Prévention, diagnostic et prise en charge des céphalées post-ponction durale – Lignes directrices de pratique consensuelles d’un groupe de travail international

Introduction

La céphalée post-ponction durale (CPPD) est une complication importante qui peut survenir après des interventions impliquant la ponction de la dure-mère, comme l'analgésie péridurale ou l'anesthésie rachidienne. Bien que l'incidence de la CPPD varie considérablement (de moins de 2 % à 40 %), elle pose un défi considérable tant au niveau du diagnostic que de la prise en charge. Cet article vise à fournir un aperçu complet des lignes directrices fondées sur des données probantes concernant la CPPD, en mettant l'accent sur les stratégies de prévention, de diagnostic et de prise en charge, telles que décrites dans le dernier rapport de consensus multisociété.

Qu'est-ce que la céphalée post-ponction durale ?

La PDPH survient généralement dans les cinq premiers jours suivant une ponction durale, caractérisée par un mal de tête souvent postural, qui s'aggrave lorsque le patient est debout et s'améliore en position allongée. D'autres symptômes peuvent inclure une raideur de la nuque, des troubles auditifs et parfois des complications plus graves comme un hématome sous-dural ou une thrombose du sinus veineux cérébral. Bien que de nombreux cas se résolvent en deux semaines, l'impact sur la La qualité de vie des patients, en particulier chez les patientes en post-partum, peut être profonde.

Facteurs de risque de la PDPH

• Âge: Les patients plus jeunes, en particulier ceux de moins de 40 ans, sont plus susceptibles de développer une CPPD. Ce risque diminue considérablement chez les patients de plus de 60 ans.
• Genre: Les femmes, en particulier celles de la population obstétricale, présentent un risque plus élevé que les hommes.
• Indice de masse corporelle (IMC): Un IMC plus faible est associé à un risque plus élevé de PDPH, tandis que l'obésité semble conférer une certaine protection, peut-être en raison d'une pression épidurale accrue réduisant les fuites de liquide céphalorachidien (LCR).
• Antécédents de céphalées : Des antécédents de céphalées, particulièrement fréquentes ou récentes, augmentent le risque de CPPD.
• Tabagisme et dépression : Des preuves limitées suggèrent que le tabagisme pourrait réduire le risque de CPPD, tandis que la dépression a été associée à une incidence plus élevée. Cependant, des recherches supplémentaires sont nécessaires dans ces domaines.

Facteurs procéduraux

• Type et taille de l'aiguille : Les aiguilles non coupantes (atraumatiques ou à pointe de crayon) réduisent l'incidence de la PDPH par rapport aux aiguilles coupantes (comme l'aiguille de Quincke). Les aiguilles de calibre plus étroit ont également tendance à réduire le risque de PDPH.
• Technique d'insertion de l'aiguille : L'approche médiane est préférée et l'orientation du biseau parallèlement à la colonne vertébrale peut réduire le PDPH dans les procédures utilisant des aiguilles coupantes.
• Tentatives multiples et expérience de l'opérateur : les tentatives répétées de ponction durale et les opérateurs moins expérimentés effectuant la procédure augmentent le risque de PDPH.

Diagnostic de la PDPH

Le diagnostic de PDPH nécessite un examen attentif de la présentation clinique. La classification internationale des Les troubles de la céphalée (ICHD-3) définissent la céphalée de Horton comme une céphalée attribuée à une faible pression du LCR qui survient dans les cinq jours suivant une ponction lombaire. Cependant, le diagnostic de la céphalée de Horton peut être complexe en raison de la variabilité des symptômes et du risque d'apparition tardive, parfois au-delà de la fenêtre typique de cinq jours.

Stratégies de gestion

La prise en charge du PDPH implique à la fois des traitements conservateurs et des procédures plus invasives en fonction de la gravité des symptômes :

1. Gestion conservatrice

• Repos au lit et hydratation : ces mesures sont souvent recommandées, bien que les preuves soutenant leur efficacité soient limitées.
• Traitements pharmacologiques : les AINS et la caféine ont été utilisés pour soulager les symptômes, bien que leur efficacité varie.

     2. Patch sanguin épidural (EBP)

• Le traitement le plus définitif de la CPPD sévère, la PEB, consiste à injecter le sang du patient dans l'espace épidural pour sceller la ponction durale. Cette procédure est généralement réservée aux cas où les mesures conservatrices ne parviennent pas à apporter un soulagement.

3. Mesures prophylactiques

• Des EBP prophylactiques peuvent être envisagés après une ponction durale accidentelle, bien que la décision doive être individualisée. Les preuves de l'efficacité des EBP prophylactiques dans la prévention de la CPPD sont mitigées et leur utilisation systématique n'est pas universellement recommandée.

4. Suivi et contrôle

• Les patients soumis à des interventions présentant un risque de CPPD doivent être surveillés de près, en particulier dans les premiers jours suivant l'intervention. Un suivi régulier est essentiel pour assurer une détection et une gestion précoces des symptômes.

Dernières recommandations

Lignes directrices de pratique consensuelles sur les céphalées post-ponction durale issues d'un groupe de travail international composé de plusieurs sociétés. EBP, patch sanguin épidural ; LP, ponction lombaire ; AINS, anti-inflammatoires non stéroïdiens ; PDPH, céphalée post-ponction durale. Cette infographie a été adaptée d'Uppal et al. Regional Anesthesia & Pain Medicine 2024;49:471-501.

Directions futures 

Il reste des domaines d’incertitude qui nécessitent des recherches plus approfondies, notamment les techniques optimales d’insertion des aiguilles, le rôle des mesures prophylactiques de prévention et les meilleures pratiques pour la gestion des présentations atypiques de PDPH.

Pour aller plus loin

La PDPH demeure un défi clinique important, mais en portant une attention particulière aux facteurs de risque, aux techniques d'intervention et aux stratégies d'intervention précoce, l'incidence et l'impact de cette affection peuvent être atténués. Les professionnels de la santé doivent se tenir informés des dernières directives et être prêts à mettre en œuvre des pratiques fondées sur des données probantes pour gérer efficacement cette affection complexe.

Pour plus d'informations, reportez-vous à l'article complet dans Anesthésie régionale et médecine de la douleur.

Uppal V, Russell R, Sondekoppam RV, et al. Lignes directrices de pratique clinique fondées sur des données probantes concernant les céphalées post-ponction durale : un rapport de consensus d'un groupe de travail international multisociétés. Anesthésie régionale et médecine de la douleur 2024 ; 49 : 471-501.

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