Bloc nerveux combiné suprascapulaire et axillaire (circonflexe) : le bloc de l'épaule

Traditionnellement, l'approche interscalène du plexus brachial a été utilisée pour gérer la douleur postopératoire après une chirurgie de l'épaule. Étant donné que cette technique implique le dépôt d'un anesthésique local autour des racines nerveuses cervicales inférieures, elle est associée à un certain nombre d'effets indésirables importants. Ceux-ci comprennent des effets secondaires temporaires associés à la propagation aux tissus nerveux adjacents, tels que la paralysie du nerf phrénique, le syndrome de Horner et l'enrouement. Le bloc moteur associé peut être assez étendu, avec toute la ceinture scapulaire paralysée et, à de nombreuses reprises, également le bras et la main.

Il existe également des complications rares mais graves causées par l'injection accidentelle d'anesthésique local dans le LCR adjacent, l'espace épidural ou l'artère vertébrale. Les complications neurologiques transitoires sont relativement fréquentes (14 % à 10 jours), tandis que des lésions permanentes de la partie du plexus brachial peuvent survenir dans 1 cas sur 500.

Donc, éviter les effets indésirables ci-dessus tout en fournissant une analgésie adéquate après une chirurgie de l'épaule serait une bonne chose. La technique interscalène permet une anesthésie efficace de l'épaule car les racines nerveuses C5 et C6 sont bloquées. Cependant, la majeure partie de l'innervation de C5 et 6 est transportée vers l'articulation de l'épaule par seulement deux nerfs, le suprascapulaire et l'axillaire. Il y a en fait 5 nerfs terminaux alimentant l'articulation de l'épaule, les nerfs pectoraux latéraux, sous-scapulaires et musculo-cutanés ayant tous une contribution beaucoup plus faible.

Le nerf suprascapulaire aura la plus grande contribution, et le bloc de ce nerf seul a été tenté pour contrôler la douleur après une chirurgie de l'épaule. Des études ont montré qu'elle était plus efficace que l'anesthésie locale intra-articulaire, mais quelque peu inférieure à un bloc interscalénique, et peut-être indiquée si un bloc interscalénique est contre-indiqué.

Il devrait donc s'ensuivre que le blocage à la fois du nerf axillaire et du nerf suprascapulaire peut ressembler davantage à l'analgésie obtenue avec une technique interscalène. C'est la question que je me suis posée en 2005 alors que certains de mes patients qui avaient bénéficié d'un bloc nerveux suprascapulaire (par voie latérale) opéré par le chirurgien à la suite d'une intervention chirurgicale ressentaient encore souvent des douleurs importantes. Comme aucune description du bloc nerveux axillaire n'était actuellement disponible, j'ai développé ma propre technique après avoir examiné des manuels d'anatomie, des squelettes, des IRM et une dissection humide de l'anatomie associée.

Ma description initiale de la technique a été basée sur des points de repère et a utilisé un stimulateur nerveux, et j'ai trouvé qu'il était rapide, sûr et fiable d'effectuer cette méthode. Cependant, je me suis efforcé d'ajouter une description à l'aide d'ultrasons, car de nombreux anesthésistes commencent à abandonner les repères nerveux et les stimulateurs nerveux de leur pratique.

Avant que quiconque ne commence à utiliser la technique du bloc d'épaule, il est important de comprendre que, contrairement au bloc interscalénique, vous devez vous attendre et gérer un certain degré de douleur résiduelle, et que cela va varier d'un patient à l'autre. Cette situation n'est cependant pas différente de l'utilisation d'un bloc nerveux fémoral pour une chirurgie majeure du genou, où certains patients nécessitent une analgésie supplémentaire en raison de l'innervation variable par le nerf sciatique. Cela signifie également que le bloc doit toujours être utilisé en conjonction avec une anesthésie générale.

