Le bloc ganglionnaire stellaire (SGB) est réalisé pour la prise en charge des patients souffrant de diverses affections douloureuses, notamment le syndrome douloureux régional complexe et les maladies vasculaires périphériques [1, 2]. L'abord le plus pratiqué de la SGB est l'abord paratrachéal, dans lequel l'aiguille est insérée vers le tubercule antérieur de la sixième vertèbre cervicale (tubercule de Chassaignac) [3]. Cette voie d'abord consiste essentiellement en un blocage de la chaîne sympathique cervicale à proximité du ganglion cervical moyen au lieu du ganglion stellaire, qui est situé à l'opposé du col de la première côte [4]. Ainsi, l'approche classique est mieux appelée bloc sympathique cervical.
1. ANATOMIE
L'écoulement sympathique provient des neurones préganglionnaires situés au niveau de la corne grise latérale de la moelle épinière au niveau des deux segments vertébraux thoraciques et lombaires supérieurs. Les fibres sympathiques de la tête, du cou, des membres supérieurs et du cœur naissent des premiers segments thoraciques, montent à travers les chaînes sympathiques et se synapsent dans les ganglions cervicaux supérieur, moyen et inférieur [4, 5]. Le ganglion stellaire, formé par la fusion du ganglion cervical inférieur et du premier ganglion thoracique, s'étend du niveau de la tête de la première côte au bord inférieur de l'apophyse transverse de C7 et se situe en dedans ou parfois en arrière de l'artère vertébrale immédiatement adjacente à le dôme de la plèvre (Fig. 1).
Fig. 1 Région prévertébrale du cou. Le site cible pour l'insertion de l'aiguille dans l'approche classique est marqué d'un astérisque. L'étendue du processus transverse est marquée par A. (Reproduit avec la permission de l'USRA (www.usra.ca))
Les fibres postganglionnaires du ganglion stellaire aux nerfs cervicaux (septième et huitième) et au premier nerf thoracique assurent l'innervation sympathique des membres supérieurs [4–7]. Les fibres préganglionnaires de la région de la tête et du cou continuent de se déplacer vers le ganglion cervical supérieur et moyen à travers le tronc sympathique cervical (CST). L'injection d'anesthésique local autour du ganglion stellaire interrompt le flux sympathique vers la tête, le cou et les membres supérieurs par inactivation des fibres préganglionnaires et postganglionnaires, tandis que l'injection d'anesthésique local autour du CST n'entraîne qu'un blocage sympathique des régions de la tête et du cou. 5, 6]. Le CST est situé dorsalement au fascia postérieur de la gaine carotidienne en avant et est intégré dans le fascia prévertébral (communication personnelle Dr E Civelek) [8–10].
2. TECHNIQUES EXISTANTES
Comme indiqué ci-dessus, l'approche populaire est l'approche paratrachéale antérieure au sixième niveau vertébral cervical avec ou sans guidage fluoroscopique en raison de la relation étroite du ganglion stellaire à la plèvre et à l'artère vertébrale. Ces approches indirectes du CST supposent que le médicament se propagera caudalement au ganglion stellaire. Quelques préoccupations concernant ces approches sont examinées ci-dessous.
La largeur (distance céphalocaudale) du tubercule de Chassaignac peut atteindre 6 mm [3]. Ainsi, il peut être facilement manqué avec l'avancement de l'aiguille avec une technique conventionnelle. Une conséquence de ceci est une ponction potentielle de l'artère vertébrale ou de la racine nerveuse, qui est généralement protégée par le tubercule antérieur du C6. Cependant, une fois que l'aiguille est en contact avec l'os, l'artère vertébrale peut toujours être à risque. L'artère vertébrale monte généralement et pénètre dans le foramen de l'apophyse transverse de la vertèbre C6. Malheureusement, une étude cadavérique a démontré que cette disposition s'appliquait à 90 à 93 % des cadavres examinés et que l'artère vertébrale pouvait pénétrer au niveau de l'apophyse transverse de C4 ou C5 [11, 12]. Bien que l'injection de contraste dans la technique guidée par fluoroscopie aide à éviter l'injection par inadvertance d'anesthésique local dans cette artère, l'injection intravasculaire ne peut être reconnue qu'après que l'artère a été ponctionnée. Une approche oblique guidée par fluoroscopie modifiée peut minimiser le risque de ponction de l'artère vertébrale car l'aiguille est dirigée vers la jonction de l'apophyse unciforme et du corps vertébral [13]. Cependant, cette technique dirige l'aiguille beaucoup plus près de l'œsophage (voir ci-dessous).
La technique basée sur les repères et la technique guidée par fluoroscopie ne révèlent pas les tissus mous transversaux par le trajet de l'aiguille [14]. Dans la plupart des atlas d'anatomie, l'œsophage est souvent considéré comme une structure située derrière le cricoïde et la trachée. Cependant, la littérature contredit ces hypothèses. L'œsophage est retrouvé dévié de la ligne médiane chez 53 % des sujets [15]. Chez 5 % des sujets, environ 40 à 60 % de l'œsophage n'est pas opposé par le cricoïde et se trouve ventral par rapport à la partie médiale de l'apophyse transverse, qui fait partie du trajet de l'aiguille (Fig. 2) [15]. Une médiastinite peut survenir surtout si le patient a un diverticule non reconnu [16]. C'est d'ailleurs probablement la cause de la sensation de « corps étranger » souvent attribuée dans le passé au blocage de la branche laryngée externe du nerf laryngé supérieur ou du nerf laryngé récurrent [17].
