Les objectifs d'apprentissage

• Décrire les mécanismes sous-jacents de la RA
• Reconnaître les symptômes de la RA
• Gérer les patients atteints de RA

Définition & mécanismes

• La régurgitation aortique (RA) est définie comme une inversion diastolique du flux sanguin de l'aorte vers le ventricule gauche
• Étiologie la plus fréquente : dégénérescence athérosclérotique de la valve, en particulier en présence d'une valve aortique bicuspide
• AR aiguë :
  • Peut évoluer à partir de :
    • Anomalies valvulaires (le plus souvent endocardite infectieuse)
    • Anomalies aortiques (surtout Dissection de l'aorte) 
    • Causes iatrogènes telles qu'une blessure traumatique (c'est-à-dire un accident de voiture) ou lors d'interventions transcutanées sur la valve aortique
  • Caractérisé par une augmentation brutale du volume télédiastolique ventriculaire gauche
  • Dans les cas graves, les patients présentent souvent un œdème pulmonaire et même un choc cardiogénique
• RA chronique :
  • Le plus souvent causé par une dégénérescence athérosclérotique de la valve et/ou de la bicuspidie congénitale de l'aorte
  • Dans les premières phases, des mécanismes compensatoires maintiennent la fraction d'éjection ventriculaire gauche dans la plage normale
  • Au fil du temps, le VG se dilate et s'hypertrophie pour normaliser le stress de la paroi en maintenant le rapport entre l'épaisseur de la paroi ventriculaire et le rayon de la cavité
  • Les mécanismes compensatoires permettent aux patients de rester stables et asymptomatiques pendant de nombreuses années, même en présence de RA sévère
  • Si l'épaississement de la paroi ne parvient pas à suivre la surcharge volumique, il y a une augmentation du stress de la paroi qui entraîne alors une réduction de la fonction systolique du VG et de la FEVG en raison des dommages aux myocytes
  • À mesure que les pressions de remplissage du VG augmentent, des symptômes de fatigue et de dyspnée peuvent apparaître 
  • L'angine peut se développer même en présence d'artères coronaires normales
  • Un œdème pulmonaire et une insuffisance cardiaque peuvent survenir en raison de pressions de remplissage chroniquement élevées du côté gauche

Signes et symptômes

• XNUMX. Symptôms
  • RA chronique
    • Les patients atteints de RA chronique restent asymptomatiques pendant des années. Lorsque des symptômes apparaissent, ils sont dus à une insuffisance cardiaque gauche :
      • Douleur thoracique
      • Augmentation de l'intolérance à l'exercice
      • Dyspnée
      • Dyspnée paroxystique nocturne
      • Orthopnée
  • AR aiguë
    • En raison d'un manque de compensation chronique, les patients présentent généralement un œdème pulmonaire et une insuffisance cardiaque réfractaires à un traitement médical optimal
    • Les patients sont souvent hypotenseur et semblent cliniquement au bord du collapsus cardiovasculaire
• Signes diagnostiques
  • Pouls qui s'effondre et pression d'impulsion large
  • Apex déplacé inférolatéralement
  • Souffle aigu diastolique précoce 
  • Un souffle d'Austin-Flint peut être entendu à mi-diastole à l'apex
  • Signe de De Musset - Tête hochant la tête à chaque impulsion
  • Signe de Corrigan - Pulsation carotidienne visible

Évaluation de la gravité

• L'échocardiographie est le meilleur outil diagnostique pour évaluer la sévérité de la RA. Une ligne directrice approximative pour estimer la gravité est la largeur du jet AR par rapport à la largeur de la voie d'éjection ventriculaire gauche : 
  • <1/3 : doux
  • 1/3–2/3 : Modéré 
  • >2/3 : Sévère

Direction

Prise en charge de la RA aiguë sévère

• L'insuffisance aortique soudaine entraîne une congestion pulmonaire aiguë
• Gestion immédiate : 
  • Réduction de la postcharge (nitroprussiate) 
  • Amélioration de la contractilité et de la fréquence cardiaque (dobutamine)
  • Une intervention chirurgicale d'urgence est probablement nécessaire
  • La pompe à ballonnet intra-aortique est contre-indiquée

Lecture suggérée

• Flint N, Wunderlich NC, Shmueli H, Ben-Zekry S, Siegel RJ, Beigel R. Régurgitation aortique. Curr Cardiol Rep. 2019;21(7):65. 
• Pollard BJ, Kitchen, G. Manuel d'anesthésie clinique. Quatrième édition. Presse CRC. 2018. 978-1-4987-6289-2.
• Hines, RL (2017). Anesthésie de Stoelting et maladie coexistante (7e éd.). Elsevier – Division des sciences de la santé
• Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines [la correction publiée apparaît dans Circulation. 2014 juin 10 ;129(23):e650]. Circulation. 2014;129(23):2440-2492.