L'approche traditionnelle pour bloquer le LFCN est une technique aveugle assistée par repère. Le succès de cette méthode est variable, les taux de réussite cités étant aussi bas que 38 % [12]. Le faible taux de réussite du bloc peut être attribué à la grande variabilité anatomique au cours du LFCN, ainsi qu'à l'absence de relation prévisible du LFCN avec des structures vasculaires palpables ou des repères osseux [3].

Il existe quelques rapports publiés sur l'utilisation de l'échographie pour identifier et bloquer le LFCN [3, 13-16]. L'une d'elles était une étude qui a démontré une plus grande précision dans l'identification du LFCN par échographie chez les cadavres et les volontaires [13]. Chez les cadavres, 16 aiguilles sur 19 (84.2 %) insérées sous guidage échographique étaient en contact avec les LFCN contre 1 sur 19 (5.3 %) lorsque les aiguilles étaient insérées selon des repères. Dans la même étude, 16 positions marquées sur 20 (80 %) identifiées par échographie correspondaient à la position LFCN chez des volontaires humains identifiée par un stimulateur nerveux percutané contre 0 position sur 20 marquées par des repères anatomiques.

Dans une série de cas de 10 patients avec un IMC moyen de 31, l'auteur a rapporté que le LFCN pouvait être visualisé par échographie chez tous les patients et que le bloc sensitif était réussi dans tous les cas [3]. La technique n'a pas été compliquée par un bloc coïncident des nerfs voisins, et aucun patient ne s'est plaint de paresthésie de l'aiguille entrant en contact direct avec le LFCN. Dans une série de cas prospective de 20 patients, des injections guidées par échographie de stéroïdes périneuraux ont été réalisées autour du LFCN à trois niveaux différents (au niveau de l'épine iliaque antéro-supérieure, juste en aval du ligament inguinal, et au bas de la cuisse). Le niveau d'injection était celui qui se rapprochait le plus du « gonflement » (augmentation de la section transversale) du nerf tel qu'il était perçu à l'examen échographique. Tous les patients ont présenté une résolution complète ou partielle des symptômes de la méralgie paresthésique à 12 mois après les injections [14].

La localisation de ce nerf par échographie peut être un défi car le LFCN est un petit nerf et son parcours est très variable.

Cependant, quelques principes importants peuvent aider les débutants à localiser le nerf :

1. Une bonne connaissance de l'anatomie du cours et de la direction du LFCN ainsi que des structures autour du LFCN [16].

2. Le nerf est mieux apprécié avec un balayage dynamique ou une vue panoramique en raison de la taille du nerf et de sa proximité avec la couche de fascia [3, 16].

3. Le LFCN peut apparaître comme une structure hyperéchogène, hypoéchogène ou mixte, selon le parcours du nerf lui-même (sous ou à travers le ligament inguinal ou sur la crête iliaque), l'architecture tissulaire particulière dans la zone correspondante et la fréquence de le transducteur utilisé (la sonde de fréquence plus élevée est susceptible de produire des artefacts) [3, 13, 16].

4. Chez les patients présentant des symptômes sévères ou avancés de méralgie paresthésique, le LFCN est susceptible d'être enflé ou hypertrophié (pseudoneurome) et susceptible d'être capté (échographie) [8].

5. Le LFCN se trouve généralement dans la région infra-inguinale, soit en surface du muscle couturier, soit entre le couturier et le tenseur des muscles du fascia lata.

Le patient étant en décubitus dorsal, l'ASIS et le ligament inguinal sont marqués sur la peau. À l'aide d'un transducteur à réseau linéaire haute fréquence (6–13 MHz), la sonde échographique est initialement placée sur l'ASIS, avec la vue grand axe du ligament inguinal, puis est déplacée distalement. L'ASIS est visualisé une structure hyperéchogène avec ombrage acoustique postérieur (Fig. 2). Le muscle sartorius sera considéré comme une structure de forme triangulaire inversée. L'attention est portée sur l'orientation de la sonde par rapport au trajet du nerf. Le LFCN apparaîtra comme une ou plusieurs structures hypoéchogènes dans la vue à petit axe superficielles au muscle sartorius. Dans certaines situations, il sera dans une position plus médiale prise en sandwich entre le fascia lata et le fascia iliaca (Fig. 2). Lorsque le nerf est introuvable dans cette zone, on peut rechercher le LFCN dans l'angle entre le tenseur du fascia lata et le muscle couturier. Une fois le LFCN identifié, un 22-G 2.5 pouces. l'aiguille est avancée dans le plan avec la sonde à ultrasons. Alternativement, l'aiguille peut être avancée hors du plan à l'aide d'une aiguille de stimulation nerveuse pour confirmer le placement.

