Rupture du tendon du biceps réalisée sous bloc du plexus axillaire brachial

Présentation de cas

Un homme de 41 ans présentait des douleurs persistantes à l'épaule gauche, une faiblesse et une amplitude de mouvement limitée, notamment lors de la flexion du coude, liées à une sollicitation excessive et à des soulèvements répétitifs au travail. Malgré des traitements conservateurs comme la physiothérapie et les analgésiques, ses symptômes ont persisté, affectant la vie quotidienne. Le patient a été diagnostiqué avec une rupture chronique et complète du tendon du chef long du biceps au niveau de son insertion dans le sillon bicipital (rupture distale du tendon du biceps). Une réparation chirurgicale élective a été planifiée en raison de la nature chronique de la blessure et de la préférence du patient. Un bloc du plexus axillaire brachial guidé par échographie était programmé pour un contrôle efficace de la douleur pendant et après l'intervention chirurgicale.

Technique du bloc nerveux

Le patient était positionné en décubitus dorsal avec le bras gauche en abduction et en rotation externe pour optimiser l'accès au région axillaire. Par la suite, un transducteur à ultrasons linéaire haute fréquence a été utilisé pour visualiser l’artère et la veine axillaire dans le plan transversal. Le plexus axillaire brachial, comprenant les nerfs radial, médian et cubital, ainsi que le nerf musculo-cutané, ont été identifiés en utilisant des mouvements proximaux-distaux. Sous guidage échographique, une aiguille de 22 mm de calibre 50 a été insérée dans le plan pour injecter 20 ml de ropivacaïne à 0.5 %. 

• 8 ml sous l'artère axillaire.
• 8 mL au-dessus de l'artère axillaire. 
• 4 mL pour le nerf musculo-cutané, indispensable à cette chirurgie pour permettre la relaxation du muscle biceps.

Bloc axillaire du plexus brachial ; Anatomie échographique inversée avec insertion de l'aiguille dans le plan et propagation de l'anesthésique local (bleu). AA, artère axillaire ; AV, veine axillaire ; McN, nerf musculo-cutané ; MN, nerf médian ; ONU, nerf cubital ; RN, nerf radial ; MbCN, nerf cutané brachial médial.

Résultat pour le patient

Le bloc du plexus axillaire brachial a fourni une excellente analgésie peropératoire et postopératoire. L’intervention chirurgicale, qui consistait à rattacher le tendon rompu du biceps à son insertion anatomique, s’est déroulée sans aucune complication. Le patient a commencé un programme de rééducation structuré sous la direction d'un physiothérapeute pour restaurer progressivement la fonction de l'épaule et du coude. 

Efficacité clinique de la dexaméthasone intraveineuse pour améliorer le blocage du plexus axillaire brachial

L'essai ADEXA par Clément et al. 2019 ont étudié le rôle de la dexaméthasone intraveineuse dans la prolongation des effets analgésiques du bloc du plexus axillaire brachial (BPA) lorsqu'elle est associée à la ropivacaïne. Cet essai contrôlé par placebo, randomisé et en double aveugle a fourni des preuves solides de l'impact de la dexaméthasone sur la gestion de la douleur postopératoire.

Points saillants

Objectif:
Évaluer si la dexaméthasone intraveineuse améliore la durée de l’analgésie dans l’APB administré avec la ropivacaïne.

Conception:

• Étude prospective, randomisée, en double aveugle, contrôlée par placebo.
• Réalisée dans un seul hôpital universitaire, conformément à la Déclaration d’Helsinki.

Population :

• Quatre-vingt-dix-huit patients programmés pour une chirurgie de la main ou de l'avant-bras sous APB ont été inclus.
• La randomisation a réparti les patients soit entre la dexaméthasone (8 mg/2 ml) soit entre la solution saline (témoin).

Méthodologie

• Protocole d'anesthésie : L'APB a été réalisée sous guidage échographique et stimulation nerveuse en utilisant 0.5 mL/kg de ropivacaïne à 0.475 %.
• Administration du médicament : Une injection en aveugle de dexaméthasone ou de solution saline a été administrée par voie intraveineuse.
• Surveillance : La douleur postopératoire, la récupération motrice et sensitive ont été enregistrées, ainsi que la prise d'analgésiques.

Résultat primaire:

• Délai avant la première prise d'analgésique après APB.

Résultats secondaires :

• Durée de récupération motrice et sensorielle.
• Consommation d'analgésiques durant les 48 premières heures.
• Taux de glucose sanguin postopératoire.

Résultats

1. Durée de l’analgésie prolongée :
   • Les patients recevant de la dexaméthasone ont connu un délai significativement plus long avant la première prise d'analgésique (20.9 ± 9.3 heures) par rapport au groupe témoin (14.7 ± 6.6 heures, p < 0.0004).
2. Réduction de l’utilisation d’analgésiques postopératoires :
   • Moins de patients dans le groupe dexaméthasone ont eu besoin d’analgésiques de secours comme le paracétamol, le kétoprofène et le tramadol.
3. Retard de récupération motrice et sensorielle :
   • La récupération sensorielle s'est produite après 18.0 ± 5.1 heures dans le groupe dexaméthasone contre 14.7 ± 4.8 heures chez les témoins.
4. Profil de sécurité :
   • Aucune complication nerveuse significative n’a été signalée.
   • Une augmentation modérée de la glycémie a été observée mais est restée cliniquement insignifiante.
5. Résultats à long terme :
   • Le suivi à six mois n’a montré aucun effet indésirable significatif, renforçant la sécurité de la dexaméthasone.

Implications cliniques

• Utilité clinique : La dexaméthasone intraveineuse améliore efficacement la durée de l’analgésie, offrant une alternative pratique à l’administration périnerveuse.
• Confort du patient : l’apparition retardée de la douleur améliore l’expérience périopératoire et réduit la dépendance aux opioïdes postopératoires.
• Rentabilité : une analgésie prolongée avec des besoins réduits en médicaments peut réduire les coûts des soins de santé.

Limites d'étude

• Généralisabilité : les résultats de l’étude sont spécifiques à la ropivacaïne et peuvent ne pas s’appliquer directement à d’autres anesthésiques.
• Précision du dosage : le dosage fixe de dexaméthasone peut ne pas tenir compte de la variabilité individuelle ; des recherches supplémentaires sont nécessaires pour un dosage ajusté en fonction du poids.
• Portée chirurgicale : L’accent mis sur les chirurgies de la main et de l’avant-bras limite l’applicabilité à d’autres procédures.

Conclusion

L'essai ADEXA confirme l'efficacité de la dexaméthasone intraveineuse comme adjuvant à l'anesthésie régionale pour prolonger les effets de la ropivacaïne dans l'anesthésie péri-opératoire. Cette découverte est particulièrement pertinente pour les patients subissant des interventions chirurgicales des membres supérieurs, offrant une option efficace, sûre et pratique pour la gestion de la douleur postopératoire. 

Pour l'article complet, reportez-vous à Anesthésie régionale et médecine de la douleur.

Clément JC, Besch G, Puyraveau M, Grelet T, Ferreira D, Vettoretti L, Pili-Floury S, Samain E, Berthier F. Efficacité clinique d'une dose unique de dexaméthasone intraveineuse sur la durée du bloc du plexus brachial axillaire à la ropivacaïne : essai randomisé contrôlé par placebo ADEXA. Reg Anesth Pain Med. 2019 mars;44(3):e100035.

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