Blocs nerveux pour l'analgésie postopératoire : choix après les procédures courantes des membres inférieurs

Une grande proportion de patients subissant une intervention chirurgicale ne reçoivent pas une analgésie postopératoire adéquate. La douleur postopératoire est la principale cause d'hospitalisation non planifiée après une chirurgie ambulatoire et une source majeure d'insatisfaction quant aux résultats périopératoires. La mise en place de services de douleur aiguë dans les grandes institutions aux États-Unis et à l'étranger a eu un impact majeur sur le confort postopératoire et la satisfaction des patients. La plupart des services de traitement de la douleur aiguë utilisent principalement l'analgésie intraveineuse contrôlée par le patient (PCA) et/ou la perfusion épidurale (PCEA), mais les progrès du bloc neuronal offrent une gamme sans précédent d'options analgésiques efficaces et spécifiques au site opératoire. En utilisant des anesthésiques locaux à longue durée d'action, les blocs nerveux périphériques peuvent être utilisés pour fournir une excellente anesthésie et analgésie postopératoire. De plus, un cathéter pour l'infusion continue d'anesthésiques locaux peut être inséré par voie périneurale pour prolonger l'analgésie au-delà de la durée des blocs à injection unique. Cette revue discutera des avantages et des limites de diverses techniques de bloc nerveux lorsqu'elles sont utilisées pour la gestion de la douleur postopératoire pour plusieurs indications chirurgicales courantes.

La réparation d'une hernie inguinale, une intervention ambulatoire très courante, est associée à une incidence relativement élevée de nausées et de vomissements, de rétention urinaire et de douleurs postopératoires. Ces problèmes surviennent souvent après une anesthésie générale et rachidienne et peuvent entraîner un inconfort postopératoire intense et des hospitalisations imprévues. Cependant, Klein et al ont rapporté qu'une excellente anesthésie chirurgicale et une analgésie postopératoire chez les patients subissant une réparation de hernie inguinale peuvent être obtenues avec des blocs paravertébraux thoraco-lombaires. En utilisant 5 ml de bupivacaïne à 0.5 % (avec épinéphrine 1:400 000), les auteurs ont obtenu un début d'anesthésie après 15 à 30 minutes et une analgésie postopératoire de longue durée. Le délai moyen d'apparition de l'inconfort et de la première demande d'opioïdes dans leur étude était de 14 heures et 22 heures, respectivement.

Notamment, cette technique est facile à maîtriser et comporte un risque relativement faible de complications graves. Le patient étant assis (ou en décubitus latéral), les apophyses épineuses commençant de T9 à L1 sont identifiées. Les points d'insertion de l'aiguille sont marqués à 2.5 cm en dehors du bord supérieur des apophyses épineuses. Après infiltration sous-cutanée d'anesthésique local, une aiguille rachidienne 10G de 22 cm de long (type Quincke ou Tuohy), reliée via un tube d'extension à une seringue avec anesthésique local, est insérée pour contacter l'apophyse transverse. Au contact du processus transverse, l'aiguille est « sortie » du processus et avancée de 0.5 cm à 1 cm plus profondément pour injecter 5 ml d'anesthésique local à chaque niveau (Figure 1). Dans notre pratique, nous utilisons systématiquement 0.75% de ropivacaïne avec 1:300,000 5 épinéphrine 10 ml/niveau pour cette indication. Chez la plupart des patients, cela suffit comme seule technique anesthésique/analgésique avec une analgésie complète s'étendant généralement sur 65 heures après l'opération. Ceci est en accord avec l'étude de Klein et al., où 10 % des patients n'ont pas eu de douleur incisionnelle pendant 12 heures ou plus, bien que tous les patients aient eu un retour complet de la sensation à 6 ± XNUMX heures.

Les avantages supplémentaires des blocs paravertébraux comprennent l'évitement de l'anesthésie générale et une analgésie de longue durée sans affecter la capacité d'uriner ou de marcher. Bien qu'une propagation épidurale puisse survenir chez certains patients, elle est généralement limitée et de courte durée.

