Les vertèbres lombaires, L3 à L5, sont les plus fréquemment impliquées dans la pathologie rachidienne car ces vertèbres portent la majorité du poids corporel et sont soumises aux forces de stress les plus importantes le long de la colonne vertébrale. Chaque vertèbre est reliée au niveau adjacent par le disque intervertébral en avant et les articulations zygapophysaires ou facettaires en arrière. Le corps vertébral est un mince rebord d'os cortical dense englobant le milieu interne trabéculaire. Les pédicules sont deux processus courts et arrondis qui s'étendent vers l'arrière à partir du bord latéral du corps vertébral dorsal. Les lames sont deux plaques aplaties de l'os s'étendant médialement à partir des pédicules pour former la paroi postérieure du foramen vertébral. Le ligament jaune ancre la paroi postérieure de chaque vertèbre. Lorsque la racine nerveuse sort du foramen, elle se divise en branches ventrale et dorsale. La branche dorsale donne trois branches, les branches médiale, intermédiaire et latérale. Chaque articulation facettaire est innervée par la branche médiale au niveau correspondant et à partir du niveau supérieur. Les branches médiales se déplacent dans le sillon formé par le processus articulaire supérieur correspondant (SAP) et le processus transverse ou peuvent se situer légèrement en céphalée à la base du SAP. La branche médiale L5 est un réseau nerveux articulaire à voie variable et, par conséquent, la branche dorsale L5 est ciblée. Ce nerf est constamment situé à la racine du SAP S1 et de l'aile sacrée. Les variations anatomiques de la colonne lombaire peuvent poser un défi lors de l'injection guidée par l'image du nerf zygapophysaire et de l'articulation. Les variations, y compris la scoliose, la sixième vertèbre lombaire, la sacralisation de la cinquième vertèbre lombaire et la pseudoarthrose, peuvent entraîner un niveau de placement d'aiguille erroné et incorrect. Ainsi, il est impératif d'examiner les études d'imagerie antérieures lors de la planification d'une procédure interventionnelle.

 

Au cours de la dernière décennie, l'échographie a été introduite en anesthésie régionale pour visualiser les structures paravertébrales et neuraxiales. Grau et Arzola ont démontré que la distance jusqu'à l'espace épidural pouvait être mesurée par échographie en anesthésie obstétricale. En 2008, Lee a conclu que l'échographie rachidienne préopératoire pouvait prévenir les ponctions durales accidentelles en révélant l'anatomie aberrante du rachis lombaire et du ligament jaune. En 2009, Luyet a publié ses techniques de ponction paravertébrale et de pose de cathéter sous contrôle échographique sur des cadavres humains. La première publication relative aux procédures de prise en charge de la douleur guidées par échographie décrivait une injection périarticulaire des articulations zygapophysaires lombaires. La méthode a été validée ultérieurement, en 2007, lorsque Galiano et al. ont conclu que l'approche échographique des articulations facettaires lombaires était réalisable avec des risques minimes chez une grande majorité de patients et permettait une réduction significative de la durée de l'intervention par rapport aux interventions contrôlées par tomodensitométrie. La fente de l'articulation zygapophysaire est généralement visible sur la radiographie transversale des vertèbres lombaires. Après exclusion des articulations inaccessibles, les auteurs ont rapporté un taux de succès de 80 %. Malgré ces résultats satisfaisants, l'étude de Galiano et al. a soulevé deux points importants : la validation par tomodensitométrie (TDM) a été réalisée sans injection de produit de contraste. La pratique courante, conforme aux recommandations de plusieurs sociétés savantes spécialisées en procédures interventionnelles, préconise le guidage fluoroscopique du positionnement de l'aiguille, confirmé par l'injection d'un agent radio-opaque. Une étude cadavérique récente a validé les injections articulaires sous guidage échographique, selon le protocole d'imagerie standard. Le critère d'évaluation principal était la confirmation radiologique de la présence de produit de contraste intra-articulaire. Ce produit a été observé dans l'espace articulaire dans 88 % des injections réalisées avec 0.2 à 0.3 ml de produit de contraste. Si les articulations « invisibles » (non visibles à l'échographie) avaient été exclues, le taux de succès aurait atteint 96 %.

