Les objectifs d'apprentissage

• Définition de la tolérance aux opioïdes
• Effets indésirables de la méthadone et de la buprénorphine
• La prise en charge pré-, péri- et postopératoire des patients tolérants aux opiacés ou utilisant la méthadone

Définition et mécanismes

• Tolérance aux opioïdes est un processus caractérisé par des neuroadaptations qui entraînent une réduction des effets des médicaments, et plus précisément, la tolérance aux opioïdes est :
  • Caractérisé par une réponse réduite à un agoniste opioïde tel que la morphine 
  • Se manifeste généralement par la nécessité d'utiliser des doses croissantes pour obtenir l'effet désiré
  • Un phénomène courant chez les personnes prenant de fortes doses d'opioïdes pendant de longues périodes
• La dépendance aux opioïdes est fréquente chez les consommateurs récréatifs d'opioïdes (héroïne), mais relativement rare chez les patients souffrant de douleur chronique
• Les six opioïdes les plus couramment utilisés en clinique sont la morphine, l'oxycodone, l'hydromorphone, le fentanyl, la buprénorphine et la méthadone
• Les approches efficaces de la pharmacothérapie de la dépendance aux opiacés continuent de reposer largement sur la substitution d'agonistes à courte durée d'action tels que héroïne avec administration orale d'agonistes à longue durée d'action et à haute efficacité tels que la méthadone ou la buprénorphine, des agonistes partiels
• La méthadone
  • Est un agoniste opioïde synthétique utilisé comme analgésique pour la douleur chronique (souvent en rotation avec d'autres opioïdes) et aussi pour la dépendance aux opioïdes
  • Un μ-agoniste ainsi qu'un antagoniste du NMDA et un inhibiteur de la recapture des monoamines
  • Soulage les fringales et supprime les symptômes de sevrage
  • La désintoxication à la méthadone peut être accomplie en moins d'un mois
• La buprénorphine
  • Est un opioïde utilisé pour traiter les troubles liés à l'utilisation d'opioïdes, la douleur aiguë et la douleur chronique
  • Un agoniste partiel des récepteurs μ et un antagoniste des récepteurs κ et δ
  • Il est utilisé en médecine de la toxicomanie pour supprimer le sevrage et le besoin d'opioïdes pendant 24 à 48 heures.

Les effets indésirables 

Prise en charge préopératoire

• Obtenir un historique médical détaillé 
• Effectuer un examen physique
• Obtenir l'historique de la douleur et l'historique des médicaments

Gestion périopératoire 

• Évaluation et suivi
  • Évaluer l'efficacité globale de la gestion de la douleur
  • Tenir compte d'autres facteurs importants tels que la présence d'effets secondaires liés aux opioïdes, les signes de sevrage des opioïdes, les attentes des patients, la satisfaction des patients, l'humeur et les niveaux de fonction physique
• Plan de gestion de la douleur aiguë
  • Identifier précocement les patients complexes
  • Adhérer à un plan de gestion de la douleur multidisciplinaire clair
  • Envisager des techniques d'épargne des opioïdes
• Techniques d'épargne des opioïdes
  • Utilisez du paracétamol, des AINS ou des COX-2
  • Utiliser une anesthésie locale, régionale ou neuraxiale dans la mesure du possible
  • Administrer de la kétamine à faible dose en perfusion continue iv ou sous-cutanée pendant 1 à 3 jours dans le traitement de la douleur aiguë des patients tolérants aux opioïdes 
  • Envisagez l'utilisation de :
    • Gabapentinoïdes (par exemple gabapentine/prégabaline)
    • Perfusions IV de lidocaïne
• Prévention du sevrage
  • Maintenir la dose habituelle d'opioïdes sur 24 heures et continuer l'opioïde de base du patient pendant la période postopératoire
  • Convertir la dose de morphine orale en morphine iv
  • Gérer la douleur post-chirurgicale aiguë avec l'ajout d'une dose appropriée d'opioïdes à libération immédiate
  • Continuer l'utilisation d'une voie de buprénorphine (jusqu'à 70 µg/h) car il est peu probable que cela interfère avec l'utilisation d'agonistes opioïdes complets
  • Le patient peut avoir besoin d'un remplacement parentéral s'il est incapable de prendre des opioïdes par voie orale
• Opioïdes supplémentaires
  • Notez que les patients tolérants aux opioïdes peuvent avoir besoin d'une plus grande quantité d'opioïdes oraux à libération immédiate que prévu
  • Envisager une analgésie intraveineuse contrôlée par le patient et baser la taille de la dose bolus sur les besoins habituels en opioïdes du patient sur 24 heures
• Rotation des opioïdes
  • Passer d'un opioïde à un autre pour améliorer le soulagement de la douleur et réduire les effets secondaires
  • Réduire la dose équianalgésique calculée de 30 à 50 % en raison de la possibilité d'une tolérance croisée incomplète
• Reconversion d'un opioïde intraveineux à un opioïde oral
  • Identifier la consommation intraveineuse d'opioïdes au cours des 24 heures précédentes et la convertir en une dose orale équivalente
  • Administrer 50 % de cette dose équivalente orale sous forme à libération prolongée et prescrire 1/6 de la dose équivalente sous forme de préparation à libération immédiate toutes les quatre heures
• Tolérance aux opioïdes ou hyperalgésie induite par les opioïdes
  • Augmenter la dose d'opioïdes ou envisager une rotation des opioïdes chez les patients tolérants aux opioïdes
  • Réduire la dose d'opioïdes chez les patients hyperalgésiques induits par les opioïdes
• Toxicomanie et thérapie de substitution

