Wendling a rapporté le premier abord percutané antérieur des nerfs splanchniques [6]. une fine aiguille est insérée à travers la paroi abdominale juste en dessous et légèrement à gauche de l'apophyse xiphoïde. L'aiguille est insérée perpendiculairement à la peau et avancée à travers le lobe gauche du foie et le petit épiploon (parfois l'intestin) vers le corps vertébral T12. L'intérêt pour cette technique a été ravivé avec l'introduction des approches guidées par tomodensitométrie [7] et guidées par échographie [8].

1. C'est la véritable voie d'abord antéro-crurale. L'emplacement de la pointe de l'aiguille est antérieur à l'aorte à la position exacte du plexus coeliaque.
2. Plus adapté aux patients qui ne peuvent pas s'allonger sur le ventre en raison de douleurs abdominales ou pour d'autres raisons.
3. Aucune exposition aux rayonnements par rapport à la fluoroscopie ou à la tomodensitométrie.
4. Plus adapté aux patients cancéreux en phase terminale qui ne peuvent pas être transférés en salle de radiologie. La machine US est portable et le bloc peut être réalisé, avec une surveillance adéquate, dans une salle de procédure régulière.
5. Éviter les blessures aux racines nerveuses et aux structures neuroaxiales lors du placement de l'aiguille avec l'approche postérieure.
6. Les auteurs pensent que l'avantage le plus important de l'approche antérieure est de diminuer ou même d'éliminer le risque potentiel de paraplégie avec bloc neurolytique du plexus coeliaque. Des paraplégies et des morbidités neurologiques graves ont été rapportées après neurolyse coeliaque [9]. La paraplégie a maintenant été rapportée avec pratiquement toutes les voies d'abord postérieures de la technique du nerf cœliaque et splanchnique, à l'exception du blocage par l'abord percutané antérieur [2].

Le mécanisme postulé le plus accepté de lésion neurologique est l'ischémie ou l'infarctus de la moelle épinière à la suite d'une perturbation des petits vaisseaux nutritifs par un spasme, une blessure directe ou une injection intravasculaire accidentelle [2, 10]. Les artères d'Adamkiewicz, les plus grandes artères radiculaires ventrales de la moelle épinière, alimentent les deux tiers ventraux inférieurs de la moelle épinière. Après avoir quitté l'aorte, ils courent latéralement, environ 80% du temps à gauche, et atteignent généralement le cordon entre T8 à L4, ce qui le rend vulnérable aux blessures lors du bloc cœliaque par voie postérieure. En outre, l'approche rétrocrurale postérieure peut permettre à l'agent neurolytique de se propager ou de fuir en arrière vers les structures neuroaxiales.

1. Techniquement difficile chez les patients obèses.
2. Les patients atteints de grosses tumeurs pancréatiques ou de masses intra-abdominales antérieures au plexus déformeront l'anatomie et rendront très difficile l'identification de l'aorte et du tronc coeliaque.
3. Si la masse antérieure au plexus est vasculaire (par un scanner ou une IRM préalable) ou identifiée par un examen échographique, l'abord antérieur doit être abondant.

Le plexus coeliaque est un conglomérat de minuscules fibres nerveuses et de ganglions autonomes qui forment un tissu plutôt hétérogène qui n'est – à ce jour – pas visualisé clairement par échographie à haute résolution. Il faut être familiarisé avec l'échographie pertinente afin d'effectuer la procédure en toute sécurité et avec précision. Un point de repère est l'aorte abdominale, qui est généralement bien visualisée par ultrasons (mieux utiliser des sondes à large bande de 2 à 5 MHz) dans l'épigastre médian sous forme de structure tubulaire pulsée plus ou moins anéchoïque (Fig. 3a, b). La sonde US doit être inclinée vers le haut pour rencontrer l'aorte lorsqu'elle pénètre dans l'abdomen, où elle est bordée par l'arcade musculaire du diaphragme (Fig. 4a, b). La première artère issue de l'aorte est le tronc coeliaque (CT), qui irrigue le foie, l'estomac, la rate et la tête pancréatique. C'est le "repère ultime" du plexus coeliaque. Lorsque le tronc coeliaque sort de l'aorte, il se présente comme une bifurcation symétrique typique en forme de corne de bélier (Fig. 5a, b). La deuxième artère issue de l'aorte est la SMA, qui fournit l'apport artériel aux parties proximales de l'intestin - en combinaison avec le CT - la tête pancréatique et le duodénum. Les origines du scanner et de l'AMS sont très proches l'une de l'autre ce qui peut provoquer une mauvaise affectation en coupe axiale. C'est pourquoi nous effectuons également un balayage sagittal (longitudinal) pour identifier avec précision les deux artères (Fig. 6a, b). Dans certains cas plutôt rares, un tronc commun pour le CT et le SMA est trouvé, et il sert de repère unique pour le plexus coeliaque. L'artère suivante après l'AMS est l'artère rénale gauche (Fig. 7).