Figure 1. Le bloc paravertébral thoraco-lombaire est une excellente technique d'anesthésie chez les patients opérés d'une hernie inguinale. Des injections de 5 ml/niveau de ropivacaïne 0.5 %-0.75 % (T9-L1) entraînent une analgésie postopératoire de longue durée.

Figure 2. Le bloc nerveux fémoral continu ou « trois en un » peut être utilisé pour traiter la douleur après une chirurgie de la cuisse et du genou. Après l'injection initiale d'anesthésique local, une perfusion de 8 ml/h de ropivacaïne à 0.2 % est initiée.

Analgésie après chirurgie de la hanche

En utilisant une approche plus distale, Singelyn et al ont également récemment rapporté l'utilisation du bloc continu du nerf fémoral (bloc « trois en un ») pour la gestion de la douleur après une arthroplastie totale de la hanche. Les auteurs ont comparé la perfusion continue d'anesthésique local (0.125 % de bupivacaïne avec 1 µg/ml de clonidine et 0.1 µg/ml de sufentanyl) avec deux schémas posologiques PCA uniquement utilisant la même solution. Ils ont rapporté que les bolus PCA seuls (5 ml/30 min) étaient associés à la plus faible consommation d'anesthésique local, aux scores VAS les plus bas et à la meilleure satisfaction des patients. Il convient de noter que dans cette étude, les auteurs ont obtenu les blocs des nerfs cutanés fémoraux et fémoraux latéraux chez plus des deux tiers des patients, mais les blocs du nerf obturateur ont échoué chez de nombreux patients.

Si la technique du bloc « trois en un » présente l'avantage d'être superficielle et facilement accessible pour le bloc, l'analgésie obtenue chez les patients après chirurgie de la hanche par ces techniques est au mieux limitée. Par conséquent, chaque fois qu'il est indiqué, nous préférons de loin les blocs du plexus lombaire ou paravertébraux pour l'analgésie après une chirurgie de la hanche.

Le bloc du plexus lombaire, le bloc fémoral, le bloc sciatique ou leur combinaison permettent d'obtenir une anesthésie complète et une excellente analgésie postopératoire pour la chirurgie de la cuisse. L'utilisation courante de ces techniques en tant qu'anesthésique unique ou analgésie postopératoire comprend la biopsie de la cuisse, le stripping de la veine saphène interne, la chirurgie du fémur et la chirurgie du tendon de la rotule et du muscle quadriceps. Dans les deux dernières indications, le bloc fémoral seul est une technique d'anesthésie élégante permettant un retour rapide à domicile et une analgésie pendant plus de 12 à 16 heures lorsque des anesthésiques locaux à action prolongée sont utilisés.

Les blocs nerveux fémoraux continus ou 3 en 1 peuvent être utilisés avec succès pour le soulagement de la douleur postopératoire après une chirurgie de la diaphyse fémorale. La technique du bloc nerveux fémoral continu est assez similaire aux blocs nerveux fémoraux en un seul coup, sauf qu'un cathéter est inséré après l'injection et qu'une perfusion continue est utilisée pour fournir une analgésie de la partie antérieure de la cuisse (Figure 2). Le but de la technique « trois en un » est cependant d'obtenir un bloc des nerfs fémoral, cutané latéral et obturateur après une seule injection d'un plus grand volume d'anesthésique local. Cependant, la possibilité d'obtenir un blocage des trois nerfs à l'aide de cette technique a fait l'objet d'une controverse considérable. Certains auteurs ont suggéré que le bloc fascia iliaca, où une double technique « pop » pour pénétrer dans le fascia iliaca à 1.5 cm latéralement à l'artère, pourrait entraîner un taux de réussite plus élevé. Cette technique repose à la fois sur l'insertion de l'extrémité du cathéter dans les vertèbres L4 ou L5 et sur un volume adéquat d'anesthésique local. Malheureusement, jusqu'à 40 % des cathéters peuvent ne pas atteindre la position souhaitée et il apparaît que le bloc du plexus lombaire est la technique de choix chaque fois qu'une anesthésie ou une analgésie de la cuisse entière est recherchée.