Fig. 2 Image échographique du nerf cutané fémoral latéral (LFCN) (a) avant et (b) après injection. fascia lata FL, fascia iliaca FI, muscle sartorius SAR, épine iliaque antéro-supérieure ASIS. La tête de flèche pleine indique le chemin de l'aiguille ; LFCN est indiqué par un astérisque. (Reproduit avec la permission de Lippincott Williams & Wilkins)

6. ANATOMIE

Le SSN, un nerf sensitif et moteur mixte, provient du tronc supérieur du plexus brachial (formé par l'union des cinquième et sixième nerfs cervicaux), est parallèle au muscle omohyoïdien et passe sous le trapèze (Fig. 3) avant qu'il ne passe sous le ligament scapulaire transverse dans l'encoche suprascapulaire. Il passe ensuite sous le sus-épineux et se courbe autour du bord latéral de la colonne vertébrale de l'omoplate (encoche spinoglénoïde) jusqu'à la fosse sous-épineuse (Fig. 4). Dans la fosse sus-épineuse, il donne deux branches au muscle sus-épineux et une branche articulaire à l'articulation de l'épaule ; et dans la fosse sous-épineuse, il donne deux branches au muscle sous-épineux, en plus de quelques branches à l'articulation de l'épaule et à l'omoplate. La composante sensorielle du SSN fournit des fibres à environ 70 % de l'articulation de l'épaule.

Fig.3 Nerf suprascapulaire et ses branches. La branche articulaire supérieure (Br. SA) fournit le ligament coracohuméral, la bourse sous-acromiale et la face postérieure de la capsule articulaire acromio-claviculaire ; la branche articulaire inférieure (Br. IA) irrigue la capsule articulaire postérieure ; Br. Branche SS au muscle sus-épineux, Br. Branche IS au muscle sous-épineux

Fig.4 Épaule gauche montrant les couches musculaires de la fosse suprascapulaire

L'encoche suprascapulaire en forme de "U" ou de "V" est située sur le bord supérieur de l'omoplate, en dedans de l'apophyse coracoïde (Fig.5). Cependant, l'encoche est absente jusqu'à 8 % des cadavres [24]. Au-dessus de l'encoche passent l'artère et la veine suprascapulaires, bien que rarement l'artère se déplace avec le SSN à travers l'encoche [25]. La fosse sus-épineuse est bordée dorsalement par l'épine de l'omoplate, ventralement par le plateau de l'omoplate et supérieurement par le fascia supra-épineux, formant un compartiment classique dont la seule issue est la fosse suprascapulaire [26, 27].

Fig.5 Vue supérieure de l'épaule gauche. Le trajet du nerf suprascapulaire pénètre dans la fosse suprascapulaire par l'encoche suprascapulaire (SSNo) puis pénètre dans la fosse sous-scapulaire par l'encoche spino-glénoïdienne (SGNo)

 

7. REVUE DE LA LITTERATURE DES TECHNIQUES D'INJECTION

Les cibles pour la plupart des techniques sont soit au niveau de l'encoche suprascapulaire, soit sur le plancher de l'épine scapulaire. Sans guidage par l'image, les techniques reposant sur l'identification de l'encoche suprascapulaire peuvent entraîner une défaillance du bloc SSN et/ou des effets indésirables. Le risque de pneumothorax est d'environ 1 % et cette complication provient généralement d'une insertion trop profonde de l'aiguille [28, 29]. Si l'aiguille est placée à l'aveugle dans l'encoche, il est peu probable que la pointe de l'aiguille se rapproche de l'encoche, comme l'a démontré une étude utilisant la tomodensitométrie pour confirmer la position de l'aiguille [30]. Avec l'utilisation de la fluoroscopie, la position de l'aiguille dans l'encoche peut être assurée. Cependant, il existe un potentiel de déversement d'anesthésique local dans le plexus brachial [26]. Une approche supérieure a été décrite dans laquelle l'aiguille est insérée verticalement dans la fosse suprascapulaire. De grands volumes de solution (10 ml ou plus) permettront d'accomplir cela, mais selon une étude récente sur des cadavres, il se propagera à la fosse axillaire dans une minorité de ces cas [27].

Ainsi, le site idéal pour effectuer l'injection de SSN se situe au niveau du plancher de l'épine scapulaire entre l'encoche suprascapulaire et l'encoche spinoglénoïde (Figues. 5 et 6). Premièrement, cette technique est indépendante de l'encoche en tant que cible. Ainsi, on évite le risque de pneumothorax si l'on considère le sens de l'aiguille. Cette technique est également réalisable chez les individus sans encoche suprascapulaire (8 % de la population). Deuxièmement, la fosse suprascapulaire forme un compartiment et retient l'anesthésique local autour du nerf. L'utilisation des ultrasons est l'un des moyens les plus simples de visualiser ce plan des tissus mous [31].