Prise en charge postopératoire

• La méthadone
  • Continuer la dose préopératoire
  • Continuer le gestion multimodale de la douleur
• La buprénorphine
  • Continuer la dose préopératoire
  • Si vous ne prenez pas la dose maximale, augmentez la dose à 24-32 mg/jour, divisez la dose quotidienne toutes les 6-8 heures
  • Continuer le gestion multimodale de la douleur
  • Envisager de convertir la buprénorphine en méthadone pour prévenir le sevrage aigu

Lecture suggérée

• Srivastava, D., Hill, S., Carty, S., Rockett, M., Bastable, R., Knaggs, R., Lambert, D., Levy, N., Hughes, J., Wilkinson, P., 2021. Chirurgie et opioïdes : directives de consensus d'experts fondées sur des données probantes sur l'utilisation périopératoire des opioïdes au Royaume-Uni. Journal britannique d'anesthésie 126, 1208-1216.
• Sritapan Y, Clifford S, Bautista A. Gestion périopératoire des patients sous buprénorphine et méthadone : une analyse narrative. Balkan Med J. 2020;37(5):247-252.
• Simpson, G., Jackson, M., 2017. Prise en charge périopératoire des patients tolérants aux opioïdes. BJA Education 17, 124–128.
• Rajan, J., Scott-Warren, J., 2016. L'utilisation clinique de la méthadone dans le traitement du cancer et de la douleur chronique. BJA Education 16, 102–106.
• Morgan MM, Christie MJ. Analyse de l'efficacité, de la tolérance, de l'addiction et de la dépendance aux opioïdes de la culture cellulaire à l'homme. Br J Pharmacol. 2011;164(4):1322-1334. 

Mises à jour cliniques

Shanthanna et al. (Anesthesiology, 2025) indiquent que l'anesthésie sans opioïdes devrait pas Cette approche devrait être appliquée systématiquement aux patients tolérants aux opioïdes ou sous méthadone, car l'arrêt complet des opioïdes risque d'entraîner une analgésie insuffisante et un syndrome de sevrage sans améliorer les résultats. L'étude recommande le maintien du traitement opioïde de base (y compris la méthadone) et son utilisation stratégies multimodales, permettant de réduire la consommation d'opioïdes, et non d'éliminer complètement les opioïdes, avec des opioïdes soigneusement dosés en parallèle d'une anesthésie régionale et d'adjuvants non opioïdes pour obtenir un contrôle efficace et humain de la douleur périopératoire.

• En savoir plus sur cette étude ICI. (en anglais seulement).