Le bloc radiculaire cervical ou l'injection épidurale transforaminale est indiqué en cas de douleur radiculaire cervicale réfractaire au traitement conservateur. Les injections épidurales cervicales peuvent être réalisées par voie interlaminaire ou transforaminale. La douleur radiculaire cervicale étant fréquemment due à une sténose foraminale, la voie transforaminale permet d'optimiser la concentration de corticoïdes délivrée aux racines nerveuses affectées tout en réduisant le volume de produit injecté ; cette approche s'est avérée efficace pour soulager les symptômes radiculaires.

Les injections transforaminales cervicales sont traditionnellement réalisées sous contrôle fluoroscopique ou tomodensitométrique (TDM). Cependant, la littérature rapporte quelques cas de complications fatales consécutives à une lésion de l'artère vertébrale et/ou à un infarctus de la moelle épinière et du tronc cérébral. Le mécanisme lésionnel serait un vasospasme ou la nature particulaire du stéroïde injecté, avec formation d'un embole après une injection intra-artérielle accidentelle.

Actuellement, les recommandations relatives à la technique d'injection transforaminale cervicale préconisent l'introduction de l'aiguille sous contrôle fluoroscopique dans la partie postérieure du foramen intervertébral, juste en avant du processus articulaire supérieur, en incidence oblique, afin de minimiser le risque de lésion de l'artère vertébrale ou de la racine nerveuse. Malgré le strict respect de ces recommandations, des complications ont été rapportées. Un inconvénient potentiel de la procédure sous contrôle fluoroscopique décrite est le risque de ponction d'un vaisseau alimentant l'artère spinale antérieure, situé dans la partie postérieure du foramen intervertébral. Dans ce contexte, l'échographie peut s'avérer utile car elle permet la visualisation des tissus mous, des nerfs et des vaisseaux, ainsi que de la diffusion du produit injecté autour du nerf ; elle peut donc présenter un avantage par rapport à la fluoroscopie.

L'échographie permet l'identification en temps réel des vaisseaux avant la ponction à l'aiguille. C'est son principal avantage par rapport au guidage fluoroscopique, où cette complication ne peut être détectée qu'après l'apparition d'une captation vasculaire anormale suite à l'injection de produit de contraste. Autrement dit, l'échographie peut prévenir la pénétration intravasculaire, tandis que la fluoroscopie avec injection de produit de contraste ne peut la détecter qu'a posteriori.

Diffusion extraforaminale "périradiculaire" versus propagation transforaminale

Il est très important d'identifier la cible dans la technique écho-guidée. La cible est la racine nerveuse, ou plus précisément la branche ventrale, dans le sillon de l'apophyse transverse entre les tubercules antérieur et postérieur. Ainsi, avec l'US, la procédure est un blocage sélectif des racines nerveuses extraforaminal. Ceci est contraire à la technique guidée par fluoroscopie, dans laquelle la procédure est destinée à être une injection épidurale transforaminale.

Comme décrit précédemment, avec l'approche par voie échographique, l'aiguille est intentionnellement placée en dehors du foramen afin d'éviter la vascularisation intraforaminale. De ce fait, il est impossible de contrôler la diffusion du produit injecté à travers le foramen vers l'espace épidural antérieur en raison de l'artefact osseux du processus transverse. Nous désignons donc cette approche comme un bloc radiculaire sélectif cervical plutôt que comme une injection épidurale transforaminale cervicale.

Yamauchi et ses collègues ont surveillé l'efficacité et la diffusion du produit injecté lors d'un bloc de la racine nerveuse cervicale guidé par échographie dans une étude clinique ainsi que dans une étude cadavérique.

Chez les 12 patients et les 10 cadavres, toutes les racines nerveuses cibles ont été correctement identifiées par échographie. Cette étude suggère qu'il n'existe aucune différence dans les effets analgésiques après injections guidées par échographie, bien que la diffusion du produit injecté soit principalement extraforaminale par rapport à la technique fluoroscopique transforaminale conventionnelle.

Lee et ses collaborateurs ont comparé les différences techniques et les résultats cliniques de l'injection périradiculaire de stéroïdes cervicale guidée par échographie (US-CPSI) et de l'injection épidurale transforaminale conventionnelle guidée par fluoroscopie. Leurs données suggèrent que l'US-CPSI permet une diffusion locale et une pénétration tissulaire adéquates pour le traitement de la douleur radiculaire cervicale.

Narouze et ses collaborateurs ont rapporté une étude pilote portant sur dix patients ayant reçu des injections au niveau des racines nerveuses cervicales, l'échographie étant l'outil d'imagerie principal et la fluoroscopie l'outil de contrôle. Chez quatre patients, des vaisseaux ont pu être identifiés au niveau de la face antérieure du foramen, tandis que chez deux autres, des vaisseaux critiques se situaient au niveau de la face postérieure. De plus, chez un patient, cette artère se prolongeait médialement dans le foramen, formant probablement une artère nourricière segmentaire ou s'y connectant. Dans ces deux cas, ces vaisseaux auraient pu être facilement lésés lors du passage d'une aiguille correctement positionnée sous contrôle fluoroscopique.