Ainsi la zone du plexus coeliaque est largement bordée par plusieurs organes (Fig. 8a, b) : par le lobe gauche du foie, qui recouvre plutôt la scène ventrale droite ; par l'estomac, qui encadre la région ventrale gauche jusqu'à sa transition vers l'œsophage distal ; et par le pancréas, qui chevauche plus ou moins la veine lienale. La limite crânienne est le diaphragme avec son aorte sortante (arcade musculaire du hiatus aortique) et l'œsophage (foramen œsophagien). En bas, le plexus coeliaque continue avec le plexus rénal autour de l'origine des artères rénales.

Fig.3 (a) Coupe sagittale montrant le segment épigastrique de l'aorte (AO) qui est recouvert de tissu hépatique (LIV) en avant. (b) Coupe axiale montrant l'aorte épigastrique (AO) comme un disque anéchoïque voisin de la section anéchoïque de la veine cave inférieure (IVC) et recouvert par le pancréas (P). La flèche pointe vers l'artère mésentérique supérieure (SMA)

Fig.4 (a) Coupe axiale montrant l'arcade musculaire du hiatus aortique du diaphragme (trois flèches) qui borde l'aorte dans la veine cave inférieure (IVC), le foie (LIV) et l'estomac (STO). (b) Coupe sagittale correspondante montrant l'aorte (AO) avec les premières branches artérielles sortantes qui sont partiellement couvertes par l'arcade musculaire du hiatus aortique (flèches). œsophage ES

Fig.5 Coupe axiale en mode duplex (a) et illustration correspondante (b) montrant l'aspect typique en corne de bélier du tronc coeliaque (CT). Aorte AO, veine cave inférieure IVC, foie LIV, veine porte PV, pancréas P et estomac STO. (Reproduit avec permission, Cleveland Clinic Center for Medical Art & Photography© 2010. Tous droits réservés)

Fig.6 Coupe sagittale en mode duplex (a) et illustration correspondante (b) montrant l'aorte (AO) avec les premières branches artérielles : le tronc coeliaque (CT) et l'artère mésentérique supérieure (SMA). Foie LIV, pancréas P et veine mésentérique supérieure SMV. (Reproduit avec permission, Cleveland Clinic Center for Medical Art & Photography© 2010. Tous droits réservés)

Fig.7 Coupe axiale plus caudale montrant l'aorte (AO) et avec l'artère rénale gauche (flèches) et l'artère rénale droite (têtes de flèches). IVC veine cave inférieure, pancréas P, estomac STO et artère mésentérique supérieure SMA.

Illustration de l'anatomie de l'échographie inversée de la figure 7. AO, aorte ; IVC, veine cave inférieure ; P, pancréas ; STO, estomac ; SMA, artère mésentérique supérieure.

Fig.8 (a) Coupe axiale montrant les lobes hépatiques gauche et droit séparés par le ligament falciforme échogène (LIV), le corps du pancréas (P) et l'estomac à gauche (STO). La veine lienale entrant dans le portail confluent (LV). artère mésentérique supérieure SMA, veine cave inférieure IVC et aorte AO. (b) Coupe sagittale correspondante montrant les structures d'intérêt. L'aorte (AO) avec l'artère mésentérique supérieure sortante (SMA) et le foie (LIV). Le pancréas (P) recouvert par les parties distales de l'estomac (STO). La partie proximale de la veine lienale (VG) est représentée ainsi que l'arcade musculaire du hiatus aortique (flèches).

7. TECHNIQUE PERCUTANÉE DU BLOC DU PLEXUS COELIAQUE GUIDÉ PAR ULTRASONS

Le patient est en décubitus dorsal et le transducteur à ultrasons est placé au-dessus de l'épigastre, juste caudal par rapport au processus xiphoïde (Fig. 9). Un balayage de reconnaissance est effectué afin que l'opérateur se familiarise avec l'anatomie pertinente, en particulier dans les cas malins où l'anatomie peut être déformée, et planifie en conséquence le chemin le plus sûr et le plus court pour l'aiguille (généralement hors du plan). Nous obtenons des vues à axe court et à axe long pour identifier correctement le tronc coeliaque (CT) et le SMA (voir ci-dessus). Une aiguille de calibre 20 ou 22 est alors introduite sous vision directe dans le petit axe ou le grand axe. Nous préférons faire avancer l'aiguille du côté latéral du transducteur (vue à petit axe) pour qu'elle se trouve juste en direction de l'origine du CT et non entre le CT et l'AMS, pour éviter de blesser ces vaisseaux ou leurs branches. L'injection est réalisée avec une échographie en temps réel après aspiration négative et dose test négative car l'échographie n'est pas précise pour reconnaître les injections intravasculaires à une telle profondeur.

Fig.9 Illustration en petit axe montrant la position du transducteur US et de l'aiguille pour effectuer le bloc du plexus coeliaque.
(Reproduit avec permission, Cleveland Clinic Center for Medical Art & Photography© 2010. Tous droits réservés)

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