Utilisation de l'acide tranexamique dans la transplantation hépatique : aucun impact significatif sur les pertes sanguines ou les transfusions de globules rouges

La transplantation hépatique est une procédure à haut risque, souvent compliquée par une perte sanguine importante et la nécessité de transfusions de globules rouges. Les directives cliniques recommandent souvent l'utilisation d'agents antifibrinolytiques comme l'acide tranexamique (TXA) pour atténuer la perte sanguine. Cependant, les preuves soutenant l'efficacité du TXA pour réduire la perte sanguine pendant la transplantation hépatique sont contradictoires. L'étude récente de Dehne et al. 2024 ont étudié l'effet du TXA sur la l sanguine peropératoireBesoins en transfusion d'os et de globules rouges lors d'une transplantation hépatique.

Contexte : Le rôle du TXA dans la transplantation hépatique

L'acide tranexamique est un agent antifibrinolytique qui agit en inhibant la dégradation de la fibrine, un composant clé de la formation de caillots sanguins. Il a été utilisé pour réduire les saignements dans divers contextes chirurgicaux, notamment les interventions cardiaques et orthopédiques. Dans le cas d'une transplantation hépatique, les saignements peuvent être particulièrement graves en raison d'une maladie hépatique sous-jacente, de troubles de la coagulation et de la complexité de l'intervention elle-même. Bien que le TXA soit couramment utilisé lors d'une transplantation hépatique, peu de recherches à grande échelle ont été menées pour étayer définitivement son efficacité dans ce contexte.

Méthodologie

• Population étudiée : patients adultes subissant une transplantation hépatique orthotopique. Les patients ayant subi une nouvelle transplantation dans les 30 jours ou décédés dans les 24 heures suivant l'intervention ont été exclus.
• Administration du TXA : Le TXA a été administré en peropératoire à 33.6 % des patients, avec une dose moyenne de 1.4 g.
• Résultat principal : Perte de sang peropératoire.
• Résultats secondaires : Transfusions de globules rouges per- et postopératoires et survenue d’événements thrombotiques.

Résultats

1. Perte de sang

L'étude n'a trouvé aucune association significative entre l'administration de TXA et la réduction des pertes sanguines peropératoires. La perte sanguine médiane dans tous les cas était de 3,000 XNUMX ml, et l'analyse de régression a indiqué que le TXA n'avait pas d'impact significatif sur ce résultat. D'autres facteurs, tels que la durée de l'intervention et l'indice de masse corporelle (IMC) du receveur, étaient plus fortement associés à la perte sanguine.

2. Transfusion de globules rouges

De même, l'étude n'a trouvé aucune différence significative dans le nombre de transfusions de globules rouges entre les patients ayant reçu du TXA et ceux qui n'en ont pas reçu. La plupart des patients (82 %) des transfusions peropératoires ont été nécessaires, avec une moyenne de 8.4 unités de transfusion administrées en peropératoire et de 10.6 unités au troisième jour postopératoire.

3. Événements thrombotiques

L'incidence des complications thrombotiques (THA, TVP et thrombose de la VCI) a également été analysée. L'utilisation de TXA n'était pas associée à un risque accru de ces événements. L'incidence globale des événements thrombotiques était de 9.8 %, avec 5.9 % des patients souffrant de THA, 3 % de TVP et 1.9 % de thrombose de la VCI.

Discussions

Cette étude remet en cause la pratique actuelle consistant à administrer du TXA lors d'une transplantation hépatique pour réduire les pertes sanguines et les besoins transfusionnels. L'absence d'effet significatif soulève des questions sur l'utilité du TXA dans ce contexte chirurgical spécifique. Plusieurs explications possibles de ces résultats ont été envisagées :

• Hyperfibrinolyse et autolimitation : l'hyperfibrinolyse, une pathologie caractérisée par une dégradation excessive de la fibrine, est souvent observée au début de la transplantation hépatique, mais tend à disparaître peu de temps après la perfusion du nouveau foie. Cela peut limiter l'efficacité du TXA dans la prévention des pertes sanguines pendant la transplantation.
• Complexité des troubles de la coagulation : les patients atteints d'une maladie hépatique terminale présentent des anomalies complexes de la coagulation, notamment des tendances hémorragiques et un risque accru de thrombose. Ce déséquilibre peut limiter l'efficacité du TXA et compliquer son utilisation.

Facteurs alternatifs influençant la perte de sang

L'étude a identifié plusieurs facteurs plus fortement associés à la perte de sang que l'utilisation de TXA, notamment :

• Un IMC plus élevé était associé à une perte sanguine plus importante, probablement en raison de la complexité accrue de la chirurgie chez les patients plus grands.
• Les interventions chirurgicales plus longues ont été associées à une perte de sang plus importante, soulignant l’importance de l’efficacité chirurgicale dans la gestion des saignements peropératoires.
• Le plasma frais congelé (PFC), les plaquettes et le concentré de complexe prothrombique (CCP) étaient tous significativement associés à une augmentation des pertes sanguines et des besoins transfusionnels, reflétant la complexité de la gestion de la coagulation chez les patients transplantés hépatiques.

Implications pour la pratique clinique

Sur la base de ces résultats, il pourrait être nécessaire de reconsidérer l'utilisation systématique du TXA dans la transplantation hépatique pour réduire les pertes sanguines et les besoins transfusionnels. Les auteurs de l'étude recommandent aux médecins de faire preuve de prudence et de tenir compte des facteurs individuels des patients lors de l'administration du TXA. Chez les patients souffrant de troubles graves de la coagulation ou de saignements persistants, le TXA peut toujours avoir un rôle à jouer, mais son utilisation doit être soigneusement évaluée au cas par cas.

Pour plus d'informations, reportez-vous à l'article complet dans Anesthésie et analgésie.

Dehne S, Riede C, Feisst M, et al. L'administration d'acide tranexamique pendant la transplantation hépatique n'est pas associée à une perte sanguine plus faible ou à une utilisation réduite de la transfusion de globules rouges. Anesth Analg. 2024;139(3):598-608.

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