Les complications pulmonaires périopératoires comptent parmi les causes les plus fréquentes de morbidité et de prolongation de l'hospitalisation après une intervention chirurgicale. Grâce à l'avènement de l'échographie au point d'intervention (POCUS), les cliniciens disposent désormais d'un outil accessible, non invasif et très sensible pour évaluer l'aération pulmonaire de manière dynamique.

Qu’est-ce que l’échographie pulmonaire et pourquoi est-elle importante ?

L'échographie pulmonaire est une technique d'imagerie pratiquée au chevet du patient pour évaluer l'aération pulmonaire et détecter les anomalies pulmonaires. Contrairement aux techniques d'imagerie statique comme la radiographie thoracique ou le scanner, l'échographie pulmonaire permet une visualisation en temps réel de la dynamique pulmonaire, ce qui en fait un outil idéal pendant et après les interventions chirurgicales.

Pourquoi cela gagne du terrain

• Précision du diagnostic : Détecte le pneumothorax, l'épanchement pleural, l'œdème pulmonaire et l'atélectasie avec plus de sensibilité que les rayons X.
• Accessibilité: Appareils portables et abordables qui se connectent aux tablettes et aux smartphones.
• Sécurité: Aucune exposition aux radiations.
• Usabilité: Intégration facile dans les protocoles périopératoires standards.

Pendant la pandémie de COVID-19, l’échographie pulmonaire s’est avérée essentielle dans l’évaluation au chevet du patient des affections pulmonaires, renforçant sa pertinence dans les contextes de soins de routine et d’urgence.

Techniques d'échographie et types de transducteurs

Orientation du transducteur

• Orientation longitudinale (sagittale) : le marqueur est orienté vers le haut ; visualise les muscles intercostaux et la plèvre.
• Orientation transversale (axiale) : rotation de 90° ; améliore la détection d'une atélectasie subtile et étend la visibilité pleurale.

Sélection du transducteur

• Linéaire (haute fréquence) : résolution supérieure pour la ligne pleurale et le glissement pulmonaire.
• Curviligne ou réseau phasé (basse fréquence) : meilleur pour les structures profondes et les lignes B ; le réseau phasé est idéal pour les espaces intercostaux.

Interprétation de l’échographie pulmonaire : à quoi ressemble une échographie normale ou anormale ?

Résultats normaux

• Glissement pulmonaire : Un scintillement de la ligne pleurale lorsque la plèvre viscérale et pariétale bouge pendant la respiration.
• Lignes A : Artefacts de réverbération horizontale ; signifient un tissu pulmonaire bien aéré.
• Pouls pulmonaire : Mouvement rythmique synchronisé avec le cœur ; exclut le pneumothorax.

Indicateurs d'aération altérée

• Lignes B : Artefacts verticaux de type laser indiquant un syndrome interstitiel ou un liquide.
• Consolidations sous-pleurales : Petites zones focales d'effondrement sous la ligne pleurale.
• Consolidations denses : « Hépatisation pulmonaire » – tissu pulmonaire ressemblant au foie en termes d’échotexture en raison d’une perte d’air complète.

Ces résultats anormaux aident à diagnostiquer les degrés d’atélectasie et de surcharge liquidienne, facilitant ainsi la gestion peropératoire.

Systèmes de notation par échographie pulmonaire

Pour quantifier l’aération pulmonaire, des systèmes de notation standardisés sont utilisés :

1. Score échographique pulmonaire original (OLUS)

• Régions scannées : 12 (antérieures/inférieures, latérales et postérieures des deux côtés)
• Notation:
  • 0 : Aération normale
  • 1 : ≥ 3 lignes B
  • 2 : Lignes B coalescentes
  • 3 : Consolidation
• Plage de scores totale : 0–36

2. Score échographique pulmonaire modifié (MLUS)

• Améliorations : Comprend des consolidations sous-pleurales
• Sensibilité accrue : plus efficace pour détecter une perte d'aération pulmonaire précoce ou partielle

3. Protocole antérolatéral

• Régions scannées : 8 (segments antérieurs et latéraux uniquement)
• Plage de scores : 0–24
• Utilisation : Idéal pour les patients en décubitus dorsal ou lorsque le balayage postérieur n'est pas pratique

Ces scores guident les interventions telles que les manœuvres de recrutement et le titrage PEEP.