La grande majorité des cas où j'utilise cette technique de bloc en préopératoire concerne la chirurgie arthroscopique de l'épaule où les patients peuvent être pris en charge efficacement avec un analgésique oral le premier jour postopératoire. Ainsi, il est utilisé pour des procédures sous-acromiales mineures telles que la décompression sous-acromiale ou des procédures intra-articulaires telles que des procédures de stabilisation nécessitant une réparation du labrum et une reconstruction de l'articulation acromio-claviculaire. J'utiliserai également le bloc en chirurgie arthroscopique ou ouverte de la coiffe des rotateurs, ou en chirurgie ouverte majeure de l'épaule, où un bloc interscalénique est relativement ou absolument contre-indiqué, comme en cas de maladie respiratoire sévère ou d'obésité morbide. La seule intervention à l'épaule que je n'envisagerais pas d'utiliser est la chirurgie de la coiffe des rotateurs impliquant le sous-scapulaire, car ce muscle n'est pas couvert par le bloc de l'épaule.

Le bloc a également plusieurs indications postopératoires, telles que l'échec du bloc interscalénique, soit en salle de réveil, soit en salle (par exemple, déplacement du cathéter interscalénique ou douleur importante suite à la résolution d'une technique d'injection unique).

Un contrôle efficace de la douleur à l'épaule post-chirurgicale nécessite généralement un bloc anesthésique local de l'innervation de la synoviale, de la capsule, des surfaces articulaires, du périoste, des ligaments et des muscles de l'articulation de l'épaule 1. Ces structures reçoivent l'innervation sensorielle des nerfs qui alimentent les muscles travaillant à travers l'articulation gléno-humérale. Comme mentionné ci-dessus, cinq nerfs sont responsables.

Figure 1

 

Le nerf suprascapulaire est une branche du tronc supérieur. Ses cours postéro-latéralement vers l'encoche suprascapulaire sur le bord supérieur du scapulaire jusqu'à la rainure supraspineuse, où il se trouve sous le tendon du supraspinatus. Il s'enroule ensuite autour de la grande encoche scapulaire pour se terminer dans l'infraspinatus. L'alimentation motrice se fait vers les muscles sus-épineux et sous-épineux de la coiffe des rotateurs, avec quelques branches vers le petit rond. Il procure une sensation au volume de la capsule articulaire postérieure, médiale et supérieure et innerve les structures osseuses suivantes : glène, acromium, face postérieure de l'omoplate.

Le nerf axillaire est formé comme une branche terminale du cordon postérieur au bord latéral du sous-scapulaire, car il s'enroule vers la face postérieure du col chirurgical de l'humérus (Figures 1 et 2). Il passe sous l'articulation de l'épaule seulement 2 à 3 mm sous la capsule inférieure. En association avec l'artère circonflexe humérale postérieure, le nerf repasse à travers l'espace quadrilatère, une petite ouverture formée par le petit rond au-dessus, le grand rond en bas, le long chef du biceps médialement et l'humérus proximal latéralement. L'innervation motrice se fait principalement vers le deltoïde, avec des branches vers le petit rond. Il procure une sensation à la capsule articulaire inférieure, latérale et antérieure et innerve la tête humérale et le col huméral supérieur. Il a également une branche cutanée, alimentant la peau sur le deltoïde.

Le ou les nerfs sous-scapulaires sont une branche terminale du cordon postérieur, alimentant le quatrième muscle de la coiffe des rotateurs, le sous-scapulaire, sur lequel repose le cordon postérieur. Le nerf procure également une sensation à la capsule articulaire antérieure, à la glène antérieure et à la surface antérieure de l'omoplate.

Les nerfs pectoral latéral et musculo-cutané sont les deux branches du cordon latéral. Ils aident tous les deux le nerf suprascapulaire à fournir des sensations à la capsule articulaire antérieure. Le nerf pectoral latéral alimente également le grand et le petit pectoraux, tandis que l'alimentation motrice du nerf musculo-cutané dans l'articulation de l'épaule se fait vers la longue tête du biceps.

