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À propos
Le bloc du ganglion stellaire (BGS) est pratiqué pour la prise en charge de diverses affections douloureuses, notamment le syndrome douloureux régional complexe et les maladies vasculaires périphériques. L'abord le plus courant pour le BGS est l'abord paratrachéal, où l'aiguille est insérée en direction du tubercule antérieur de la sixième vertèbre cervicale (tubercule de Chassaignac). Cet abord consiste essentiellement en un blocage de la chaîne sympathique cervicale à proximité du ganglion cervical moyen, et non du ganglion stellaire, situé en regard du col de la première côte. De ce fait, l'abord classique est plus justement appelé bloc sympathique cervical.
1. ANATOMIE
L'efférence sympathique provient des neurones préganglionnaires situés dans la corne grise latérale de la moelle épinière, au niveau des segments thoraciques et des deux premiers segments lombaires. Les fibres sympathiques destinées à la tête, au cou, aux membres supérieurs et au cœur naissent des premiers segments thoraciques, remontent le long des chaînes sympathiques et font synapse dans les ganglions cervicaux supérieur, moyen et inférieur. Le ganglion stellaire, formé par la fusion du ganglion cervical inférieur et du premier ganglion thoracique, s'étend du niveau de la tête de la première côte jusqu'au bord inférieur du processus transverse de C7 et se situe en position médiale, voire postérieure, par rapport à l'artère vertébrale, immédiatement adjacent au dôme pleural.Fig. 1).
Fig. 1 Région prévertébrale du cou. Le site cible pour l'insertion de l'aiguille dans l'approche classique est marqué d'un astérisque. L'étendue du processus transverse est marquée par A. (Reproduit avec la permission de l'USRA (www.usra.ca))
Les fibres postganglionnaires issues du ganglion stellaire et destinées aux nerfs cervicaux (VII et VIII) ainsi qu'au premier nerf thoracique assurent l'innervation sympathique des membres supérieurs. Les fibres préganglionnaires de la région cervico-faciale se dirigent vers les ganglions cervicaux supérieurs et moyens via le tronc sympathique cervical (TSC). L'injection d'anesthésique local autour du ganglion stellaire interrompt l'influx sympathique vers la tête, le cou et les membres supérieurs par inactivation des fibres pré- et postganglionnaires, tandis que l'injection d'anesthésique local autour du TSC n'entraîne qu'un blocage sympathique de la région cervico-faciale. Le TSC est situé en position dorsale par rapport au fascia postérieur de la gaine carotidienne et est enchâssé dans le fascia prévertébral (communication personnelle du Dr E. Civelek).
2. TECHNIQUES EXISTANTES
Comme indiqué ci-dessus, l'approche populaire est l'approche paratrachéale antérieure au sixième niveau vertébral cervical avec ou sans guidage fluoroscopique en raison de la relation étroite du ganglion stellaire à la plèvre et à l'artère vertébrale. Ces approches indirectes du CST supposent que le médicament se propagera caudalement au ganglion stellaire. Quelques préoccupations concernant ces approches sont examinées ci-dessous.
La largeur (distance céphalocaudale) du tubercule de Chassaignac peut être aussi faible que 6 mm. De ce fait, il peut facilement passer inaperçu lors de la progression de l'aiguille avec la technique conventionnelle. Il en résulte un risque de ponction de l'artère vertébrale ou de la racine nerveuse, habituellement protégées par le tubercule antérieur de C6. Cependant, une fois l'aiguille en contact avec l'os, l'artère vertébrale reste exposée. L'artère vertébrale remonte habituellement et pénètre dans le foramen du processus transverse de la vertèbre C6. Malheureusement, une étude cadavérique a démontré que cette configuration était présente chez 90 à 93 % des cadavres examinés et que l'artère vertébrale pouvait également pénétrer au niveau du processus transverse de C4 ou C5. Bien que l'injection de produit de contraste sous contrôle fluoroscopique permette d'éviter l'injection accidentelle d'anesthésique local dans cette artère, l'injection intravasculaire n'est généralement détectée qu'après la ponction artérielle. Une approche oblique modifiée sous contrôle fluoroscopique peut minimiser le risque de ponction de l'artère vertébrale, l'aiguille étant dirigée vers la jonction entre le processus unciforme et le corps vertébral. Cependant, cette technique rapproche considérablement l'aiguille de l'œsophage (voir ci-dessous).
Ni la technique basée sur les repères anatomiques ni la technique guidée par fluoroscopie ne permettent de visualiser les tissus mous transversaux au trajet de l'aiguille. Dans la plupart des atlas d'anatomie, l'œsophage est souvent représenté comme une structure située derrière le cartilage cricoïde et la trachée. Cependant, la littérature contredit ces hypothèses. L'œsophage est dévié de la ligne médiane chez 53 % des sujets. Chez 5 % des sujets, environ 40 à 60 % de l'œsophage n'est pas opposé au cartilage cricoïde et se situe en position ventrale par rapport à la partie médiale du processus transverse, qui fait partie du trajet de l'aiguille.Fig. 2Une médiastinite peut survenir, notamment en présence d'un diverticule non diagnostiqué. De plus, il s'agit probablement de la cause de la sensation de « corps étranger » souvent attribuée par le passé à l'obstruction de la branche laryngée externe du nerf laryngé supérieur ou du nerf laryngé récurrent.
