Bloc de branche cervicale médiale et ablation par radiofréquence - Approche oblique - NYSORA

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Bloc de branche cervicale médiale et ablation par radiofréquence - approche oblique

Douleur interventionnelle : un guide étape par étape pour l'examen FIPP
Rédacteurs: Stogicza, AR, Mansano, UN., Trescot, UN M, États, PS 
Éditeur: Springer

Bloc de branche cervicale médiale et ablation par radiofréquence - approche oblique

Harold J. Cordner et André M. Mansano

1. AVANTAGES DE L'APPROCHE OBLIQUE
  • Voie d'aiguille plus courte et moins d'inconfort pour le patient que l'approche postérieure
  • Patient en décubitus dorsal, offre un meilleur confort, une meilleure communication et un meilleur accès aux voies respiratoires
  • Visualisation facile des niveaux inférieurs
2. INCONVÉNIENTS DE L'APPROCHE OBLIQUE
  • Structures vitales (moelle épinière et artère vertébrale) dans la trajectoire de l'aiguille
  • Le placement parallèle d'une canule RF sur le nerf de la branche médiale n'est pas possible, la technique est moins adaptée à l'ablation RF (sauf si des aiguilles spéciales sont utilisées)
3. ÉQUIPEMENT ET SURVEILLANCE
  • Surveillance ASA standard
  • Fluoroscopie
  • Préparation stérile et champ
  • Anesthésie locale de la peau avant toute aiguille de plus de 25 G (sauf si une sédation est utilisée)
  • La procédure n'est pas effectuée avec une vue coaxiale
  • Équipement de RCR et médicaments disponibles 
  • Pour bloc de diagnostic
    • 22–25G, aiguille de 2 pouces (50 mm) à 3.5 pouces (90 mm), pointe incurvée pour faciliter la direction. 0.3 à 0.5 ml d'anesthésique local/niveau
    • Contraste non ionique (facultatif)
  • Pour RFA
    • 18–22G, 2 pouces (50 mm)
    • Canule radiofréquence de 3.5 pouces (90 mm) : pointe active de 5 à 10 mm
    • Coussin de mise à la terre - Générateur RF avec capacité pour les lésions unipolaires et bipolaires
    • Anesthésie locale
4. ANATOMIE
  • Les études de prévalence, l'examen physique et les cartes de référence de la douleur peuvent être utilisés pour choisir les niveaux
  • Les niveaux C2–3 et C5–6 sont les causes les plus fréquentes de céphalées cervicogènes et de douleurs cervicales, respectivement
  • Au niveau C3, il y a une branche superficielle médiale (troisième nerf occipital) qui est située à proximité immédiate de l'articulation facettaire C2/3 et sert à innerver cette articulation ainsi que la région sous-occipitale
  • La branche médiale profonde de C3 (qui est analogue aux branches médiales de C4, C5 et C6) chemine le long de la taille des piliers articulaires correspondants et alimente les segments vertébraux adjacents (par exemple, les branches médiales C4 et C5 alimentent le zygapophysaire joint de C4/5)
  • La branche médiale de C5 est située à la taille du pilier articulaire de C5. Les branches médiales C3, C4 et C6 sont situées légèrement au-dessus de la taille des piliers articulaires correspondants, et des variations existent
  • La vertèbre C7 a un processus transverse proéminent (TP), et l'emplacement de la branche médiale à ce niveau est variable. Il peut être trouvé aussi loin caudal que la jonction TP / processus articulaire supérieur (SAP) et aussi loin rostral que l'apex du C7 SA 
5. STRUCTURES À RETENIR ET COMPLICATIONS POSSIBLES
  • Artère vertébrale (si l'aiguille est plus antérieure que la cible appropriée) → crise, dissection, accident vasculaire cérébral
  • Injection de facette intra-articulaire par inadvertance
  • Passage accidentel de l'aiguille à travers une facette articulaire → administration intrathécale, péridurale de médicaments, rachianesthésie haute, lésion de la moelle épinière, paralysie, décès
  • Injection de la racine nerveuse spinale → lésions nerveuses, épidurale, injection intrathécale
  • Injection d'une structure vasculaire pouvant être en contiguïté avec une artère radiculaire → infarctus médullaire
  • Infection
  • Saignement
  • Douleur après la procédure
  • Réaction vasovagale
  • Réaction allergique
6. TECHNIQUE DE FLUOROSCOPIE, LOCALISATION DES CIBLES
  • Position du patient en décubitus dorsal
