Wendling a décrit la première approche percutanée antérieure des nerfs splanchniques. Une fine aiguille est insérée à travers la paroi abdominale, juste en dessous et légèrement à gauche de l'appendice xiphoïde. L'aiguille est insérée perpendiculairement à la peau et progressée à travers le lobe gauche du foie et le petit omentum (parfois une portion d'intestin) en direction du corps vertébral T12. L'intérêt pour cette technique a été relancé par l'introduction des approches guidées par tomodensitométrie (TDM) et par échographie.

 

1. C'est la véritable voie d'abord antéro-crurale. L'emplacement de la pointe de l'aiguille est antérieur à l'aorte à la position exacte du plexus coeliaque.
2. Plus adapté aux patients qui ne peuvent pas s'allonger sur le ventre en raison de douleurs abdominales ou pour d'autres raisons.
3. Aucune exposition aux rayonnements par rapport à la fluoroscopie ou à la tomodensitométrie.
4. Plus adapté aux patients cancéreux en phase terminale qui ne peuvent pas être transférés en salle de radiologie. La machine US est portable et le bloc peut être réalisé, avec une surveillance adéquate, dans une salle de procédure régulière.
5. Éviter les blessures aux racines nerveuses et aux structures neuroaxiales lors du placement de l'aiguille avec l'approche postérieure.
6. Les auteurs estiment que le principal avantage de la voie antérieure réside dans la réduction, voire l'élimination, du risque de paraplégie associé au bloc neurolytique du plexus cœliaque. Des cas de paraplégie et de morbidité neurologique grave ont été rapportés après une neurolyse cœliaque. À présent, des cas de paraplégie ont été rapportés avec quasiment toutes les techniques d'abord postérieur du plexus cœliaque et des nerfs splanchniques, à l'exception du bloc réalisé par voie percutanée antérieure.

Le mécanisme le plus communément admis des lésions neurologiques est l'ischémie ou l'infarctus médullaire consécutif à la rupture de petits vaisseaux nourriciers par spasme, traumatisme direct ou injection intravasculaire accidentelle. Les artères d'Adamkiewicz, les plus importantes artères radiculaires ventrales de la moelle épinière, vascularisent les deux tiers ventraux inférieurs de celle-ci. Après leur émergence de l'aorte, elles se dirigent latéralement, environ 80 % du temps à gauche, et atteignent généralement la moelle entre T8 et L4, la rendant vulnérable à une lésion lors d'un bloc cœliaque par voie postérieure. De plus, cette approche rétrocrurale postérieure peut permettre la diffusion ou la fuite de l'agent neurolytique vers les structures neuroaxiales.

 

1. Techniquement difficile chez les patients obèses.
2. Les patients atteints de grosses tumeurs pancréatiques ou de masses intra-abdominales antérieures au plexus déformeront l'anatomie et rendront très difficile l'identification de l'aorte et du tronc coeliaque.
3. Si la masse antérieure au plexus est vasculaire (par un scanner ou une IRM préalable) ou identifiée par un examen échographique, l'abord antérieur doit être abondant.

 

Le plexus coeliaque est un conglomérat de minuscules fibres nerveuses et de ganglions autonomes qui forment un tissu plutôt hétérogène qui n'est – à ce jour – pas visualisé clairement par échographie à haute résolution. Il faut être familiarisé avec l'échographie pertinente afin d'effectuer la procédure en toute sécurité et avec précision. Un point de repère est l'aorte abdominale, qui est généralement bien visualisée par ultrasons (mieux utiliser des sondes à large bande de 2 à 5 MHz) dans l'épigastre médian sous forme de structure tubulaire pulsée plus ou moins anéchoïque (Fig. 3a, b). La sonde US doit être inclinée vers le haut pour rencontrer l'aorte lorsqu'elle pénètre dans l'abdomen, où elle est bordée par l'arcade musculaire du diaphragme (Fig. 4a, b). La première artère issue de l'aorte est le tronc coeliaque (CT), qui irrigue le foie, l'estomac, la rate et la tête pancréatique. C'est le "repère ultime" du plexus coeliaque. Lorsque le tronc coeliaque sort de l'aorte, il se présente comme une bifurcation symétrique typique en forme de corne de bélier (Fig. 5a, b). La deuxième artère issue de l'aorte est la SMA, qui fournit l'apport artériel aux parties proximales de l'intestin - en combinaison avec le CT - la tête pancréatique et le duodénum. Les origines du scanner et de l'AMS sont très proches l'une de l'autre ce qui peut provoquer une mauvaise affectation en coupe axiale. C'est pourquoi nous effectuons également un balayage sagittal (longitudinal) pour identifier avec précision les deux artères (Fig. 6a, b). Dans certains cas plutôt rares, un tronc commun pour le CT et le SMA est trouvé, et il sert de repère unique pour le plexus coeliaque. L'artère suivante après l'AMS est l'artère rénale gauche (Fig. 7).

Ainsi la zone du plexus coeliaque est largement bordée par plusieurs organes (Fig. 8a, b) : par le lobe gauche du foie, qui recouvre plutôt la scène ventrale droite ; par l'estomac, qui encadre la région ventrale gauche jusqu'à sa transition vers l'œsophage distal ; et par le pancréas, qui chevauche plus ou moins la veine lienale. La limite crânienne est le diaphragme avec son aorte sortante (arcade musculaire du hiatus aortique) et l'œsophage (foramen œsophagien). En bas, le plexus coeliaque continue avec le plexus rénal autour de l'origine des artères rénales.

 

7. TECHNIQUE PERCUTANÉE DU BLOC DU PLEXUS COELIAQUE GUIDÉ PAR ULTRASONS