Fig.2 Image échographique du cou en C6 montrant la déviation de l'œsophage (soulignée par des flèches). Cr cricoïde, LC longus colli muscle, E œsophage, CA artère carotide. (Reproduit avec la permission de USRA (www.usra.ca))
Certaines artères, en particulier l'artère thyroïdienne inférieure, peuvent être vues passer dans le trajet de l'aiguille (Fig. 3Une autre artère pouvant se situer en avant du processus transverse de C6 ou C7 est l'artère cervicale ascendante, qui forme une anastomose avec l'artère vertébrale ou l'artère spinale antérieure. Ne pas reconnaître cette variation anatomique peut entraîner la formation d'un hématome. De fait, les hématomes étaient relativement fréquents (25 %) dans la première série de cas comparant l'injection sous guidage échographique à l'injection « à l'aveugle ». Un hématome important peut engager le pronostic vital, comme l'a démontré une étude rétrospective de patients ayant développé un hématome rétropharyngé après un bloc du ganglion stellaire.
Fig.3 Image échographique avec Doppler couleur. L'artère thyroïdienne inférieure était indiquée par un astérisque ; le fascia prévertébral est marqué par des pointes de flèche pleines. TP processus transverse de C6, Th thyroïde, LC longus colli muscle, IJ veine jugulaire interne. (Reproduit avec l'autorisation de l'USRA (www.usra.ca))
La clé du succès du bloc du faisceau corticospinal (FCS) réside dans le dépôt de l'anesthésique local autour du FCS, avec une diffusion caudale jusqu'au ganglion stellaire. Le FCS se situe dans le fascia prévertébral, un tissu conjonctif lâche. Sans repère anatomique précis, les techniques basées sur ce repère et celles guidées par fluoroscopie utilisent comme repère indirect l'apophyse transverse de C6 ou C7. La technique consiste à diriger l'aiguille vers l'os puis à la retirer. La diffusion de la solution après contact osseux et retrait de l'aiguille a été étudiée ; chez la plupart des patients, le produit injecté se diffuse en avant du fascia prévertébral et dans l'espace paratrachéal, sans diffusion caudale importante. Il a été suggéré qu'une injection sous-fasciale favorise une diffusion caudale plus importante, un taux plus élevé de bloc sympathique du membre supérieur et un risque moindre d'enrouement. Une injection trop profonde dans le muscle long du cou rend également le bloc sympathique inefficace. Compte tenu de la position anatomique du CST, l'emplacement idéal se situe dans le fascia prévertébral.
3. TECHNIQUE D'INJECTION GUIDÉE PAR ULTRASONS
Le patient est placé en décubitus dorsal avec le cou en légère extension. Un transducteur linéaire à haute fréquence (6-13 MHz) est placé au niveau de C6 pour permettre la visualisation en coupe des structures anatomiques, y compris le processus transverse et le tubercule antérieur de C6, le muscle longus colli et le fascia prévertébral, et l'artère carotide et glande thyroïde (Figues. 4 et 5Un examen préliminaire est important pour planifier le trajet d'insertion de l'aiguille, car la présence de l'œsophage et de l'artère thyroïdienne inférieure peut empêcher l'insertion de l'aiguille entre l'artère carotide et la trachée. Dans ce cas, l'aiguille peut être insérée latéralement à l'artère carotide, ce qui est la voie privilégiée par l'auteur.
Fig.4 Coupe transversale du cou au sixième niveau vertébral cervical en corrélation avec l'image échographique. (Reproduit avec la permission de USRA (www.usra.ca))
Fig.5 Image échographique du cou en C6. SCM muscle sternocléi-domastoïdien, CA artère carotide, TP processus transverse de C6, AT tubercule antérieur, LC longus colli muscle, IJ veine jugulaire interne, Cr cricoïdes, Med médial. (Reproduit avec la permission de l'USRA (www.usra.ca))
Pour l'abord latéral, la pointe de l'aiguille est dirigée vers le fascia prévertébral entre l'artère carotide et la pointe du tubercule antérieur C6 (Fig. 1.6). Ce chemin d'aiguille évitera de heurter la racine nerveuse cervicale. La veine jugulaire interne peut être visualisée en diminuant la pression de la sonde et évitée en la « repoussant » avec l'aiguille. Un total de 5 ml d'anesthésique local est injecté. La visualisation de la propagation de l'injectat sous balayage en temps réel est importante, car son absence peut suggérer une injection intravasculaire insoupçonnée.
Fig.6 Image échographique du cou en C6 comme sur la Fig.5 après injection d'anesthésique local. L'aiguille était indiquée par des flèches pleines et l'anesthésique local était délimité par les flèches linéaires. Artère carotide Ca, veine jugulaire interne IJ, muscle LC longus colli, processus transverse TP, tubercule antérieur AT. (Reproduit avec la permission de USRA (www.usra.ca))
Mises à jour cliniques
Kim et al. (Anesthésie et analgésie, 2025) rapportent que bloc paravertébral thoracique guidé par échographie (TPVB) permet d'obtenir un taux de réussite du blocage sympathique des membres supérieurs significativement plus élevé que bloc du ganglion stellaire (SGB) Chez les patients atteints de SDRC ou de douleurs neuropathiques du bras (62.9 % vs 38.2 %), on a observé une augmentation plus importante et immédiate de la température de la main ainsi qu'une réduction supérieure de la douleur à court terme. Le bloc paravertébral thoracique (TPVB) était également associé à moins d'effets secondaires liés au système sympathique (moins de syndrome de Horner et d'enrouement). Cependant, le soulagement de la douleur obtenu avec les deux techniques était similaire. transitoireles scores revenant à leur niveau initial en 1 à 4 semaines, ce qui indique que le TPVB pourrait être préférable pour blocage sympathique à court termemais aucun des deux blocs, pris isolément, ne procure une analgésie durable pour les douleurs chroniques des membres supérieurs.
- En savoir plus sur cette étude ici.