Fig.5 Vue supérieure de l'épaule gauche. Le trajet du nerf supra-scapulaire pénètre dans la fosse suprascapulaire par l'encoche suprascapulaire (SSNo) puis pénètre dans la fosse sous-scapulaire par l'encoche spino-glénoïdienne (SGNo)

Fig.6 Image échographique du nerf suprascapulaire sur le plancher de l'épine scapulaire entre l'échancrure suprascapulaire et l'échancrure épine-noïdienne. Le nerf suprascapulaire et l'artère passent sous le fascia du muscle supraspinatus. (Reproduit avec la permission de Philip Peng Educational Series)

Il existe à ce jour une série de cas évaluant la morphologie échographique de l'échancrure suprascapulaire [23]. Cette série a rapporté les résultats de la mesure de la largeur, de la profondeur et de la distance entre la peau et l'encoche sur la base de 50 volontaires. Les auteurs ont pu visualiser le ligament transverse de l'omoplate chez 96 % et le complexe artère-veine chez 86 % des volontaires. Bien que la visualisation du ligament scapulaire transverse soit possible, la sonde doit être stable dans un angle très étroit, ce qui fait de l'avancement de l'aiguille une technique très difficile (Figues. 7 et 8). Il est également important de reconnaître l'aspect échographique du plancher de l'épine scapulaire entre l'encoche scapulaire et l'encoche spinoglénoïde (Fig. 6).

Fig.7 Image échographique du nerf suprascapulaire dans l'échancrure suprascapulaire (indiquée par des flèches). A noter qu'à ce niveau, l'artère suprascapulaire est au-dessus du ligament scapulaire transverse (têtes de flèche pleines). Une artère, nerf N. (Reproduit avec la permission de Philip Peng Educational Series)

Fig.8 Image échographique du nerf suprascapulaire légèrement en arrière du plan obtenu sur la Fig. 7. L'artère suprascapulaire peut être vue courant vers le plancher de l'épine scapulaire. (Reproduit avec la permission de Philip Peng Educational Series)

 

8. TECHNIQUE DE BLOC GUIDÉ PAR ULTRASONS

Le patient peut être en position assise (ou en décubitus ventral). L'épine de l'omoplate, le processus coracoïde et l'acromion sont utilisés comme repères. L'échographie est réalisée avec une sonde ultrasonore linéaire (7–13 MHz) placée dans un plan coronal au-dessus de la fosse suprascapulaire avec une légère inclinaison antérieure. La sonde est placée dans une orientation telle qu'elle soit dans le petit axe de la ligne joignant l'apophyse coracoïde et l'acromion (reflétant la position de l'échancrure spinoglénoïde) [1]. Cette ligne correspond au trajet du nerf suprascapulaire entre l'échancrure scapulaire et l'échancrure spinoglénoïdienne. Les muscles sus-épineux et trapèzes et la fosse osseuse sous-jacente doivent être visibles (Fig. 6). En ajustant l'angle de la sonde à ultrasons dans une direction céphalocaudale, le SSN et l'artère doivent être mis en vue dans le creux du sol. Le nerf peut parfois être difficile à visualiser car il a un diamètre approximatif de 25 mm. Une aiguille 22-G, 80 mm est insérée soit dans le plan à partir de la face médiale de la sonde car la présence de l'acromion sur le côté latéral rend difficile l'angulation de l'aiguille. En raison de la proximité du nerf, un volume d'injectat de 5 à 8 ml est généralement suffisant.

Fig.6 Image échographique du nerf suprascapulaire sur le plancher de l'épine scapulaire entre l'échancrure suprascapulaire et l'échancrure épine-noïdienne. Le nerf suprascapulaire et l'artère passent sous le fascia du muscle supraspinatus. (Reproduit avec la permission de Philip Peng Educational Series)

 

9. BLOC NERVEUX INTERCOSTAL

Les ICN alimentent la peau et la musculature de la poitrine et de la paroi abdominale. Le bloc ICN est réalisé pour le traitement des états douloureux aigus et chroniques affectant le thorax et le haut de l'abdomen [32, 33]. Le bloc ICN offre une excellente analgésie des douleurs des fractures de côtes [34] et de la chirurgie thoracique et abdominale haute [35]. L'ICNB neurolytique peut être utilisé pour gérer les douleurs chroniques telles que la douleur post-mastectomie et post-thoracotomie [36] et la douleur due aux métastases costales [37].

