiologique permet de confirmer le bon positionnement de l'aiguille dans le plan interligamentaire. Le nerf pudendal lui-même sera difficile à visualiser en raison de sa profondeur, de son petit diamètre et de la possibilité d'une division anatomique en deux ou trois troncs.
Si l'hydrodissection confirme une propagation adéquate dans le plan interligamentaire et aucune propagation intravasculaire, un mélange d'anesthésique local et de stéroïde peut être injecté. Dans notre expérience, un mélange de 4 mL de bupivacaïne à 0.5 % et de 40 mg de stéroïde (Depo-Medrol) est couramment injecté, et des signes cliniques de bloc du nerf pudendal sont présents peu de temps après. Pendant l'injection, le clinicien doit s'assurer que l'injectat s'est propagé en dedans de l'artère pudendale et que l'injectat ne passe pas trop loin latéralement au-delà de l'artère. Une propagation latérale excessive peut entraîner un bloc du nerf sciatique par inadvertance. Le patient doit être évalué pour des signes de blocage réussi après la procédure. Ceci peut être réalisé simplement en évaluant la sensation à la piqûre d'épingle et au tampon imbibé d'alcool dans la zone périnéale ipsilatérale au site du bloc. Un blocage réussi entraînera une sensation réduite aux deux stimuli dans cette région.
14. CONCLUSION
L'échographie est un outil précieux pour imager les structures périphériques, guider l'avancement de l'aiguille et confirmer la propagation de l'injectat autour du tissu cible, le tout sans exposer les prestataires de soins et les patients aux risques de radiation. Chez les patients souffrant de douleurs pelviennes chroniques, les structures cibles des procédures interventionnelles peuvent être bien visualisées grâce à l’utilisation des ultrasons. La plupart guidé par ultrasons les procédures interventionnelles pour les douleurs pelviennes chroniques ont été validées et peuvent donc être réalisées avec précision.
Mises à jour cliniques
McCormick et al. (Reg Anesth Douleur MedEn 2025, des recommandations internationales multidisciplinaires (approuvées par 21 sociétés) ont été publiées, définissant la douleur complexe de l'articulation sacro-iliaque (ASI), englobant les sources intra-articulaires et extra-articulaires (ligamentaires/dorsales), comme contribuant à 15-30 % des lombalgies axiales chroniques et jusqu'à 59 % des cas chez les patients ayant subi une arthrodèse lombaire. Ces recommandations préconisent les blocs diagnostiques intra-articulaires sous contrôle fluoroscopique (un seuil de soulagement de la douleur ≥ 50 % étant généralement accepté) comme traitement de référence, recommandent une prise en charge conservatrice progressive et identifient l'ablation par radiofréquence des branches latérales sacrées (ARBSL) comme le traitement interventionnel le plus efficace, offrant un soulagement ≥ 6 mois chez les patients sélectionnés. L'arthrodèse ASI mini-invasive est réservée aux douleurs intra-articulaires réfractaires confirmées par bloc, tandis que l'imagerie systématique pour les douleurs mécaniques de l'ASI et les injections non guidées par imagerie ne sont pas recommandées.
- En savoir plus sur cette étude ICI. (en anglais seulement).