Applications pratiques pendant la période périopératoire

• Surveillance pulmonaire peropératoire

LUS est utilisé pour évaluer la perte d'aération après l'induction de l'anesthésie, notamment en chirurgie pédiatrique et bariatrique. Des études montrent une forte corrélation entre les résultats de l'échographie et les paramètres d'oxygénation ou l'imagerie par tomodensitométrie.

• Titrage PEEP avec échographie pulmonaire

Guide étape par étape:

1. Analyse de base : Identifier les régions avec la pire aération (scores 2 ou 3).
2. Ajuster le PEEP : Augmenter de 2 à 4 cm H₂O.
3. Répéter l'analyse : Attendez environ 5 minutes et réévaluez l’aération.
4. Déterminer la PEEP optimale : Arrêtez-vous lorsque les consolidations ou les lignes B se résolvent.

Le titrage PEEP à l'aide de LUS améliore l'oxygénation et la compliance, en particulier chez les patients obèses ou laparoscopique les patients.

Manœuvres de recrutement guidées par échographie

Il s'agit d'augmentations progressives de la pression des voies respiratoires, surveillées par LUS jusqu'à ce que les régions effondrées se réétendent.

Paramètres typiques :

• Pression maximale : ~40 cm H₂O
• Étapes progressives : 5 cm H₂O toutes les quelques respirations

Le recrutement se poursuit jusqu'à la disparition des consolidations denses. Concentrez-vous d'abord sur les zones pulmonaires dépendantes.

Limites à garder à l’esprit

• LUS ne détecte pas la surdistension alvéolaire
• Les scores composites peuvent s'améliorer sans résoudre les problèmes des régions les plus touchées
• La compétence de l'opérateur affecte considérablement l'interprétation des images

Évaluation des risques postopératoires

L’échographie pulmonaire est un outil puissant pour prédire les complications respiratoires post-opératoires.

Principaux résultats des essais cliniques :

Applications pédiatriques

L’échographie pulmonaire est tout aussi efficace chez les enfants, en particulier les nouveau-nés et les nourrissons subissant une intervention chirurgicale.

Les applications comprennent:

• Prévision des besoins en surfactants chez les nouveau-nés prématurés
• Évaluation de l'atélectasie après induction
• Manœuvres de recrutement guidées réduisant l'hypoxémie

Même avec moins de régions de numérisation, les protocoles LUS pédiatriques offrent une excellente précision diagnostique.

Orientations futures de l'échographie pulmonaire

• Essais cliniques: Nécessaire pour valider les interventions guidées par POCUS
• Protocoles de sous-population : Adapté aux chirurgies cardiaques, thoraciques et pédiatriques
• Des programmes de formation: Pour réduire la variabilité et normaliser l'interprétation

À mesure que la recherche progresse, le LUS devrait devenir un pilier de la gestion ventilatoire personnalisée.

Conclusion

L'échographie pulmonaire transforme les soins périopératoires. Grâce à sa précision diagnostique, à son retour d'information en temps réel et à son adaptabilité à toutes les populations de patients, l'échographie pulmonaire offre aux anesthésistes un outil puissant pour optimiser la fonction pulmonaire et réduire les complications. Son intégration dans la pratique courante promet de meilleurs résultats pour les patients et des stratégies de soins plus individualisées.

Pour plus d'informations, reportez-vous à l'article complet dans Anesthésiologie.

Tanabe KJ, Fiza B, Bronshteyn YS, Fernandez-Bustamante A. Évaluation de l'expansion pulmonaire périopératoire par échographie au point d'intervention. Anesthésiologie. 2025;142(6)

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