Anesthésie générale sans opioïdes : considérations, techniques et limites

Dans le cadre des efforts continus visant à gérer efficacement la douleur pendant la chirurgie tout en minimisant les risques associés à l'utilisation d'opioïdes, l'anesthésie sans opioïdes (OFA) a suscité une attention croissante. Traditionnellement, les opioïdes ont joué un rôle central dans les soins périopératoires, offrant de puissants effets analgésiques pendant et après la chirurgie. Cependant, les risques associés à l'utilisation d'opioïdes, tels que la dépendance, la dépression respiratoire et les événements indésirables liés aux opioïdes (ORADE), ont conduit à l'exploration de stratégies alternatives.

Cette étude de Shanthanna et al. 2024 explore la justification de l’anesthésie générale sans opioïdes, ses avantages potentiels et les limites et défis associés à sa mise en œuvre.

Le rôle des opioïdes dans l'anesthésie générale

Depuis des décennies, les opioïdes constituent la pierre angulaire de l'anesthésie en raison de leur puissante capacité à gérer les stimuli nociceptifs pendant la chirurgie. Les principales fonctions des opioïdes en anesthésie comprennent :

• Suppression de la réponse du système nerveux autonome au stress chirurgical.
• Assurer l’immobilité et l’inconscience pour maintenir l’anesthésie générale.
• Minimiser les autres médicaments anesthésiques, améliorant ainsi la stabilité hémodynamique pendant la chirurgie.

Cependant, malgré leurs bienfaits, les opioïdes sont associés à plusieurs effets indésirables, notamment des nausées et vomissements postopératoires (NVPO), une sédation et une dépression respiratoire. Les inquiétudes concernant l'utilisation à long terme des opioïdes et la dépendance ont également conduit à la recherche de méthodes alternatives qui évitent complètement les opioïdes.

Qu’est-ce que l’anesthésie sans opioïdes ?

L'OFA est définie comme l'évitement complet des opioïdes pendant la période peropératoire. Au lieu des opioïdes, une combinaison d'analgésiques non opioïdes et d'adjuvants anesthésiques est utilisée pour gérer la douleur et contrôler les réponses autonomes pendant la chirurgie. Cette approche comprend généralement :

• Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et paracétamol.
• Anesthésiques locaux tels que la lidocaïne.
• La kétamine qui bloque les récepteurs NMDA et peut fournir une analgésie à des doses sous-anesthésiques.
• La dexmédétomidine est un agoniste alpha-2 possédant des propriétés sédatives et analgésiques.
• Les bêta-bloquants comme l’esmolol réduisent la réponse du corps au stress chirurgical.
• Le sulfate de magnésium peut inhiber les canaux calciques et avoir des effets analgésiques.

Avantages de l’anesthésie sans opioïdes

Les partisans de l’OFA soulignent plusieurs avantages potentiels, notamment la réduction des effets secondaires liés aux opioïdes :

1. Réduction des nausées et vomissements postopératoires (NVPO) : les opioïdes contribuent largement aux NVPO, un effet secondaire courant et pénible de la chirurgie. Des études ont montré que l'OFA peut réduire l'incidence des NVPO, en particulier lorsqu'une analgésie multimodale et des antiémétiques appropriés sont utilisés.
2. Prévention de la dépression respiratoire : les opioïdes inhibent la fonction respiratoire, ce qui peut être particulièrement risqué pendant la période périopératoire. En évitant les opioïdes, OFA vise à réduire ce risque.
3. Réduction du risque de dépendance aux opioïdes et de consommation à long terme : les inquiétudes concernant l’épidémie d’opioïdes ont incité à déployer des efforts pour minimiser l’exposition aux opioïdes. L’OFA, lorsqu’elle est associée à un plan de gestion de la douleur postopératoire, pourrait potentiellement réduire le risque de consommation d’opioïdes à long terme.