Figure 2 : Graphique 1 et Graphique 2

Équipement:

Une aiguille de stimulation isolée de 100 mm 22G sera nécessaire pour le bloc des deux nerfs, soit par le repère, soit par la technique guidée US.

Ceci est mieux réalisé en position assise, avec l'épaule en pleine adduction.

L'approche idéale du nerf assurerait le blocage des branches les plus proximales de l'acromium et de la région sous-acromiale. le blocage du nerf dans l'encoche suprascapulaire permet d'atteindre cet objectif, mais est associé à un faible risque de pneumothorax 8,19,20. La technique choisie est celle décrite par Meier, qui permet de bloquer le nerf suprascapulaire lors de son passage de l'échancrure suprascapulaire à l'échancrure spinoglénoïdienne, car il se situe dans la gouttière supra-épineuse latérale 19,20. Il permet également d'injecter un grand volume d'anesthésique local sous le muscle sus-épineux, ainsi que la possibilité d'insérer un cathéter.

Figures 3 et 4. Marquages ​​cutanés du bloc nerveux suprascapulaire de Meier, et vue supérieure de la fosse sus-épineuse. Le nerf suprascapulaire pénètre dans la rainure au niveau de l'encoche suprascapulaire (SSN) et s'enroule latéralement autour de la grande encoche scapulaire (GSN).

les figures 3 et 4 illustrent la technique de Meier 19,20 ; le patient est en position assise avec le bras en pleine adduction. Une ligne reliant la partie latérale de l'acromium et l'extrémité médiale de l'épine de l'omoplate est identifiée. Le point d'insertion est situé à 2 cm en dedans et à 2 cm en tête du milieu de cette ligne. Une aiguille isolée de 10 cm est insérée de 4 à 6 cm en latéralocaudale (45° dans le plan coronal), avec une inclinaison ventrale d'environ 30°. Si une stimulation du muscle sous-épineux est observée, ou si le patient signale une sensation de « cognement » sans douleur dans l'épaule, 10 à 15 ml d'anesthésique local à action prolongée sont injectés 19,20. Si aucune secousse n'a été provoquée, le LA est injecté le long de la surface osseuse de la rainure supra-épineuse latérale.

Le point le plus sûr et le plus cohérent pour bloquer le nerf axillaire suit immédiatement le passage du nerf à travers l'espace quadrilatéral pour se trouver sur la surface postérieure de l'humérus. Elle évite l'injection plus proximale où le nerf ne se trouve qu'à 2 à 3 mm sous la capsule inférieure, risquant de pénétrer dans l'articulation avec l'aiguille de bloc. La technique repose sur des repères osseux facilement palpables chez presque tous les patients et cohérents entre les patients. Comme pour le bloc nerveux suprascapulaire, le patient est assis avec le bras en pleine adduction.

La face antérieure de l'acromium et l'angle inférieur de l'omoplate sont palpés. Une ligne joignant directement ces deux points de repère est tracée sur la peau (Figure 5). Le point médian le long de cette ligne est identifié et marqué par une ligne horizontale. L'espace quadrilatère se situe au niveau de ce plan horizontal (figures 2 et 6).

La face postéro-latérale de l'acromium est palpée, et à partir de ce point une ligne verticale est tracée vers le bas, directement derrière l'humérus (Figure 5). Cela représente un plan vertical par lequel le nerf axillaire passe latéralement, au niveau du plan horizontal. Le point sur la peau où le plan vertical et le plan horizontal se croisent désigne le point de ponction de l'aiguille (Figures 2 et 6).

Figure 6

 

Figures 5 et 6. Le bloc nerveux axillaire de Price. Une ligne relie l'acromium antérieur (1) à l'angle inférieur de l'omoplate (2). Le milieu représente le niveau de l'axe horizontal (H) auquel se trouve l'espace quadrilatère. La ligne représentant l'axe vertical (V) est tirée vers le bas depuis la face postéro-latérale de l'acromium (3).