Fig.2 Image échographique du cou en C6 montrant la déviation de l'œsophage (soulignée par des flèches). Cr cricoïde, LC longus colli muscle, E œsophage, CA artère carotide. (Reproduit avec la permission de USRA (www.usra.ca))
Certaines artères, en particulier l'artère thyroïdienne inférieure, peuvent être vues passer dans le trajet de l'aiguille (Fig. 3) [18]. Une autre artère qui peut être trouvée en avant du processus transverse de C6 ou C7 est l'artère cervicale ascendante, qui a été décrite pour former une anastomose avec l'artère vertébrale ou l'artère spinale antérieure [19]. La conséquence majeure de ne pas reconnaître cette variation sera la formation d'hématome [20, 21]. En effet, l'hématome était assez fréquemment rencontré (25 %) dans la première série de cas comparant la technique d'injection échoguidée à la technique d'injection « à l'aveugle » [22]. La conséquence d'un hématome plus important peut être mortelle, comme l'a démontré une revue de ces patients atteints d'hématome rétropharyngé après SGB [23].
Fig.3 Image échographique avec Doppler couleur. L'artère thyroïdienne inférieure était indiquée par un astérisque ; le fascia prévertébral est marqué par des pointes de flèche pleines. TP processus transverse de C6, Th thyroïde, LC longus colli muscle, IJ veine jugulaire interne. (Reproduit avec l'autorisation de l'USRA (www.usra.ca))
La clé du succès du bloc de CST est de déposer l'anesthésique local autour du CST avec diffusion caudale de l'anesthésique local jusqu'au ganglion stellaire. L'emplacement de CST est dans le fascia prévertébral qui est un tissu conjonctif lâche. Sans référence à ce repère anatomique clé, les techniques basées sur les repères et guidées par fluoroscopie reposent sur le repère de substitution, le processus transverse C6 ou C7, comme cible. La technique consiste à diriger l'aiguille vers l'os et à retirer l'aiguille. La propagation de la solution après « contact osseux et retrait de l'aiguille » a été étudiée et l'injectat s'est propagé en avant du fascia prévertébral et dans l'espace paratrachéal chez la plupart des patients, sans grande propagation caudale [24]. Il a été suggéré que l'injection sous-fasciale entraîne une propagation plus caudale, un taux plus élevé de bloc sympathique du membre supérieur et un risque plus faible d'enrouement [25, 26]. Une injection trop profonde dans le muscle long du coli rend également le bloc sympathique inefficace [27]. Compte tenu de la position anatomique du CST, l'emplacement idéal est dans le fascia prévertébral.
3. TECHNIQUE D'INJECTION GUIDÉE PAR ULTRASONS
Le patient est placé en décubitus dorsal avec le cou en légère extension. Un transducteur linéaire à haute fréquence (6-13 MHz) est placé au niveau de C6 pour permettre la visualisation en coupe des structures anatomiques, y compris le processus transverse et le tubercule antérieur de C6, le muscle longus colli et le fascia prévertébral, et l'artère carotide et glande thyroïde (Figues. 4 et 5) [14, 17]. Un préscan est important dans la planification du chemin d'insertion de l'aiguille car la présence de l'œsophage et de l'artère thyroïdienne inférieure peut éviter le chemin d'insertion de l'aiguille entre l'artère carotide et la trachée [28]. Dans cette situation, l'aiguille peut être insérée latéralement à l'artère carotide, qui est la voie préférée de l'auteur.
Fig.4 Coupe transversale du cou au sixième niveau vertébral cervical en corrélation avec l'image échographique. (Reproduit avec la permission de USRA (www.usra.ca))
Fig.5 Image échographique du cou en C6. SCM muscle sternocléi-domastoïdien, CA artère carotide, TP processus transverse de C6, AT tubercule antérieur, LC longus colli muscle, IJ veine jugulaire interne, Cr cricoïdes, Med médial. (Reproduit avec la permission de l'USRA (www.usra.ca))
Pour l'abord latéral, la pointe de l'aiguille est dirigée vers le fascia prévertébral entre l'artère carotide et la pointe du tubercule antérieur C6 (Fig. 1.6). Ce chemin d'aiguille évitera de heurter la racine nerveuse cervicale. La veine jugulaire interne peut être visualisée en diminuant la pression de la sonde et évitée en la « repoussant » avec l'aiguille. Un total de 5 ml d'anesthésique local est injecté. La visualisation de la propagation de l'injectat sous balayage en temps réel est importante, car son absence peut suggérer une injection intravasculaire insoupçonnée.
Fig.6 Image échographique du cou en C6 comme sur la Fig.5 après injection d'anesthésique local. L'aiguille était indiquée par des flèches pleines et l'anesthésique local était délimité par les flèches linéaires. Artère carotide Ca, veine jugulaire interne IJ, muscle LC longus colli, processus transverse TP, tubercule antérieur AT. (Reproduit avec la permission de USRA (www.usra.ca))
