Les objectifs d'apprentissage

• Reconnaître les signes et les symptômes d'une crise surrénalienne périopératoire
• Être capable de traiter une crise surrénalienne périopératoire
• Prise en charge anesthésique d'un patient sous corticothérapie chronique

Définition et mécanismes

• La corticothérapie chronique est utilisée dans le traitement de nombreuses affections courantes (p. une maladie intestinale inflammatoire, maladie rhumatologique, asthme, la bronchopneumopathie chronique obstructive, et immunosuppression pour les receveurs de greffe)
• Les patients sous corticothérapie chronique peuvent développer secondaire insuffisance surrénalienne
  • Les patients sous stéroïdes chroniques peuvent subir une suppression de l'axe HPA
  • Entraîne de faibles taux de CRH et d'ACTH, entraînant une atrophie de la zone fasciculée surrénalienne et une diminution de la production de cortisol = secondaire insuffisance surrénalienne
  • Le système rénine-angiotensine-aldostérone reste intact
  • Pas de carence en minéralocorticoïde
  • Des niveaux de cortisol inadéquats peuvent prédisposer à la vasodilatation et hypotension
• Secondaire insuffisance surrénalienne peut se manifester comme un crise surrénalienne en période périopératoire

Axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien (HHS)

• Le stress physiologique ou psychologique aigu active l'axe HPA
• L'hypothalamus produit l'hormone de libération de la corticotropine (CRH)
• La CRH stimule la production d'hormone corticotrope (ACTH) dans l'antéhypophyse
• L'ACTH signale la production de cortisol dans les glandes surrénales
• La production de cortisol est autorégulée via des boucles de rétroaction négatives, entraînant une diminution de la production de CRH et d'ACTH

Rôles du cortisol

• Stimuler la gluconéogenèse
• Production de catécholamines
• Activation des voies anti-stress et anti-inflammatoires
• Maintenir le débit cardiaque et la contractilité via la modulation de la synthèse et de la fonction des récepteurs β
• Améliorer le tonus vasculaire via une sensibilité accrue aux catécholamines

Signes et symptômes

Les signes et symptômes d'une crise surrénalienne chez le patient éveillé peuvent inclure :

• État mental altéré
• Douleur abdominale
• Nausée et vomissements
• Faiblesse
• Hypotension

Ces signes et symptômes sont largement absents chez le patient anesthésié et non spécifiques chez le patient postopératoire → sévères, persistants hypotension qui répond mal au traitement liquidien et vasopresseur

Traitement

La crise surrénalienne périopératoire peut mettre la vie en danger et nécessite une reconnaissance et un traitement rapides

• Stéroïdes à dose de stress 
• Soins de soutien avec fluides et vasopresseurs

Management

Stratification des risques

1. Patients ayant reçu un diagnostic d'insuffisance surrénalienne secondaire

• Démontré par un test à l'ACTH à courte durée d'action
• Exiger des stéroïdes périopératoires à dose de stress avec un dosage basé sur le risque de stress chirurgical

2. Patients à haut risque de suppression de l'axe HPA

• Patients traités par un glucocorticoïde à des doses équivalentes à > 20 mg/jour de prednisone pendant > 3 semaines ou qui présentent des signes cliniques de syndrome de Cushing
• Stéroïdes à dose de stress périopératoire avec dosage basé sur le stress chirurgical

3. Patient à faible risque de suppression de l'axe HPA

• Patients traités avec n'importe quelle dose de glucocorticoïde pendant < 3 semaines, doses matinales de prednisone ≤ 5 mg/jour ou prednisone 10 mg/jour tous les deux jours
• Les stéroïdes périopératoires à dose de stress ne sont pas nécessaires à moins que ces patients ne présentent des signes de suppression de l'axe HPA

4. Patients à risque intermédiaire de suppression de l'axe HPA

• Patients sous corticothérapie chronique qui n'appartiennent pas à l'une des catégories ci-dessus (> 5 mg/jour mais < 20 mg/jour)
• Référer les patients pour des tests préopératoires afin de déterminer l'intégrité de l'axe HPA
• Décider d'administrer ou non des stéroïdes à dose de stress en fonction de l'état périopératoire du patient (p. ex., état hémodynamique) et du risque chirurgical

Dosage

• Chirurgie à risque modéré : Hydrocortisone 50 mg iv q8h x 3 doses
• Chirurgie à haut risque : Hydrocortisone 100 mg iv q8h x 3 doses

Garder en tete

• Les patients sous stéroïdes chroniques sont à risque de crise surrénalienne pendant les périodes de stress en raison de leur capacité atténuée à déclencher une réponse au cortisol
• Le risque de crise surrénalienne du patient doit être mis en balance avec les risques d'une supplémentation inutile en stéroïdes

Lecture suggérée

• Liu MM, Reidy AB, Saatee S, Collard CD. Gestion périopératoire des stéroïdes : approches basées sur les preuves actuelles. Anesthésiologie. 2017;127:166-172.

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