Jee et ses collaborateurs ont évalué l'efficacité et l'innocuité du bloc radiculaire cervical guidé par échographie par rapport à l'injection guidée par fluoroscopie dans un essai clinique prospectif, randomisé et en double aveugle. Au total, 120 patients ont été randomisés dans le groupe fluoroscopie ou le groupe échographie. Les effets du traitement et l'amélioration fonctionnelle après le bloc radiculaire ont été comparés à 2 et 12 semaines. Aucune différence statistiquement significative n'a été observée entre les deux groupes.

Les auteurs de cette étude ont reproduit les résultats de Narouze et ses collègues, mais dans une plus grande cohorte de patients. Chez 21 patients du groupe US, des vaisseaux ont été identifiés à la face antérieure du foramen. Onze patients avaient un vaisseau critique à la face postérieure du foramen, et cinq patients avaient une artère prolongée médialement dans le foramen. En revanche, cinq cas d'injections intravasculaires ont été observés dans le groupe fluoroscopie.

Obernauer et son équipe ont également évalué, dans le cadre d'un essai clinique prospectif randomisé, la précision, le gain de temps, les doses de radiation, la sécurité et le soulagement de la douleur après des injections de racines nerveuses cervicales guidées par échographie par rapport à celles guidées par tomodensitométrie (TDM). La précision des injections guidées par échographie était de 100 %. Le temps moyen nécessaire pour la mise en place finale de l'aiguille était de 2 min 21 s ± 1 min 43 s dans le groupe échographie, contre 10 min 33 s ± 02 min 30 s dans le groupe TDM. Les deux groupes ont présenté une amélioration significative similaire sur l'échelle visuelle analogique.

• Imagerie sans radiation – Ceci est particulièrement important pour les injections cervicales, où les radiations diffusées par l’arceau en C sont accrues.

• Durée d'intervention courte comparée à la tomodensitométrie – Il a été rapporté que le temps de fluoroscopie augmentait significativement lorsqu'une injection vasculaire était identifiée.

• Capacité d'identifier et d'éviter les vaisseaux dans la trajectoire de l'aiguille.

L'incidence de l'injection vasculaire dans les CTFI guidés par fluoroscopie est significativement élevée (Tableau 1Cela a conduit certains à s'interroger sur la sécurité de la procédure. Cependant, l'incidence des injections vasculaires dans les études publiées sur l'injection de racines nerveuses cervicales guidée par échographie était de 0 % (Tableau 2).

6. SONOANATOMIE DU RACHIS CERVICAL ET IDENTIFICATION DU NIVEAU CERVICAL

Chez les patients allongés en position de décubitus latéral, l'examen échographique est effectué à l'aide d'un transducteur à réseau linéaire haute résolution. Le transducteur est appliqué transversalement à la face latérale du cou pour obtenir une vue à axe court de la colonne cervicale (Fig.1).

Fig.1 L'orientation du transducteur US pour obtenir une vue à petit axe au niveau C6 est illustrée. (Reproduit avec permission, Cleveland Clinic Center for Medical Art & Photography© 2008–2010. Tous droits réservés)

On peut facilement identifier le processus transverse cervical avec les tubercules antérieurs et postérieurs comme des structures hyperéchogènes, le signe du «chameau à deux bosses» et la racine nerveuse hypoéchogène ronde à ovale entre les deux (Fig. 2).

Fig.2 Images échographiques transversales à petit axe montrant le tubercule antérieur (at) et le tubercule postérieur (pt) de l'apophyse transverse de C5 comme signe de chameau à deux bosses. Racine nerveuse N, artère carotide CA. Les flèches pleines pointent vers l'aiguille en place à la face postérieure du foramen intervertébral

Illustration de l'anatomie de l'échographie inversée de la figure 2. SCM, muscle sternocléidomastoïdien; N, racine nerveuse ; VA, artère vertébrale.

Tout d'abord, le niveau cervical est déterminé en identifiant l'apophyse transverse des septième et sixième vertèbres cervicales (C7 et C6). L'apophyse transverse de la septième vertèbre cervicale (C7) diffère des niveaux précédents car elle présente généralement un tubercule antérieur rudimentaire et un tubercule postérieur proéminent (Fig. 3).

Fig.3 (a, b) Image US transversale petit axe montrant le pt de l'apophyse transverse de C7. Notez que l'artère vertébrale (AV) est antérieure à la racine nerveuse C7. Pas de tubercule antérieur. (Reproduit avec la permission de l'Ohio Pain and Headache Institute)

En déplaçant le transducteur crânialement, le processus transverse de la sixième colonne cervicale apparaît dans l'image avec le tubercule antérieur pointu caractéristique (Fig.4), après quoi le niveau rachidien cervical consécutif peut être facilement identifié.