Techniques de mise en œuvre d'une anesthésie sans opioïdes

Le choix des médicaments et des techniques en OFA dépend du type de chirurgie et des besoins spécifiques du patient. Les stratégies courantes comprennent :

1. Anesthésie locale et régionale : des anesthésiques locaux comme la lidocaïne et des blocs nerveux régionaux sont utilisés pour gérer la douleur au niveau du site chirurgical. Ces techniques sont particulièrement efficaces pour les chirurgies des membres, du sein et de l'abdomen.
2. Analgésie multimodale : Cette approche combine différentes classes d’analgésiques pour obtenir un contrôle adéquat de la douleur sans recourir aux opioïdes. Les AINS, l’acétaminophène et d’autres adjuvants comme la kétamine et le magnésium sont utilisés en combinaison pour fournir une analgésie à large spectre.
3. Agents sédatifs : La dexmédétomidine, un sédatif et un anxiolytique, est souvent utilisée dans les protocoles OFA pour sa capacité à réduire le besoin d'autres anesthésiques et à fournir une analgésie. Cependant, elle peut provoquer des effets secondaires tels que la bradycardie et l'hypotension.

Limites et préoccupations

Bien que l’OFA offre certains avantages, elle n’est pas sans défis :

• Complexité et utilisation des ressources accrues : les protocoles OFA impliquent souvent l'utilisation de plusieurs médicaments administrés par perfusions continues, ce qui nécessite une surveillance et des ressources minutieuses. Cette complexité peut augmenter le coût des soins et imposer des exigences supplémentaires aux anesthésistes.
• Plage thérapeutique étroite des adjuvants : de nombreux médicaments utilisés dans l'OFA ont une plage thérapeutique étroite, ce qui signifie que leur dose efficace est proche de la dose qui provoque des effets secondaires. Par exemple, la kétamine, bien qu'efficace pour réduire l'hyperalgésie induite par les opioïdes, peut provoquer des hallucinations et une stimulation sympathique à des doses plus élevées.
• Contrôle de la douleur postopératoire : il existe peu de preuves que l'OFA conduise à de meilleurs résultats en matière de douleur postopératoire, et certaines études suggèrent que les patients peuvent ressentir plus de douleur une fois que les effets peropératoires d'adjuvants comme la dexmédétomidine ou la kétamine s'estompent.
• Augmentation de la douleur à court et à long terme : l'OFA peut augmenter le risque de douleur de rebond après une intervention chirurgicale. Par exemple, on a observé que les patients subissant une intervention chirurgicale à l'épaule avec blocs interscaléniques présentaient des besoins en opioïdes à court terme plus élevés si les opioïdes étaient complètement évités pendant l'intervention.
• Aucune réduction prouvée des effets néfastes à long terme liés aux opioïdes : Bien que l’OFA puisse réduire l’exposition aux opioïdes pendant une intervention chirurgicale, peu de données probantes suggèrent qu’elle diminue le risque de consommation chronique d’opioïdes après l’opération. Le véritable défi réside dans la gestion de la douleur postopératoire sans opioïdes, qui est un facteur clé dans la détermination des résultats à long terme.

Quand faut-il envisager une anesthésie sans opioïdes ?

L'OFA n'est pas une solution universelle. Elle est particulièrement adaptée aux interventions chirurgicales mini-invasives, aux procédures de courte durée ou aux patients présentant un risque élevé de complications liées aux opioïdes, comme ceux ayant des antécédents de troubles liés à la consommation d'opioïdes, d'apnée du sommeil ou d'autres problèmes respiratoires. Cependant, dans les interventions chirurgicales plus invasives où la gestion de la douleur est une préoccupation majeure, l'évitement complet des opioïdes peut entraîner des résultats plus mauvais et une augmentation de la douleur.

Pour aller plus loin

L'anesthésie sans opioïdes est une stratégie émergente qui peut réduire l'utilisation périopératoire d'opioïdes et leurs effets secondaires associés. Cependant, elle ne doit pas être considérée comme une solution universelle. L'anesthésie sans opioïdes peut être bénéfique chez certaines populations de patients et certains types d'interventions chirurgicales, mais elle nécessite une réflexion approfondie et une surveillance et une gestion étroites des médicaments d'appoint. Pour la plupart des interventions chirurgicales, une approche équilibrée utilisant une analgésie multimodale avec des techniques d'épargne des opioïdes plutôt qu'une éviction complète peut offrir les meilleurs résultats.

Pour plus d'informations, reportez-vous à l'article complet dans Opinion actuelle en anesthésiologie.

Shanthanna H, Joshi GP. Anesthésie générale sans opioïdes : considérations, techniques et limites. Curr Opin Anaesthesiol. 2024;37(4):384-390.

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