Bloc du plexus axillaire brachial vs. autres techniques d'anesthésie régionale

Les indications les plus courantes d'un bloc axillaire du plexus brachial comprennent la chirurgie de l'avant-bras, du poignet ou de la main de durée modérée à longue, avec ou sans garrot du bras. Il anesthésie le plexus brachial au niveau des branches terminales (c'est-à-dire les nerfs médian, cubital, radial et musculo-cutané), entraînant une anesthésie du membre supérieur du milieu du bras vers le bas, y compris la main.

Les interventions chirurgicales sur le membre supérieur distal, telles que les opérations du poignet et de la main, sont de plus en plus pratiquées en ambulatoire sous anesthésie régionale. L'anesthésie générale (AG), bien qu'efficace, comporte des risques tels que des nausées postopératoires et une récupération prolongée. Les techniques d'anesthésie régionale offrent des avantages, tels qu'un temps de récupération réduit, une utilisation minimale d'opioïdes et une satisfaction accrue des patients. Parmi ces techniques, la bloc axillaire du plexus brachial (ABPB) est fréquemment utilisé, en particulier pour les procédures des mains et des poignets, en raison de sa relative facilité d'administration et de son profil de sécurité favorable. Nijs et al. 2024 comparer l'ABPB avec d'autres techniques d'anesthésie régionale (AR), y compris les blocs sus-claviculaires et infraclaviculaires.

Qu'est-ce qu'un bloc du plexus axillaire brachial ?

L'ABPB est une méthode qui consiste à injecter un anesthésique local dans la région axillaire, en ciblant les branches terminales du plexus brachial. Ces branches assurent l'innervation sensitive et motrice du membre supérieur distal. Cette technique est particulièrement adaptée aux chirurgies de l'avant-bras, du poignet et de la main.

Autres techniques d'anesthésie régionale pour la chirurgie des membres supérieurs

En plus de l'ABPB, plusieurs autres techniques RA sont couramment utilisées pour les chirurgies distales des membres supérieurs :

• Bloc supraclaviculaire (BSC) : Cible les troncs du plexus brachial. Cette technique est efficace pour les interventions chirurgicales impliquant l'ensemble du bras, de l'épaule jusqu'aux pieds.
• Bloc infraclaviculaire (BIC) : Il se concentre sur les cordons du plexus brachial et est couramment utilisé pour les chirurgies du milieu du bras à la main.
• Anesthésie régionale intraveineuse (IVRA ou bloc de Bier) : Il s'agit d'injecter un anesthésique dans une veine tout en utilisant un garrot pour limiter la diffusion de l'anesthésique. Cette méthode est souvent utilisée pour les interventions chirurgicales mineures et de courte durée sur la main ou l'avant-bras.
• Anesthésie locale en réveil sans garrot (WALANT) : Une technique plus récente qui consiste à injecter directement un anesthésique local dans le site chirurgical sans utiliser de garrot.

Efficacité comparative de l'APBP et d'autres techniques

1 Succès de l'anesthésie chirurgicale

Le critère d'évaluation principal dans la comparaison des techniques d'AR est la capacité à obtenir une anesthésie chirurgicale adéquate sans nécessiter d'analgésie supplémentaire ou de conversion à l'AG. Des études montrent que l'ABPB est comparable aux blocs sus-claviculaires et infraclaviculaires. Cependant, les blocs infraclaviculaires présentent un temps d'exécution légèrement plus rapide et un taux de réussite légèrement plus élevé pour obtenir une anesthésie complète en 30 minutes.

• Blocage sus-claviculaire et bloc anesthésie- ...
• Bloc ABPB vs bloc infraclaviculaire : le bloc infraclaviculaire présente un taux de réussite statistiquement plus élevé et un temps d'exécution plus rapide, ce qui le rend préférable dans les contextes chirurgicaux chargés où le temps est critique.

2. Durée de l'exécution et début de l'anesthésie

Le temps d'exécution fait référence au temps nécessaire pour administrer le bloc. Des études indiquent que les blocs infraclaviculaires sont effectués beaucoup plus rapidement que les blocs ABPB, avec une différence d'environ 5 minutes. Cela peut être insignifiant dans les contextes où plusieurs procédures sont effectuées séquentiellement, mais cela peut être important pour optimiser l'efficacité de la salle d'opération.