Une aiguille isolée de 10 cm est passée directement en avant de cette intersection vers la face postérieure de l'humérus, en ligne avec les plans horizontal et vertical. Des secousses dans le deltoïde postérieur peuvent survenir après 2 à 3 cm en raison de la stimulation directe lorsque l'aiguille passe à travers ce muscle. Des secousses musculaires impliquant le deltoïde antérieur à une profondeur de 6 à 8 cm indiquent que le nerf axillaire a été localisé. 10 à 15 ml d'anesthésique local à longue durée d'action sont ensuite injectés. Il est essentiel de confirmer que la contraction du deltoïde est antérieure et résulte d'un passage d'aiguille suffisamment profond pour entrer en contact avec l'humérus postérieur pour bloquer le succès avec un stimulateur nerveux.

Si aucune secousse n'est provoquée, l'aiguille peut être parcourue de haut en bas dans le plan vertical le long de la face postérieure de l'humérus, en évitant de perforer la capsule de l'épaule vers le haut. Si les secousses ne sont toujours pas déclenchées, 10 à 15 ml d'AL peuvent être déposés sous le deltoïde sur la face postérieure de l'humérus au point d'entrée initial. Le contact avec les tissus mous lors de la progression sur l'humérus indique que la pointe de l'aiguille se trouve à l'origine de la tête latérale du triceps. L'aiguille doit être retirée de 1 cm et déplacée vers le haut dans le plan vertical jusqu'à ce que l'os libre soit en contact, ou jusqu'à ce que la contraction du deltoïde indique que le nerf axillaire a été localisé. 10 à 15 ml d'anesthésique local sont alors injectés lentement.

La direction de la propagation de l'anesthésique local pendant le bloc nerveux axillaire est illustrée par l'utilisation d'un colorant radio-opaque (figures 7a et 7b).

Figures 7a et 7b. Après l'injection de 15 ml d'anesthésique local plus un colorant radio-opaque, on peut voir que l'injectat remplit un espace potentiel sous le deltoïde postérieur. Médialement, l'injectat remplit la structure conique de l'espace quadrilatéral.

Trente secondes plus tard, l'injectat est passé médialement à travers l'espace quadrilatéral et inférieur à la capsule articulaire gléno-humérale. On peut voir le colorant remplir un espace potentiel qui correspondrait à la face médiale du muscle sous-scapulaire sur lequel le nerf axillaire se croise après avoir bifurqué du cordon postérieur.

Parce que les deux nerfs reposent sur l'os, la technique de repère permet une exécution efficace du bloc. Ainsi, toute technique guidée par les États-Unis devrait conserver ces avantages. Cependant, comme les deux nerfs, ainsi que les artères et veines qui les accompagnent, sont petits et relativement profonds, l'approche guidée par échographie est simplifiée en utilisant les mêmes repères que pour les techniques de repère, à savoir l'os adjacent. Une haute fréquence ou curviligne peut être utilisée. La technique échographique est probablement plus facilement réalisée en position latérale, toujours avec l'épaule en pleine adduction.

La meilleure approche consiste à imager le plancher de la fosse supra-épineuse le long de son axe longitudinal, y compris le point où il devient la grande encoche suprascapulaire. Au-dessus seront les muscles sus-épineux et trapèzes. L'approche de l'aiguille est dans le plan et sa position finale sera très similaire à la technique de repère, avec LA injectée au contact de la face latérale de la fosse supra-épineuse, sous le sus-épineux. Le nerf et l'artère suprascapulaire peuvent être visibles avant ou après l'injection d'AL.

Nerf suprascapulaire

 

L'approche la plus fiable consiste à imager la face postérieure de l'humérus dans son grand axe. Cela permettra une vue à axe court de l'artère circonflexe et du nerf axillaire. L'artère est le point de repère le plus fiable, et l'AL injecté à côté de celle-ci sur la face postérieure de l'humérus remplira un espace potentiel sous le muscle deltoïde. Si l'artère n'est pas visible, suivez le périoste céphalique jusqu'à ce qu'il se confond avec la capsule articulaire. L'injection de LA 1 cm caudale à cela doit être à proximité du nerf axillaire. Si les images américaines sont médiocres, un stimulateur nerveux aidera à localiser le nerf axillaire.

