Injection extravasculaire d'agents bloquants neuromusculaires : compréhension des risques et gestion

Les médicaments bloquants neuromusculaires (NMBD) sont généralement administrés par voie intraveineuse pour faciliter la relaxation musculaire pendant les interventions chirurgicales. Cependant, une extravasation accidentelle (injection hors de la veine) peut survenir, entraînant un bloc neuromusculaire imprévisible et prolongé dû à la formation d'un dépôt sous-cutané et à une absorption systémique lente qui en résulte. Cet article passe en revue la littérature actuelle sur l'extravasation des NMBD et propose une voie clinique pour gérer cette complication.

Que se passe-t-il lors d’une injection extravasculaire ? Lorsque les NMBA sont accidentellement injectés dans les tissus entourant les vaisseaux sanguins plutôt que directement dans la circulation sanguine, plusieurs effets indésirables peuvent survenir :

• Paralysie musculaire prolongée: Le médicament reste plus longtemps dans les tissus, entraînant une paralysie musculaire étendue.
• Dommage tissulaire: L'injection extravasculaire peut provoquer une nécrose tissulaire locale, une inflammation et une douleur.
• Début d’action retardé: L'effet du médicament devient retardé et imprévisible, ce qui complique les interventions chirurgicales.

Impact physiologique
La pharmacocinétique des NMBA est modifiée lors de l'injection extravasculaire. Ces agents sont conçus pour un début d’action rapide et une durée d’action contrôlée lorsqu’ils sont administrés par voie intraveineuse. Lorsqu’il est injecté dans le muscle ou le tissu sous-cutané, le taux d’absorption ralentit considérablement, entraînant des effets imprévisibles et prolongés. Cette imprévisibilité peut perturber les interventions chirurgicales planifiées et nécessiter une assistance ventilatoire prolongée.

Symptômes courants
Les patients affectés par des injections extravasculaires de NMBA peuvent présenter :

• Faiblesse musculaire prolongée: Cela inclut la fatigue musculaire générale et l’incapacité de bouger les membres.
• Détresse respiratoire: Si les muscles respiratoires sont impliqués, les patients peuvent avoir des difficultés à respirer.
• Douleur et gonflement localisés: Les sites d'injection peuvent devenir douloureux et enflés en raison d'une inflammation ou d'une nécrose.

Facteurs de risque d'extravasation

• Veines petites ou fragiles
• Âge avancé
• Obésité
• Ponctions veineuses multiples
• Pression d'injection élevée
• Mauvaise fixation de la canule
• Maladies cutanées disséminées
• Mouvement du patient pendant la mise en place de la canule

Approche diagnostique

Le diagnostic de l'injection extravasculaire de NMBA est principalement clinique, étayé par les symptômes du patient et les antécédents d'administration de NMBA. Les principales étapes du diagnostic comprennent :

1. Histoire du patient: Revoir la technique d'administration et le site d'injection.
2. Examen physique: Évaluez l’enflure, la sensibilité et la faiblesse musculaire localisées.
3. Surveillance neuromusculaire: Utilisez un stimulateur nerveux périphérique pour évaluer la fonction neuromusculaire et le degré de paralysie.

Recommandations de gestion

1. La prévention:
   • Assurer un étiquetage correct des NMBD
   • Évaluer la qualité de la ligne intraveineuse avant l'administration
   • Vérifier le reflux ou l'augmentation de la pression d'injection
2. Réponse immédiate à l'extravasation :
   • Installez rapidement une nouvelle ligne intraveineuse
   • Surveiller le nombre/rapport du train de quatre (TOF) pour évaluer le bloc neuromusculaire
3. Surveillance et inversion :
   • Administrer des agents d'inversion du NMBD (Sugammadex ou Neostigmine) si le rapport TOF montre une amélioration
   • Surveillance prolongée en PACU (4 à 5 heures) avec surveillance complète de l'AAS
4. Soins postopératoires :
   • Observation prolongée en PACU pour les patients atteints de NMBD à action prolongée

Doses supplémentaires d'agents d'inversion si nécessaire, en particulier Sugammadex pour les NMBD aminostéroïdes

Agents d'inversion
L’administration d’agents d’inversion spécifiques peut aider à contrecarrer les effets des NMBA. Le choix de l'agent dépend du NMBA utilisé :

• La néostigmine: Cet inhibiteur de l'acétylcholinestérase est couramment utilisé pour inverser les NMBA non dépolarisants. Il augmente la quantité d'acétylcholine au niveau de la jonction neuromusculaire, rivalisant avec le NMBA et annulant ses effets.
• Sugammadex: Ce composé de cyclodextrine se lie spécifiquement au rocuronium et au vécuronium, formant un complexe excrété par voie rénale. Sugammadex permet une inversion rapide et complète de ces agents, ce qui le rend particulièrement utile dans la gestion des injections extravasculaires de rocuronium ou de vécuronium.

Prévention

Entraînement et technique
Pour minimiser le risque d’injection extravasculaire de NMBA, il est crucial de garantir une formation et une technique appropriées parmi les prestataires de soins de santé :

• Éducation: Sessions de formation régulières sur la bonne administration des NMBA.
• Apprentissage basé sur la simulation: Utiliser des techniques de simulation pour pratiquer et perfectionner la procédure d’injection.
• Guidage par ultrasons: Utiliser l'échographie pour visualiser le site d'injection, garantissant ainsi un placement précis dans le système vasculaire.

Procédures de double vérification
La mise en œuvre d’un protocole de double vérification du site d’injection peut réduire davantage le risque :

Vérification: Demandez à un deuxième professionnel de santé de vérifier le site d'injection avant administration.

• Marquage du site: Marquez clairement le site d’injection prévu pour éviter toute confusion et erreurs.

Pour aller plus loin

L'extravasation des NMBD peut entraîner des complications graves, notamment une apparition retardée et un bloc neuromusculaire prolongé. Cette revue met en évidence l'importance de la vigilance lors de l'administration du NMBD et fournit un cheminement clinique pour gérer efficacement l'extravasation. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour établir des lignes directrices complètes et optimiser les résultats pour les patients.

Pour des informations plus détaillées, veuillez vous référer à la revue systématique publiée dans le Journal européen d'anesthésiologie.
Nietvelt F, Van Herreweghe I, Godschalx V, Soetens F. Injection extravasculaire de médicaments bloquants neuromusculaires : une revue systématique des preuves et de la gestion actuelles. Journal européen d'anesthésiologie | EJA. 2024;41(5)

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