 

10. ANATOMIE

Les ICN proviennent des 12 premiers nerfs thoraciques. Émergeant de leur foramen intervertébral respectif, les nerfs thoraciques se divisent en rameaux cutanés postérieurs qui irriguent la peau et les muscles de la région paravertébrale et en rameaux ventraux qui deviennent les RIC (Fig. 9). Les RIC sont des nerfs mixtes sensori-moteurs. Après sa sortie de la colonne vertébrale, il est situé entre la plèvre et la membrane intercostale postérieure et traverse ensuite la membrane pour se trouver profondément ou dans le muscle intercostal interne (Fig. 10). La veine et l'artère intercostales passent à proximité dans cette rainure, juste au-dessus du nerf (Fig. 11) [38]. Le faisceau neurovasculaire se situe dans l'espace intercostal mais s'étend profondément jusqu'au bosquet sous-costal à l'angle de la côte. À une distance d'environ 5 à 8 cm en avant de l'angle de la côte, la rainure se termine et se fond dans la surface du bord inférieur de la côte [39]. La branche cutanée latérale de l'ICN, qui innerve la peau du thorax, se ramifie et perce le muscle intercostal externe dans la région située entre la ligne postérieure et la ligne médio-axillaire. Au fur et à mesure que les ICN s'approchent de la ligne médiane vers l'avant, ils perforent les muscles et la peau sus-jacents pour se terminer par la branche cutanée antérieure.

Fig.9 Branches des nerfs intercostaux typiques.
(Reproduit avec la permission de Philip Peng Educational Series)

Fig.10 Muscles intercostaux de la paroi thoracique.
(Reproduit avec la permission de Philip Peng Educational Series)

Fig.11 Coupe transversale de la paroi thoracique montrant les muscles intercostaux et les faisceaux neurovasculaires. (Reproduit avec la permission de Philip Peng Educational Series)

Cependant, il existe quelques exceptions - le premier ICN n'a pas de branche cutanée antérieure et n'a généralement pas de branche cutanée latérale, et la plupart de ses fibres quittent l'espace intercostal en traversant le col de la première côte pour rejoindre celles de C8, tandis qu'un faisceau plus petit continue comme un véritable ICN pour alimenter les muscles de l'espace intercostal. Certaines fibres des deuxième et troisième ICN donnent naissance au nerf intercostobrachial, qui innerve l'aisselle et la peau de la face médiale de la partie supérieure du bras jusqu'au coude. Les rameaux ventraux du 12e ICN sont similaires aux autres ICN mais sont appelés nerf sous-costal car il ne se situe pas entre les deux côtes.

 

11. REVUE DE LA LITTERATURE DES TECHNIQUES D'INJECTION

La technique classique basée sur les repères est réalisée avec le patient en position assise ou couchée. Le bloc ICN est généralement réalisé à l'angle de la côte pour s'assurer que les tissus innervés par le nerf cutané latéral sont bloqués. L'aiguille est légèrement inclinée vers le haut et descend du bord inférieur de la côte dans le bosquet sous-costal, où l'aiguille est avancée de 2 à 3 mm plus loin. La faible distance (aussi peu que 0.5 cm) entre le bord inférieur de la côte et la plèvre ne peut être surestimée [37]. L'injection est réalisée après une aspiration négative d'air et de sang, mais cette manœuvre ne peut pas prévenir de manière fiable un pneumothorax et/ou un hémothorax. L'incidence du pneumothorax varie de 0.09 % à 8.7 % [33, 40, 41].

La technique fluoroscopique est réalisée avec le patient en décubitus ventral. La côte appropriée est identifiée sous la vue AP fluoroscopique et l'aiguille est introduite dans le bord inférieur de la côte. Après une aspiration négative, une injection de produit de contraste est effectuée pour assurer une diffusion appropriée avant l'injection [42]. Cette technique ne minimise pas théoriquement le risque de pneumothorax car la plèvre ne peut pas être visualisée en fluoroscopie.

La faisabilité de l'injection d'ICN guidée par échographie a été confirmée dans une étude sur un petit cadavre [43]. Une petite série de cas a également confirmé la faisabilité et les avantages techniques de la cryoablation écho-guidée des NCI chez quatre patients présentant un syndrome douloureux post-thoracotomie [36].

 

12. TECHNIQUE DE BLOC GUIDÉ PAR ULTRASONS

Le patient étant en décubitus ventral, un transducteur linéaire de 6 à 13 MHz est placé dans le petit axe des côtes de manière à observer simultanément deux côtes consécutives. Le meilleur site d'injection est l'angle de la côte (6 à 7.5 cm de l'apophyse épineuse vertébrale) où la gouttière costale est la plus large et la plus profonde et où la branche latérale de l'ICN n'est pas encore ramifiée [1]. Les côtes sont facilement identifiables avec leur ombre dorsale typique. Les structures clés du scanner sont les muscles intercostaux internes et externes, et la plèvre apparaît comme une ligne hyperéchogène proéminente avec une action de glissement pendant la respiration (Fig. 12).