Enfin, il est intéressant de noter que l'utilisation de ces blocs peut apporter des bénéfices antalgiques bien au-delà de la durée de l'anesthésie. Par exemple, en utilisant un anesthésique local à courte durée d'action, la chloroprocaïne à 3 % dans le bloc du nerf fémoral pour les patients ambulatoires subissant une chirurgie de striping de la veine saphène longue, Vloka et al ont rapporté une analgésie postopératoire significativement meilleure et un besoin analgésique plus faible chez les patients qui ont reçu des blocs par rapport aux patients qui ont subi une chirurgie rachidienne. anesthésie.

Selon l'étendue et le type de chirurgie, le bloc du plexus lombaire, le bloc fémoral, les blocs fascia iliaca ou la technique du « trois en un » peuvent tous être utilisés pour assurer l'anesthésie et l'analgésie périopératoire après une chirurgie du genou. En plus d'être de bonnes alternatives au bloc neural central pour les patients qui seront anticoagulés après la chirurgie, ces techniques permettent une analgésie unilatérale avec beaucoup moins d'effets secondaires que l'analgésie péridurale.

Le bloc du nerf fémoral avec 25 ml de bupivacaïne à 0.25 % ou à 0.5 % (dans le cadre d'un schéma analgésique multimodalité) a fourni une meilleure analgésie pendant les 24 premières heures après la réparation ambulatoire du ligament croisé antérieur sous arthroscopie, puis la rachianesthésie. Les besoins en traitement analgésique et les scores de douleur étaient significativement plus faibles dans le groupe ayant reçu un bloc fémoral. Le bloc fémoral est particulièrement intéressant en ambulatoire car son utilisation est associée à une durée d'analgésie plus longue et à moins de complications que l'anesthésie neuraxiale.

La douleur après une arthroplastie totale du genou (ATG) est souvent difficile à contrôler en utilisant uniquement des opioïdes IV. Allen et al ont réalisé des blocs fémoraux, combinés fémoro-sciatiques et factices chez des patients après une arthroplastie totale du genou et ont constaté que les scores de douleur au repos et la consommation de morphine étaient significativement plus faibles pendant au moins 8 heures après le transfert dans le service dans les groupes recevant des blocs nerveux périphériques. L'ajout du bloc du nerf sciatique au bloc du nerf fémoral n'a pas procuré de bénéfices analgésiques supplémentaires. En revanche, Ganapathy et al et d'autres ont constaté que le blocage de S1 ainsi que du nerf fémoral, cutané fémoral latéral et obturateur était bénéfique pour améliorer l'analgésie après PTG. McNamee et al ont comparé l'analgésie postopératoire fournie par la rachianesthésie seule ou en combinaison avec des blocs fémoraux et sciatiques chez 75 patients subissant une PTG, et ont conclu que ces blocs étaient efficaces pour fournir une analgésie postopératoire prolongée après une PTG unilatérale sans entraver la mobilisation postopératoire.

Malheureusement, les blocages ponctuels finissent par se résoudre le lendemain de la chirurgie, entraînant le retour de la douleur. Ainsi, une capacité à prolonger l'analgésie au-delà des 12 à 24 premières heures ainsi que la capacité à re-bolus le cathéter avant la thérapie physique semblent avoir des avantages significatifs. Par exemple, dans une étude prospective, à double insu et randomisée, Singelyn et Gouverner ont suggéré que le bloc « 3 en 1 » et l'analgésie péridurale offraient un meilleur contrôle de la douleur après une arthroplastie totale du genou que l'ACP IV. Les mêmes auteurs ont suggéré que la technique PCA pourrait réduire la consommation d'anesthésique local. Dans cette étude, des bolus de 10 ml de bupivacaïne à 0.125 % avec 1 mcg/ml de clonidine avec un blocage de 60 minutes ont été jugés préférables à une perfusion continue de la même solution à 5 ml/h avec des bolus PCA plus petits (2.5 ml/30 minutes). . De même, en utilisant un bloc fémoral « modifié » « trois en un », Ganapathy et al. ont obtenu une analgésie significativement meilleure avec de la bupivacaïne à 0.2 % qu'avec une solution de bupivacaïne à 0.1 %. Il convient de noter que les auteurs ont suggéré que pour obtenir une analgésie adéquate après une chirurgie du genou, l'extrémité du cathéter doit se trouver au niveau des apophyses transverses des vertèbres L4 et L5 et un volume et une concentration adéquats d'anesthésique local doivent être administrés à assurez-vous de bloquer au moins deux racines nerveuses au-dessus et au-dessous du niveau de la pointe du cathéter. Cependant, avec cette technique visant à insérer l'aiguille sous le fascia iliaca, là où le nerf passe dans le sillon entre les muscles iliaque et psoas, seuls 40 % des cathéters ont été positionnés avec succès, comme le montrent les études CT.