  • C-arm en vue latérale. Dans une vraie latérale, les piliers articulaires se chevauchent et sont clairs et nets. Les facettes articulaires au-dessus et au-dessous du niveau d'intérêt doivent être nettes. Les espaces du disque doivent être dégagés. Les tubercules antérieur et postérieur de chaque côté doivent former une ligne curviligne superposée située dans le quadrant postérieur supérieur de l'ombre du corps vertébral (Fig. 1a et b)
  • Un ajustement cranio-caudal ou dorso-ventral peut être nécessaire pour obtenir une vue optimale du pilier articulaire
  • À ce stade, obliquez l'arceau jusqu'à ce que les foramens neuraux soient clairement visualisés (Fig. 1a–c)
  • Le point cible est la base du processus articulaire supérieur (SAP) au niveau ou juste en dessous de l'aspect le plus inférieur du foramen intervertébral 
  • Le point d'entrée de la peau (Fig. 2a, b) est légèrement postérieur et caudal à la cible
Fig. 1 Vue foraminale du rachis cervical. L'astérisque bleu marque l'entrée cutanée optimale. Vert foncé = processus articulaire supérieur. Image d'anatomie complète (a), images de fuoroscopie natives (b) et modifiées (c)
Fig. 2 Images natives et éditées de vue oblique de la colonne cervicale. Aiguilles en place, touchant le pilier articulaire. Orange = apophyse épineuse et limbe ; vert foncé = processus articulaire supérieur ; rouge = foramen intervertébral ; bleu foncé = pédicule ipsilatéral ; bleu clair = pédicule controlatéral. Images de fuoroscopie natives (a) et éditées (b) 
7. ÉTAPES DE LA PROCÉDURE
  • Insérez l'aiguille juste en arrière et caudale à la base de SAP (Fig. 1b, c)
  • Avancer l'aiguille jusqu'au contact osseux à la base du SAP (Fig. 2a, b). Gardez à l'esprit que cette procédure ne se fait pas dans une vue coaxiale
  • Vue postéro-antérieure (PA) pour vérifier la position optimale de l'aiguille à la taille du pilier articulaire (Fig. 3a–c)
  • Une fois que la position de l'aiguille est confirmée dans deux vues, des tests sensoriels et moteurs sont effectués pour confirmer que l'aiguille se trouve à proximité effective du nerf de la branche médiale et non à proximité de la racine du nerf moteur. Idéalement, les tests sensoriels révéleront une paresthésie <0.5 V et les tests moteurs à 1.5-2.0 V ne devraient produire aucune réponse motrice dans les membres supérieurs ou le visage.
  • Injecter 0.3 à 0.5 cc de produit de contraste pour détecter une éventuelle propagation intravasculaire pour la procédure de diagnostic
  • Injecter 0.3 cc d'anesthésique local pour le bloc
  • La lésion par radiofréquence peut ensuite être réalisée à 75–80°C pendant 60–120 secondes
Fig. 3 Vue PA du rachis cervical, aiguilles en place pour C5, 6, 7 MBB. Orange = apophyse épineuse ; vert foncé = ligne pilier articulaire. Image d'anatomie complète (a), images de fuoroscopie natives (b) et modifiées (c)
8. PERLES CLINIQUES
  • Une vue optimale du foramen cervical est primordiale dans l'exécution de cette procédure
  • Une bonne stimulation sensorielle et motrice est nécessaire pour assurer un succès plus constant
  • En raison de la faible valeur prédictive des blocs diagnostiques simples, des blocs de branche médiale doubles peuvent être réalisés pour poser le diagnostic de douleur articulaire facettaire avant de procéder au traitement définitif par radiofréquence.
  • Une petite quantité de corticostéroïde peut aider à prévenir la névrite ou la douleur post-lésionnelle
9. PLACEMENT D'AIGUILLE INACCEPTABLE ET POTENTIELLEMENT NOCIF LORS DE L'EXAMEN
  • Ne pas vérifier la vue PA
  • Aiguille à travers l'articulation facettaire ou l'espace intraspinal compromis
  • Pointe de l'aiguille trop antérieure
  • Aiguille dans le foramen
  • Toute preuve de manque de compréhension de l'anatomie de la colonne cervicale
10. PLACEMENT D'AIGUILLE INACCEPTABLE, MAIS PAS NOCIF LORS DE L'EXAMEN
  • Aiguille inutilement grosse
  • Ne pas obtenir une bonne vue oblique
  • La procédure a été abandonnée après des tentatives infructueuses, mais il était clair que le candidat était conscient des aspects de sécurité de la procédure, l'aiguille n'a pas compromis les structures vitales, n'a pas atteint l'espace épidural, la moelle épinière ou l'artère vertébrale

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