• Blocage infraclaviculaire vs. bloc sous-claviculaire : Le bloc sous-claviculaire est plus rapide à réaliser. Cependant, le délai d'obtention d'une anesthésie complète est similaire entre les deux techniques.
• Blocage supraclaviculaire et bloc ABPB : il n'y a pas de différence significative en termes de temps d'exécution entre le bloc ABPB et le bloc SCB. Les deux techniques ont un temps d'action similaire et permettent une anesthésie chirurgicale dans un délai à peu près identique.

3 Sécurité et complications

La sécurité est un élément crucial à prendre en compte lors du choix d'une technique d'anesthésie régionale. Bien que toutes les techniques d'anesthésie régionale comportent des risques inhérents, l'anesthésie régionale par blocs présente un risque plus faible de certaines complications par rapport aux blocs sus-claviculaires et infraclaviculaires.

• Risque de pneumothorax : l'ABPB élimine le risque de pneumothorax, une complication plus fréquemment associée aux blocs sus-claviculaires et infraclaviculaires. Cela fait de l'ABPB une option plus sûre pour les patients dont la fonction pulmonaire est compromise.
• Ponction vasculaire : L’incidence de la ponction vasculaire est légèrement inférieure avec l’ABPB par rapport aux autres blocs, bien que la différence ne soit pas statistiquement significative.
• Syndrome de Horner : l'ABPB présente un risque significativement plus faible de provoquer un syndrome de Horner (ptosis, myosis et anhidrose), une affection plus fréquemment observée avec les blocs sus-claviculaires.

4 Douleur lors de la mise en place du bloc

Plusieurs études ont examiné l'inconfort des patients lors de la mise en place du bloc. Les blocs ABPB et infraclaviculaires présentent des scores de douleur similaires lors de l'administration. Cependant, l'ABPB est généralement mieux toléré qu'un bloc sus-claviculaire lorsqu'il est utilisé comme neurostimulateur plutôt que comme échographiste.

5 Satisfaction des patients

Les taux de satisfaction des patients sont élevés pour toutes les techniques d'AR. L'ABPB, le bloc infraclaviculaire et l'anesthésie régionale intraveineuse obtiennent tous des scores similaires en ce qui concerne le confort général du patient et sa volonté de subir la même anesthésie lors de futures procédures.

Pour aller plus loin

L'ABPB offre une option sûre et efficace pour les interventions chirurgicales des membres supérieurs, en particulier chez les patients qui peuvent présenter un risque plus élevé de complications associées aux blocs sus-claviculaires ou infraclaviculaires. Bien que les blocs infraclaviculaires puissent offrir des performances légèrement plus rapides et un taux de réussite légèrement plus élevé, l'ABPB reste un choix privilégié pour son profil de sécurité et sa facilité d'administration. 

Points clés

• L'ABPB est une technique RA largement utilisée pour les chirurgies distales des membres supérieurs, offrant un taux de réussite élevé et un profil de sécurité favorable.
• Le bloc infraclaviculaire est plus rapide que l'ABPB, bien que les deux offrent des temps de début comparables pour l'anesthésie chirurgicale.
• Par rapport aux blocs sus-claviculaires, l'ABPB comporte moins de risques de complications graves, telles que le pneumothorax et le syndrome de Horner.

Pour plus d'informations, reportez-vous à l'article complet dans le Journal de médecine clinique.

Nijs K, Hertogen P, Buelens S, Coppens M, Teunkens A, Jalil H, Van de Velde M, Al Tmimi L, Stessel B. Bloc du plexus axillaire brachial comparé à d'autres anesthésies régionales Techniques de chirurgie distale du membre supérieur : revue systématique et méta-analyse. J Clin Med. 2024 29 mai ; 13(11) : 3185. doi : 10.3390/jcm13113185.

Pas à pas : 3 étapes clés pour réaliser un bloc axillaire du plexus brachial

1. Placez le transducteur dans une orientation transversale sur l'intersection du muscle grand pectoral et du biceps. insertion. Ne placez pas le transducteur trop haut dans la fosse axillaire.
2. Identifiez l'artère axillaire, le tendon conjoint, la gaine neurovasculaire contenant les nerfs médian, ulnaire et radial, les muscles (c'est-à-dire les muscles biceps, coracobrachialis et latissimus dorsi) et le nerf musculo-cutané. 
3. Insérez l'aiguille dans le plan, de latéral à médial, vers l'artère axillaire et injectez 20 ml d'anesthésique local (8 ml au-dessus de l'artère axillaire, 8 ml au-dessous de l'artère axillaire et 4 ml pour le nerf musculo-cutané).

Conseil: Lorsque le nerf musculo-cutané chemine avec le nerf médian, il n'est pas nécessaire de bloquer ce nerf par une injection séparée.

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