En plus de leur intérêt dans la prise en charge de la douleur postopératoire après prothèse de genou, les blocs combinés des plexii lombaire et sacré peuvent être utilisés comme seul anesthésiant de la chirurgie. Notre expérience est qu'avec un volume adéquat, le bloc du plexus lombaire se traduit par une anesthésie chirurgicale très efficace dans la distribution du plexus lombaire. Par conséquent, on s'attend à ce que ces techniques fournissent une analgésie plus complète après la chirurgie.

Les chirurgies du pied et de la cheville entraînent souvent des douleurs postopératoires sévères qui nécessitent de fortes doses d'opioïdes et interfèrent avec la mobilisation précoce. Cependant, les blocs continus du nerf sciatique ou poplité sont des techniques très efficaces et relativement simples qui sont de loin supérieures aux opioïdes parentéraux pour le contrôle de la douleur après une chirurgie des membres inférieurs.

Une amputation sous le genou est une procédure courante qui entraîne invariablement une douleur postopératoire sévère, une souffrance psychologique importante et une incidence relativement élevée de douleur du membre fantôme. Ces patients présentent de multiples problèmes médicaux tels que des maladies cardiovasculaires, un diabète sucré non contrôlé, une diminution de la réserve pulmonaire, une septicémie et une anticoagulation systémique. C'est cette population de patients qui est parmi les plus grands bénéficiaires des blocs nerveux et un seul coup ou des blocs sciatiques ou poplités continus présentent un ensemble anesthésique/analgésique idéal dans de nombreuses situations cliniques (Figure 3). Le bloc du plexus sacré de Mansour est une technique efficace de bloc continu. Souron et al ont rapporté l'utilisation de cette technique pour fournir une analgésie postopératoire de haute qualité après une chirurgie orthopédique oncologique de la jambe. Dans leur série, une analgésie adéquate et un faible besoin en opioïdes parentéraux étaient presque universels chez ces patients.

Figure 3. Le bloc du nerf sciatique continu est une excellente technique d'analgésie chez les patients après une chirurgie extensive du pied ou des amputations des membres inférieurs. Après avoir obtenu des secousses du pied, le cathéter est inséré à 3-5 cm au-delà de la pointe de l'aiguille et fixé à la peau.

Il est particulièrement intéressant de noter que l'analgésie avec des blocs des membres inférieurs dure beaucoup plus longtemps que les blocs de la cheville, même avec les techniques à un seul coup. Par exemple, McLeod et al ont constaté que le bloc poplité latéral avec 0.5% de bupivacaïne a duré 18 heures par rapport aux blocs de cheville - 6.2 heures. Le bloc de la fosse poplitée peut également être utilisé comme technique antalgique chez les enfants. Dans une étude sur l'efficacité du bloc poplité (0.75ml/kg de ropivacaïne 0.2%) après chirurgie du pied et de la cheville. Dix-neuf des 20 enfants n'ont eu besoin d'aucun agent analgésique pendant les 8 premières heures postopératoires (intervalle de 8 à 12 heures). Le blocage du nerf sciatique dans le creux poplité est un excellent choix pour la chirurgie du pied et de la cheville. Lorsqu'il est utilisé comme technique unique en ambulatoire, il fournit une anesthésie et une analgésie postopératoire, permet l'utilisation d'un garrot de mollet et n'entraîne pas de complications systémiques observées avec le bloc neuroaxial. Il convient de noter que le bloc nécessite un plus grand volume (40-50 ml) d'anesthésique local pour le bloc des deux divisions du nerf sciatique.

