Le rôle des injections périarticulaires dans l’arthroplastie totale du genou : enseignements d’une étude récente

L'arthroplastie totale du genou (PTG) est une intervention chirurgicale courante chez les patients souffrant d'arthrose sévère du genou, visant à soulager la douleur et à améliorer la fonction. Une gestion efficace de la douleur postopératoire est essentielle au rétablissement, à la mobilité et à la satisfaction du patient. L'analgésie multimodale traditionnelle pour les PTG comprend souvent injections périarticulaires (PAI) d’anesthésiques locaux. Cependant, une étude récente de YaDeau et al., publiée dans le Anesthésie et analgésie journal, explore si le PAI est nécessaire lorsqu'il est combiné avec bloc canal adducteur (PBR) et infiltration entre l'artère poplitée et la capsule du genou (IPACK), remettant en question la nécessité et l’efficacité de ces injections.

Objectif et méthodes de l'étude

L'objectif de l'étude était d'évaluer l'efficacité du PAI dans la réduction de la douleur postopératoire chez les patients subissant une PTG qui recevaient déjà un régime d'analgésie multimodale comprenant des blocs ACB et IPACK. 

Cet essai de non-infériorité randomisé, en aveugle et contrôlé par placebo a recruté 94 patients subissant une PTG unilatérale primaire. Les participants ont été répartis au hasard pour recevoir soit un PAI actif (un mélange de bupivacaïne, de morphine, de méthylprednisolone, de céfazoline et de solution saline) ou un PAI salin (fictif). Tous les patients ont reçu un protocole analgésique multimodal standardisé comprenant une anesthésie rachidienne, des blocs ACB et IPACK, de la kétamine et du kétorolac peropératoires, ainsi que des médicaments postopératoires tels que le méloxicam, l'acétaminophène, la duloxétine et les opioïdes oraux. 

Le critère de jugement principal était la douleur lors de la marche au premier jour postopératoire (POD1), tandis que les critères de jugement secondaires incluaient la consommation d'opioïdes, la douleur au repos, la douleur la plus intense, l'interférence de la douleur, la qualité de la récupération, la satisfaction du patient, la durée du séjour à l'hôpital, la douleur chronique et les résultats orthopédiques. .

Principales conclusions

• Résultat primaire: La douleur en marche sur POD1 n'était pas significativement différente entre les patients recevant un PAI actif (avec anesthésie locale) et ceux recevant un PAI salin (fictif) (4.26 ± 3.03 vs 4.55 ± 2.7, p = 0.120).

Douleur postopératoire : un graphique de non-infériorité. Douleur NRS avec marche au POD1 ; moyenne et intervalles de confiance à 95 %. NRS indique une échelle de notation numérique ; PAI, injection périarticulaire ; POD1, jour postopératoire 1.

• Résultats secondaires : Aucune différence significative n'a été observée dans la consommation d'opioïdes, la douleur au repos, la douleur la plus intense, l'interférence de la douleur, la qualité de la récupération, la satisfaction, la durée du séjour, la douleur chronique et les résultats orthopédiques.

Scores de douleur au fil du temps (NRS pour la douleur [0–10]), au repos et en marche. Score de douleur NRS moyen en marche (A) et au repos (B) par groupe randomisé au fil du temps. Les données sont représentées sous forme de moyenne et d'intervalle de confiance à 95 %. NRS indique une échelle de notation numérique.

Équivalents totaux moyens d'opioïdes morphine en milligrammes par groupe de randomisation au fil du temps. Les données sont tracées sous forme de moyenne et d'IC ​​à 95 %. Les résultats représentés montrent des opioïdes pris après T = 0, défini comme la fin de l'anesthésie. Les patients du groupe PAI ont reçu 8 mg de morphine en peropératoire (avant T = 0), ce qui n'est pas reflété dans ce chiffre. Une fois pris en compte, l’administration supplémentaire de 8 mg de morphine pour le groupe PAI n’a pas modifié les mesures des résultats. L'IC indique l'intervalle de confiance ; OME, équivalents morphine ; PAI, injection périarticulaire.

Implications cliniques

L'étude suggère que pour les patients PTG recevant des protocoles analgésiques complets, l'ajout du PAI n'apporte pas d'avantages significatifs par rapport au PAI salin. Cela indique une flexibilité dans le choix d'inclure ou non le PAI dans les schémas thérapeutiques de gestion de la douleur.

Considérations

• Dose d'anesthésique local : Le PAI implique une dose plus élevée d'anesthésiques locaux, augmentant potentiellement le risque de toxicité systémique.
• Précision de l'aiguille : Le PAI est moins précis que les blocs IPACK guidés par échographie.
• Préférence du chirurgien : Tous les chirurgiens ne préfèrent pas pratiquer le PAI.

Limites

L'étude a été menée dans un seul centre et les résultats peuvent différer dans d'autres contextes. Le mélange spécifique utilisé pour le PAI n'est peut-être pas entièrement fondé sur des preuves, mais reflète la pratique standard de l'hôpital étudié.

Pour aller plus loin

Cette étude fournit des informations précieuses sur la gestion de la douleur chez les patients PTG. Bien que le PAI ne montre pas de supériorité sur les injections de solution saline dans le contexte de schémas thérapeutiques analgésiques complets, le choix d'utiliser le PAI peut être basé sur les besoins individuels du patient et la disponibilité des ressources.

Pour plus d'informations, reportez-vous à l'article complet dans Anesthésie et analgésie. 

YaDeau JT, Cushner FD, Westrich G et al. Quel est le rôle d'une injection périarticulaire pour les patients atteints d'arthroplastie du genou recevant un régime d'analgésie multimodale intégrant le canal adducteur et l'infiltration entre l'artère poplitée et la capsule des blocs du genou ? Un essai de non-infériorité randomisé en aveugle, contrôlé par placebo. Anesth Analg. 2024;138(6):1163-1172. 

De plus amples recherches

Des études multicentriques plus vastes pourraient fournir des réponses plus définitives et aider à adapter les protocoles d'analgésie pour optimiser les résultats pour les patients atteints de PTG.

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