La douleur des articulations zygapophysaires lombaires est généralement diagnostiquée par bloc analgésique des nerfs sensitifs. Le guidage échographique de ces injections a été étudié chez des volontaires sains et validé par tomodensitométrie (TDM). Dans une étude clinique récemment publiée, réalisée sous contrôle fluoroscopique, les 101 aiguilles ont été placées au niveau du segment lombaire approprié, et 96 d'entre elles (95 %) étaient correctement positionnées. Deux injections ont été associées à une diffusion intravasculaire du produit de contraste. Le score moyen de douleur sur l'échelle visuelle analogique (EVA) est passé de 52 avant le bloc à 16 après. Cette étude présentait plusieurs limites, notamment un indice de masse corporelle (IMC) relativement faible chez les patients, ce qui a pu favoriser une bonne visualisation du rachis et expliquer le taux de réussite technique élevé. De plus, les patients souffrant de douleurs liées à l'articulation zygapophysaire lombosacrée ont été exclus de l'étude ; par conséquent, le bloc de la branche dorsale de L5 n'a pas été évalué. Cependant, dans une étude antérieure de Greher et al., l'imagerie échographique était de qualité adéquate chez un patient présentant un IMC de 36 kg/m² ; l'obésité a donc été considérée comme une contre-indication non absolue. Néanmoins, Rauch et al. ont conclu que les blocs des branches médiales ne peuvent être réalisés sous guidage échographique chez les patients obèses. Ceci met très probablement en évidence l'une des limites de l'échographie dans la réalisation des blocs des branches médiales lombaires. La cible la plus difficile à atteindre sur le plan technique est la branche dorsale de L5. Sa profondeur et les interférences acoustiques dues à la crête iliaque rendent l'injection complexe et souvent impossible. Les études précédentes excluaient la branche dorsale de L5, limitant ainsi l'intérêt clinique d'un bloc des nerfs facettaires lombaires sous guidage échographique. L'étude récemment publiée de Greher et al. décrit une nouvelle technique oblique hors plan, selon une vue transversale en rotation. La position finale de l'aiguille a été confirmée par fluoroscopie. Le taux de réussite global sur des cadavres non sélectionnés a atteint 80 % et 100 % dans le sous-groupe de cadavres sans spondylolisthésis.

 

Le patient étant en décubitus ventral, un oreiller est placé sous l'abdomen pour diminuer la lordose lombaire. Une sonde US curviligne de 3 à 8 MHz est utilisée pour effectuer l'examen. L'échographie du rachis nécessite de suivre une séquence particulière d'acquisition d'images pour obtenir des vues optimales des tissus mous (muscles paraspineux, ligaments, dure-mère) et des vertèbres. Une quantité généreuse de gel à ultrasons est appliquée sur la peau. À partir du sacrum, le balayage longitudinal commence avec le transducteur positionné sur la ligne médiane. Chez les patients atteints de scoliose, une inclinaison médiale ou latérale peut être nécessaire pour obtenir une vue optimale (Fig. 1). Le marquage de la peau peut être effectué avec un stylo à côté du transducteur pour aider à localiser les niveaux de la colonne vertébrale et fournir des « points de référence » des structures anatomiques. Une fois les images de la ligne médiane longitudinale obtenues, le transducteur est légèrement déplacé latéralement jusqu'à ce qu'une ligne hyperéchogène en « dents de scie » soit visible (Fig. 2). Cette structure osseuse représente les processus articulaires supérieurs et inférieurs ; cependant, l'espace commun ne peut pas être vu sur cette vue. Déplacer la sonde plus latéralement révèle une ligne pointillée hyperéchogène. Ce sont les processus transverses avec les tissus mous hypoéchogènes entre eux (Fig. 3). L'ombre osseuse large la plus caudale dans cette vue représente généralement le sacrum.

Une fois le balayage longitudinal terminé, une deuxième fois à partir du sacrum, une échographie axiale (petit axe) est effectuée. La première protubérance osseuse médiane distincte est la crête médiane S1 du sacrum (Fig. 4). Le transducteur est ensuite déplacé vers le haut jusqu'à ce qu'une structure hyperéchogène profonde soit visible. Cela correspond normalement à l'espace intrathécal L5/S1 (Fig. 5). En règle générale, une amélioration hyperéchogène du signal est observée lorsque l'US passe à travers le liquide céphalo-rachidien et se reflète sur la dure-mère ventrale et le ligament longitudinal postérieur. Parfois, en particulier chez les patients jeunes, deux lignes hyperéchogènes peuvent être observées ; ceux-ci représentent la dure-mère postérieure et la dure-mère ventrale.

Le signal hyperéchogène suivant de la ligne médiane, en direction de l'espace intrathécal, est l'apophyse épineuse L5. A tout niveau lombaire, deux vues axiales peuvent être obtenues : la « fenêtre interlaminaire » (Fig. 5) et la « fenêtre apophyse épineuse/lame » (Fig. 6). (Remarque : à la position « apophyse épineuse/lame », l'articulation facettaire ne peut pas être vue. Au lieu de cela, la branche ventrale sortante est parfois visible.) marquage cutané. Cette corrélation évitera les injections à un niveau erroné. Lorsque le transducteur est fermement positionné au niveau souhaité, une ombre en trois étapes de la vertèbre lombaire devient évidente : la structure hyperéchogène la plus superficielle est le ligament interépineux ou l'apophyse épineuse, avec l'articulation zygapophysaire positionnée juste en bas et latéralement à celle-ci et l'apophyse transverse située plus bas et latéralement (Fig. 7). Un réglage fin de la sonde aidera à « ouvrir l'articulation » et à visualiser l'angle entre les processus articulaire supérieur et transverse. Ce dernier est la cible anatomique du bloc de branche médial (L1–L4). Au niveau L5/S1, la jonction du SAP S1 avec l'aile sacrée doit être ciblée. La crête iliaque est généralement vue latéralement à l'aile sacrée (Fig. 8).

 

4. TECHNIQUE D'INJECTION