Le bloc nerveux tibial peut également être utilisé pour traiter la douleur postopératoire chez les patients subissant une chirurgie de l'hallux valgus. Ceci peut être combiné avec une perfusion par cathéter périneural du nerf tibial en utilisant 0.25 % de bupivacaïne à un débit de 2.5 ml/h. En utilisant cette technique, Levecque et al ont obtenu une excellente analgésie sans aucun des scores de douleur postopératoire supérieurs à 1 sur l'échelle visuelle analogique (EVA) à 4, 8, 12, 24, 36 et 48 heures. De même, le bloc de cheville est sûr, simple à réaliser et réussi presque uniformément pour diverses chirurgies du pied.

La chirurgie ambulatoire continue de croître et représente actuellement plus de 70 % de toutes les chirurgies électives pratiquées aux États-Unis. L'un des principaux critères limitant la réalisation d'une chirurgie ambulatoire est la douleur postopératoire. Alors que nous poursuivons la transition vers des procédures encore plus ambulatoires et de sortie précoce, l'élargissement de nos options analgésiques pour les patients en ambulatoire est une nécessité. Les blocs nerveux périphériques à injection unique peuvent également être particulièrement utiles dans ce contexte. Alors que la durée du bloc est limitée au type et à la durée d'action de l'anesthésique local utilisé, l'analgésie prolonge généralement la durée prévue du bloc. Jusqu'à récemment, l'utilisation de l'analgésie régionale continue était limitée aux soins hospitaliers, nécessitant des pompes à perfusion peu pratiques et un séjour à l'hôpital. Cependant, les développements récents de meilleures aiguilles pour les blocs nerveux périphériques continus et les pompes à perfusion portables alimentées par batterie ont facilité l'introduction de ces techniques en ambulatoire dans plusieurs centres médicaux. Bien qu'il existe peu de littérature sur l'innocuité et l'efficacité de la perfusion continue d'anesthésiques locaux au domicile des patients, des rapports récents suggèrent que ces méthodes d'analgésie peuvent être utilisées avec un niveau élevé de satisfaction des patients. Ces techniques nécessitent cependant un niveau d'expertise substantiel, une bonne éducation du patient et un suivi étroit. Compte tenu de ces limites, une mise en œuvre plus large de ces techniques de gestion de la douleur en ambulatoire reste un sujet de débat. Alternativement, les cathéters de bloc nerveux périphérique peuvent être utilisés pour simplement «remplir» le bloc avec un anesthésique local à action prolongée juste avant la sortie du patient.

Malgré notre compréhension et notre intérêt croissants pour les mécanismes de la douleur et la gestion de la douleur, un grand nombre de patients continuent de ressentir une douleur inacceptable après la chirurgie. La capacité d'interrompre les voies de la douleur à plusieurs niveaux anatomiques et de fournir d'excellentes conditions de fonctionnement sans sédation excessive ni obnubilation rend les blocs nerveux périphériques parfaitement adaptés à la chirurgie et à l'analgésie postopératoire. Lorsque des anesthésiques locaux à longue durée d'action sont utilisés, des blocs nerveux périphériques peuvent être utilisés pour fournir une excellente anesthésie et analgésie postopératoire chez les patients subissant une grande variété d'interventions chirurgicales. De plus, un cathéter pour l'infusion continue d'anesthésiques locaux peut être inséré par voie périneurale pour prolonger l'analgésie au-delà de la durée des blocs à injection unique. Au fur et à mesure que les anesthésiques locaux à action prolongée deviendront disponibles dans un proche avenir, les blocs nerveux périphériques joueront probablement un rôle crucial dans la gestion de la douleur postopératoire de routine chez la majorité des patients subissant des interventions chirurgicales.