Fig.4 Image échographique transversale petit axe montrant le tubercule antérieur pointu (at) de l'apophyse transverse de C6 (C6tp). Racine nerveuse N, artère carotide CA, tubercule postérieur pt. Les flèches pleines pointent vers l'aiguille en place à la face postérieure du foramen intervertébral

Aux niveaux supérieurs à C6, le tubercule antérieur devient plus court et égal au tubercule postérieur avec une rainure peu profonde entre les deux (voir Fig.2). Une autre façon de déterminer le niveau rachidien cervical consiste à suivre l'artère vertébrale, qui passe en avant au niveau de C7 (voir Fig.3) avant d'entrer dans le foramen de l'apophyse transverse de C6 dans environ 90 % des cas. Cependant, il entre à C5 ou plus dans environ 10 % des cas (Fig. 5).

Fig.5 Image échographique transversale petit axe montrant le tubercule antérieur pointu (at) de l'apophyse transverse de C6 ; l'artère vertébrale (AV) est antérieure. Racine nerveuse N, artère carotide CA, tubercule postérieur pt

 

7. TECHNIQUE GUIDÉE PAR ULTRASONS POUR LE BLOC RACINAIRE NERVEUX SÉLECTIF CERVICAL

Une fois le niveau rachidien approprié identifié, une aiguille à pointe émoussée de calibre 22 peut être introduite sous guidage américain en temps réel de l'arrière vers l'avant avec une technique dans le plan pour cibler la racine nerveuse cervicale correspondante (de C3 à C8) à l'extérieur. ouverture foraminale entre les tubercules antérieur et postérieur de l'apophyse transverse (voir Fig.2). La propagation de l'injectat autour du nerf cervical peut être surveillée avec succès par US en temps réel, et l'absence d'une telle propagation autour de la racine nerveuse peut suggérer une injection intravasculaire insoupçonnée ou accidentelle. Cependant, il est difficile de surveiller la propagation de l'injectat à travers le foramen dans l'espace épidural en raison de l'artefact de décrochage osseux de l'apophyse transverse. Nous nous référons donc à cette approche comme un bloc racinaire nerveux sélectif cervical plutôt qu'une injection épidurale transforaminale cervicale.

Fig.2 Images échographiques transversales à petit axe montrant le tubercule antérieur (at) et le tubercule postérieur (pt) de l'apophyse transverse de C5 comme signe de chameau à deux bosses. Racine nerveuse N, artère carotide CA. Les flèches pleines pointent vers l'aiguille en place à la face postérieure du foramen intervertébral

L'auteur estime que la visualisation de ces petits vaisseaux (artères radiculaires) peut être très difficile et nécessite une formation et une expertise particulières. La fluoroscopie en temps réel avec injection de produit de contraste et soustraction numérique, lorsqu'elle est disponible, doit toujours être utilisée avec l'échographie comme complément pour aider à identifier les vaisseaux sanguins à proximité du foramen (Fig.6, 7 et 8).

Fig.6 Image échographique transversale petit axe avec Doppler couleur montrant une petite artère à la face antérieure du foramen intravertébral. au tubercule antérieur, au tubercule postérieur pt, à l'artère vertébrale VA. (Reproduit avec la permission de l'Ohio Pain and Headache Institute)

Fig.7 Image échographique transversale petit axe avec Doppler couleur montrant un petit vaisseau à la face postérieure du foramen intravertébral. au tubercule antérieur, pt tubercule postérieur. (Reproduit avec la permission de l'Ohio Pain and Headache Institute)

Fig.8 Coupe échographique transversale petit axe avec Doppler pulsé montrant une perfusion artérielle dans un petit vaisseau à la face antérieure du foramen intervertébral. au tubercule antérieur ; N racine nerveuse; pt tubercule postérieur ; Artère vertébrale VA

Mises à jour cliniques

• Yang et al. (Pain Ther, 2022) proposent une revue narrative des techniques de bloc sélectif des racines nerveuses cervicales (BSRC) pour la radiculopathie cervicarthrosique. Ils classent les quatre principales voies d'abord : antérolatérale, latérale, postérolatérale (avec une « zone de sécurité » postéro-supérieure définie) et dorsale (directe et indirecte). Ils détaillent également les modifications techniques permettant de réduire le risque neurovasculaire. Ils soulignent que les complications catastrophiques (par exemple, infarctus médullaire ou cérébral) sont fortement associées à l'injection artérielle accidentelle de stéroïdes particulaires. Ils recommandent l'utilisation d'agents non particulaires (par exemple, la dexaméthasone), l'injection systématique de produit de contraste (pouvant atteindre 19 % de fixation intravasculaire), une évaluation vasculaire préopératoire minutieuse (prenant en compte jusqu'à 29 % de variations de l'artère vertébrale à proximité du foramen) et le recours à l'échographie pour une visualisation vasculaire en temps réel afin d'améliorer la sécurité.

Yang D, Xu L, Hu Y, Xu W. Diagnostic et traitement de la radiculopathie spondylotique cervicale à l'aide d'un bloc sélectif de la racine nerveuse (SNRB) : où en sommes-nous maintenant ? Pain Ther. 2022;11(2):341-357.