Nerf axillaire

 

Comme indiqué ci-dessus, le bloc d'épaule n'anesthésie pas les 5 nerfs qui irriguent l'articulation de l'épaule, donc je donne régulièrement des opiacés supplémentaires en peropératoire à tous mes patients recevant cette technique. Les exigences d'analgésie postopératoire immédiate varient d'un patient à l'autre, reflétant très probablement des variations dans le schéma d'innervation de l'articulation de l'épaule, un peu comme ce que nous observons dans l'articulation du genou lors de l'utilisation d'un bloc nerveux fémoral.

Trente secondes plus tard, l'injectat est passé médialement à travers l'espace quadrilatéral et inférieur à la capsule articulaire gléno-humérale. On peut voir le colorant remplir un espace potentiel qui correspondrait à la face médiale du muscle sous-scapulaire sur lequel le nerf axillaire se croise après avoir bifurqué du cordon postérieur.

Certains patients (peut-être 50 %) ressentiront une douleur minime, voire inexistante, tandis que d'autres auront besoin de 5 à 10 mg de morphine entre le théâtre et la récupération. Un petit nombre peut avoir besoin d'un peu plus. Ce qui est devenu évident, cependant, c'est que pratiquement tous les patients verront leur douleur diminuer de manière significative au cours des deux premières heures après l'opération. La seule explication que je peux proposer est qu'une grande partie de la douleur résiduelle est due à l'étirement de la capsule de l'épaule avec le liquide arthroscopique, qui doit reculer au cours de la période postopératoire initiale. Pendant ce temps, la douleur résultant de la chirurgie des structures articulaires de l'épaule est bien couverte par un bloc nerveux combiné suprascapulaire et axillaire.

Les effets indésirables des auteurs des 230 premiers cas ont été passés en revue et divisés en trois catégories : complications d'insertion, effets secondaires et complications à long terme. Les complications d'insertion et les effets secondaires ont été évalués et enregistrés par l'auteur lors de l'insertion du bloc, et 1 à 2 heures après la chirurgie, respectivement. Les complications d'intérêt à long terme étaient de nature neurologique, liées soit à une douleur déficitaire, soit à une douleur de type neuropathique. Bien que le suivi n'ait pas été standardisé, 198 des 230 cas concernaient le même chirurgien qui savait que la technique avait été utilisée. Les complications et les effets secondaires sont répertoriés dans le tableau 2.

J'ai donc trouvé cette technique très utile pour la chirurgie ambulatoire, où mes patients rentrent chez eux 2 heures après la chirurgie avec peu de douleur et pratiquement aucun effet secondaire. En comparaison, le bloc interscalénique entraînerait une douleur nulle pour le patient, mais les effets secondaires dus au bloc sont encore très apparents deux heures après l'opération.

Une seule complication à l'insertion a été notée, une injection intravasculaire présumée. Aucune complication neurologique n'a été portée à la connaissance de l'auteur par aucune des équipes chirurgicales ayant suivi les patients. Les effets secondaires consécutifs à la technique se sont limités à trois cas de bloc du nerf radial concomitant associé au bloc du nerf axillaire. La cause en était le suivi anesthésique local en amont du cordon postérieur.

Commentaires utiles :

1. La chirurgie de la coiffe des rotateurs impliquant le muscle sous-scapulaire ne sera pas couverte par cette technique.

2. Soyez prêt à gérer la douleur résiduelle en salle de réveil. Heureusement, ce n'est que dans la plupart des cas qu'il recule de manière significative au cours de la
les 2 suivants.

3. La contraction du deltoïde antérieur est essentielle lors de l'utilisation d'un stimulateur nerveux pour localiser le nerf axillaire.

1.

2.

3.